Патология эндометрия. Гиперпластические процессы, рак эндометрия презентация

Взаимодействие звеньев РС
Гипоталамус
Гипофиз
Гормоны гипофиза
Фолликулы
Эндометрий
Цервикальная слизь
Гормоны
яичников

Морфологические изменения эндометрия
Понятие «нормальная» слизистая тела матки связано:
С возрастом женщины
С функциональным состоянием РС в разные периоды жизни женщины
Фазы менструального цикла определяются на основании морфологических особенностей железистого, стромального и сосудистого компонентов эндометрия

ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ
МЕНСТРУАЦИЯ
ФАЗА СЕКРЕЦИИ
1
7
4
14
12
28
21
Секреторная трансформация эндометрия: качественное изменение (спиральные артерии, питательные вещества, трубчатые железы)
менструация = десквамация функционального слоя
Регенерация и пролиферация эндометрия
Циклические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла

Морфологические изменения эндометрия
Нарушение или сдвиг адаптации в каком-либо звене взаимосвязи между многочисленными клеточными элементами и/или популяции клеток приводит к изменениям эпителиально-мезенхимальных взаимоотношений в эндометрии и, как следствие, к развитию патологического процесса в слизистой полости матки

Гиперплазия эндометрия Определение
Гиперплазия эндометрия – нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и, в меньшей степени, стромального компонентов эндометрия на фоне избыточного влияния эстрогенов
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии:
Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005.

Современные женщины постоянно находятся в состоянии хронической гиперэстрогении

Гиперплазия эндометрия
актуальность проблемы
высокая частота патологии
одна из ведущих причин АМК, что приводит к хронической анемии
в 10% случаев аденоматозная гиперплазия переходит в рак
отрицательные последствия радикальных операций (постовариоэктомический синдром)

Эпидемиология ГПЭ
« Истинную распространенность ГПЭ оценить очень сложно»
Частота железистой ГПЭ у женщин до 45 лет 6,1%, аденоматозной ГПЭ – 6,6% (Чернуха Г.Е., 1999г.)
Простая ГПЭ без атипии в перименопаузе составляет 17% (Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., 2007г.)
Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия. Москва, 2007.

Этиология
В свете знания патогенеза гиперплазии эндометрия ясно, что фактор, повреждающий любое звено системы регуляции полового цикла, может быть этиологическим для возникновения этой патологии.

Этиология
К ним относятся умственное и физическое переутомление, психологические стрессы, гиповитаминозы, интоксикации, генитальные и экстрагенитальные инфекции, заболевания печени и щитовидной железы, аборты, патологические роды, опухолевые процессы различной локализации.

Патогенез гиперплазии эндометрия
Основой патогенеза гиперплазии эндометрия (ГЭ) являются:
ановуляция
лютеиновая недостаточность.
Эстрогены, вступая во взаимодействие с рецепторными белками клеток эндометрия, усиливают их митотическую активность и стимулируют пролиферативный процесс.

Можно выделить варианты патогенеза гиперплазии эндометрия
Гипоталамо - гипофизарный
Яичниковый
Эндометриальный
Патогенез гиперплазии эндометрия (ГЭ)

Патогенез гиперплазии эндометрия
Нарушение цикличности продукции гонадотропных гормонов, изменение абсолютных их уровней в крови, нарушение соотношения приводят к дискоординации фолликулогенеза, а затем и к ановуляции

Патогенез гиперплазии эндометрия
Вследствие недостаточного прогестеронового влияния или полного его отсутствия при гиполютеинизме и ановуляции в эндометрии не происходит секреторных преобразований, а сохраняются пролиферативные явления, которые по мере увеличения длительности эстрогенного влияния, приобретают характер гиперплазии

СПКЯ, МС
Ановуляция на фоне
Гиперплазия эндометрия чаще возникает на фоне ановуляции и клинически проявляется АМК
Абсолютной
гиперэстрогении
Относительной
гиперэстрогении
Персистенция
фолликулов
Атрезия фолликулов
хроническая ановуляция
В репродуктивном
возрасте – эпизод
В пременопаузе –
закономерность
Перименопауза

Гиперэстрогения не всегда приводит к гиперплазии эндометрия.
ГЭ возникает при наличии активного рецепторного аппарата матки к эстрогенам даже в условиях относительно низкого эстрогенного уровня
Наоборот, когда рецепторный аппарат эндометрия слабо развит исходно или поврежден в процессе жизни женщины воспалительными, химическими или механическими воздействиями, ГЭ не разовьётся, несмотря на относительно высокий уровень эстрогенов.
Патогенез гиперплазии эндометрия (ГЭ)

Внерепродуктивные механизмы патогенеза ГЭ
В печени происходит инактивация половых гормонов, превращение одних стероидов в другие, образуется глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), возникают соединения гормонов с ГСПГ и диссоциация этих связей.

Внерепродуктивные механизмы патогенеза ГЭ
Известно, что всего 2% гормонов циркулируют в крови в свободном состоянии и являются биологически активными. Остальные связаны с белками и во взаимодействие с рецепторами органов-мишеней не вступают.

Внерепродуктивные механизмы патогенеза ГЭ
Нарушение инактивирующей и белковосинтетической функций печени может привести к повышению уровня активных гормонов в крови. То есть, можно говорить о печеночном факторе в патогенез гиперплазии эндометрия.

Эстрогены образуются и вне яичников, в частности, в жировой ткани – это внегонадный синтез эстрогенов из андростендиона, когда в результате ароматизации андрогенного стероида образуется малоактивный эстрон.
Вероятность гиперплазии эндометрия сохраняется в силу длительного, монотонного воздействия эстрона на эндометрий, лишенный прогестероновой стимуляции.
Внерепродуктивные механизмы патогенеза ГЭ

Роль факторов роста и цитокинов
в генезе ГЭ
Установлено, что некоторые эффекты эстрогенов в эндометрии обусловлены влиянием факторов роста и цитокинов.
Эстрогены стимулируют эпителиальный фактор роста (ЭФР) и инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-I, ИПФР-II). ЭФР оказывают эстрогеноподобный эффект, вступая во взаимодействие с рецепторами эстрогенов.

Роль апоптоза в генезе ГЭ
В эндометрии, также как и в других биологических тканях, происходит не только рост, дифференциация, но и запрограммированная гибель клеток – апоптоз.
Во время менструального цикла эти процессы происходят в строгой последовательности и зависят от фаз цикла.

Роль апоптоза в генезе ГЭ
При нарушении гормональной регуляции, может нарушиться и жизненный цикл клетки, как в сторону ее преждевременной гибели, так и в сторону переживания, повреждения и пролиферации патологически измененных клеток, что является причиной опухолевого роста.

Гиперпластический процесс эндометрия
Эндометральный
полип
Простая гиперплазия
Гиперплазия
эндометрия
Сложная гиперплазия
без атипии
с атипией
без атипии
с атипией

ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ
относят к опухолевидным образованиям эндометрия, не имеющих признаков истинных пролиферативных процессов
(в настоящее время вынесены
за пределы морфологической классификации)

Распространенность гиперпластических процессов эндометрия
%
Профессор Кузнецова И.В., методическое пособие по гиперпластическим процессам эндометрия, 2009

простая ГПЭ ~ 1-2 %
сложная ГПЭ ~ 3-6 %
ГПЭ с атипией ~ 25 %
Риск канцерогенеза при ГПЭ
Профессор Кузнецова И.В., методическое пособие по гиперпластическим процессам эндометрия, 2009

Риск малигнизации ГПЭ возрастает при метаболических нарушениях
Ожирение
Нарушения углеводного и липидного обмена
Расстройство функции гепато-билиарной системы, ЖКТ

Клинические проявления ГПЭ
Кровотечение из половых путей в срок менструации или после интервала различной продолжительности и интенсивности
Анемический синдром
Сидеропенический синдром
Астенизация, депрессия, страх
При массивной кровопотере – симптомы гиповолемии, нарушение коагуляционного потенциала крови

Диагностика ГПЭ
Клиника
Тесты функциональной диагностики (?)
Определение уровня половых гормонов (?)
Ультразвуковая диагностика
Гистероскопия
Морфология эндометрия
«Вне зависимости от результатов современных инструментальных исследований решающим методом диагностики ГПЭ является гистологическое исследование его полного соскоба»
Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия. Москва, 2007.

Оценка эндометрия по УЗИ
Неоднородность структуры эндометрия
Эхопозитивные и эхонегативные включения в виде мелких кист
Эхопозитивные образования различной величины
М-ЭХО > 15±0,4 мм – гиперплазия эндометрия / более 10 мм для подростков /
М-эхо 20±0,4 мм – подозрение на аденокарциному эндометрия
Усиление кровотока в эндометрии при цветном допплеровском картировании

Оценка эндометрия по УЗИ
Данные эхоскопии, безусловно, очень ценны, но УЗИ является только скринингом, настораживающим клинициста и требующим гистологического подтверждения.
В.П. Сметник, 2003.

Нюансы исследования эндометрия
Цуг эндометрия, пайпель –биопсия показаны для контроля терапии
Аспирационная биопсия может привести к разрушению ткани
Ткань, полученная после массивного кровотечения малоинформативна
Прицельная биопсия при гистероскопии повышает эффективность гистологического исследования
Кондриков Н.И. Патология матки..-М.:Практич.медиц., 2008г., 334с.

Гиперплазия эндометрия
диагностика
гистероскопия проводится до удаления эндометрия для уточнение характера и локализации патологического процесса в полости матки
гистероскопия проводится после - для контроля за полным удалением патологически измененных тканей

Этапы терапии
I этап – остановка кровотечения и уточнение гистологической картины эндометрия
II этап – ликвидация гиперпластического процесса
III этап - реабилитация

Гиперплазия эндометрия
лечение
Принципы терапии
патогенетическая
комплексная (гормональная, витаминотерапия, физиолечение)
зависит от возрастного периода жизни женщины

ЛЕЧЕНИЕ
II этап – профилактика рецидивов ГПЭ
Соблюдение режима сна и бодрствования, приёма пищи, ЛФК и прочее.
Нормализация массо-ростовых соотношений
Восстановление психосоматического и эмоционального статуса
Коррекция сопутствующих обменных и эндокринных нарушений, лечение хронических соматических заболеваний

Эстрогены образуются и вне яичников, в частности, в жировой ткани – это внегонадный синтез эстрогенов из андростендиона, когда в результате ароматизации андрогенного стероида образуется малоактивный эстрон.
Вероятность гиперплазии эндометрия сохраняется в силу длительного, монотонного воздействия эстрона на эндометрий, лишенный прогестероновой стимуляции.
Вне репродуктивные механизмы патогенеза ГЭ

Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки)
Постепенное снижение веса, поддержание его
ЛЕЧЕНИЕ
нормализация массо-ростовых соотношений

Лечение
Лечение ожирения требует формирования и поддержания внутренней мотивации пациента к снижению веса
Лечение ожирения требует постоянного контакта с пациентом с постановкой и согласованием промежуточных целей и проверкой их достижения

Коррекция избыточной массы тела
Низкокалорийная диета из расчета
20-25 ккал/кг массы тела (1500-2200 ккал/сутки)
Индивидуально подобранная физическая
нагрузка
Нормализация режима труда и отдыха

ОЖИРЕНИЕ
При выраженном ожирении в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок возможно лечение метформином 1000 – 1500 мг/сутки в течение 3 – 6 месяцев под контролем эндокринолога /инсулинорезистентность/

ЛЕЧЕНИЕ
II этап – профилактика рецидивов ГПЭ
Лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий
Восстановление регулярных менструаций с применением физических факторов, гомеопатических средств и гормональной терапии

Необходимость II этапа после терапии ВЗОМТ
Восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия
Восстановление рецепторного аппарата эндометрия
Восстановление метаболических процессов эндометрия
Увеличение достоверной вероятности имплантации
Ликвидация последствий воспалительного процесса (склеротических явлений)
Ликвидация последствий ишемии ткани
Восстановление локальной гемодинамики

Необходимость II этапа / продолжение /
Восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия
Физиотерапия
Гинекологический массаж
Циклическая гормонотерапия

спаечный процесс в малом тазу
трубноперитонеальное бесплодие
хронический эндометрит
внутриматочные синехии
профилактика послеабортных осложнений
Лонгидаза®
в ГИНЕКОЛОГИИ

Поливитамины с микроэлементами, курс 3 - 4 - 6 месяцев в течение года
Циклическая витаминотерапия /Цикловита - 3 цикла, 2 - 3 курса в течение года /
Репродуктивный возраст
ЛЕЧЕНИЕ
витаминотерапия

Бальнеотерапия (хвойные, йод - бромные и радоновые ванны)
Циркулярный душ, душ Шарко
Электрофорез йодистого калия 3%, сернокислого цинка 2% - на гипогастрий
Репродуктивный возраст
ЛЕЧЕНИЕ
физические факторы

Роль внегипоталамических структур
головного мозга
Причины НМЦ
Сильный стресс
Чрезмерное переутомление
Резкое и/или значительное изменение массы тела
Прием некоторых лекарственных препаратов.*
При длительном воздействии патогенного фактора происходит срыв
адаптации и компенсаторно-приспособительный механизм трансформируется в
механизм развития болезни.*
Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова, Симптом.Синдром.Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 448с.

выброс
адреналина и
норадреналина
Стресс
выведение
Mg
из клеток
высвобождение
огромного
количества
жирных кислот
воздействие
на активность
лизосом
связывание
Mg в крови
10 минут
стресса
сжигают
суточную
норму
Mg

Абсорбция 100 mg
Дефицит
Метаболизм магния
В состоянии стресса
Выведение через почки
увеличивается
Увеличенное
выведение > Поступления

СТРЕСС
Способствует развитию дефицита магния
Дефицит магния
повышает чувствительность
к стрессу
Порочный круг между стрессом и дефицитом магния

Что нужно здоровому человеку?
Физическая
подготовка
Оптимальный
баланс
обмена
веществ
Психоло
гическая
устойчивость
Нормальный
сон
Адекватный
метаболизм
Здоровье на
клеточном уровне
? функциональных
возможностей организма
Здоровье на уровне
организма
Здоровье на
органном уровне
? стрессоустойчивости
? адаптационных возможностей

Тест предварительной диагностики дефицита Mg

Сезонные источники магния
зимой - мед, изюм, финики, курага, чернослив, орехи, какао, овсяная, пшеничная, гречневая, перловая каши
весной - укроп, петрушка, шпинат, зеленый салат
летом - вишня, черная смородина, горох, стручки бобов
осенью - арбуз, свекла, морковь
круглый год - семечки подсолнуха, тыквенные семечки.

Прием магния повышает адаптацию к стресс
Восстанавливает адаптацию к психическому
(повышенная эмоциональная и умственная нервная нагрузка) и физическому стрессу
(спортсмены и люди тяжелого физического труда).
Прием магния необходим больным с неадекватным питанием, нарушением всасывания элемента в ЖКТ.

Как правильно назначать Магне-В6?
Лечение дефицита магния
2 таб. 3 раза в день – 2нед., затем
2 таб. 2 раза в день – 2 месяца
1 ампула 3 раза в день – 2 недели, затем 1 ампула или 2 т. 2 раза в день – 2 месяца
Профилактика дефицита магния
2 таб. 1 раз в день длительно
Магне В6 2табл. = Магне В6 форте 1табл.= 1 ампуле Магне В6

Основываясь на собственном опыте, исследованиях других авторов (Уварова Е.В. 2005 ; Вовк И. Б., Петербуржская В.Ф. 2006; Снисаренко Н.М., Пасман А. В., Дударева А.В. 2006), считаем целесообразно применение препарата Витекса священного / ЦИКЛОДИНОН по 1таб. в сутки в течение 3 мес./ для лечения НЛФ при выявлении функциональной гиперпролактинемии -пролактин выше нормы , но менее 1000Ме.

АГОНИСТЫ ДОФАМИНА
(СРЕДНИЕ ДОЗЫ ПРИ ГПРЛ)
1-е поколение
Бромокриптин (Парлодел, Бромокриптин-Рихтер, Бромэргон) - 2-бром-альфа-эргокриптин
2,5-7,5 мг в сутки, в 2-3 приема.
Абергин (2-бром-альфа-эргокриптин и 2-бром-бета-эргокриптин мезилат)
4-16 мг в сутки, в 2 приема.
2-е поколение
Норпролак (хинаголида гидрохлорид) от 0,075 до 0,15 мг в сутки, однократно.
3-е поколение
Достинекс (каберголин) - 0,5-1 мг в неделю, в 2 приема
Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин». Пособие для врачей - М. 2007; 1-57 (стр. 37-40)

Этапы терапии
I этап – остановка кровотечения и уточнение гистологической картины эндометрия
II этап – ликвидация гиперпластического процесса
III этап - реабилитация

Морфологические отличия гиперплазий
Простая гиперплазия
Сложная гиперплазия
Атипичная гиперплазия
Увеличение объема железистого компонента (железистая, железисто-кистозная)
Относительное уменьшение стромального компонента, нарушение архитектоники – тканевая атипия (нерезкий аденоматоз)
Нарушение архитектоники, клеточная атипия (резко выраженный аденоматоз)

Выбор метода лечения определяется
Формой гиперплазии
Возрастом больной
Клинико-патогенетическим вариантом (наличие или отсутствие метаболического синдрома)
Характером течения заболевания (рецидивы)
Наличием сопутствующих заболеваний (миома, эндометриоз)
Наличием экстрагенитальной патологии
Материальным положением больной!!!

Лечение ГПЭ
Как только исключены малигнизация и существенная патология органов малого таза медикаментозная терапия является эффективной терапией первой линии
Выбор медикаментозной терапии определяется ее целями у конкретной женщины, необходимостью контрацепции, имеющимися медицинскими характеристиками, переносимостью побочных эффектов, что повышает приверженность лечению и вероятность его успеха
КОК значительно снижает кровопотерю и особенно предпочтительны у женщин, нуждающихся в контрацепции (I-A)

Режимы дозирования гормональных препаратов
I. Циклический режим
При простой гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте и в пременопаузе
Для регуляции менструального цикла и профилактики рецидива гиперплазии

Режимы дозирования гормональных препаратов
II. Непрерывный режим
При атипической гиперплазии (в любом возрасте)
При простой (железистой) гиперплазии в пери- и постменопаузе
При сопутствующем пролиферативном процессе в миометрии (миома, эндометриоз)
При отсутствии эффекта от циклической гормонотерапии

Режимы дозирования гормональных препаратов
I. Циклический режим
а) Прогестагены во II фазу цикла (на 12-14 дней!);
б) Контрацептивный ( с 5-го по 25-й дни, т.е. 21 дневная схема) – КОК, прогестагены.
в) Пролонгированный – КОК (на 63 дня, 7 дней перерыв).
II. Непрерывный режим
а) Прогестагены
б) ВМС (Мирена)
в) Антигонадотропины
г) Агонисты ГнРГ

Рекомендации SOGC, 2013
КОК в циклическом режиме обеспечивают превосходный контроль цикла, значительно уменьшают ежемесячную кровопотерю (на 40-50 %) и дисменорею, при этом:
− Прогестагенный компонент обеспечивает подавление овуляции и ингибирует стероидогенез в яичниках, что приводит к атрофии эндометрия;
− Эстрогенный компонент благоприятно влияет на регенерацию эндометрия, снижая вероятность прорывного кровотечения.
Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women
JOGC 2013;35(5)(Suppl 1): 1-28)

ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ
МЕНСТРУАЦИЯ
ФАЗА СЕКРЕЦИИ
1
7
4
14
12
28
21
Секреторная трансформация эндометрия: качественное изменение (спиральные артерии, питательные вещества, трубчатые железы)
менструация = десквамация функционального слоя
Регенерация и пролиферация эндометрия
ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ТЕЧЕНИЕ ЦИКЛА
МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 дни
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 дни
подавляющий овуляцию
препарат
Формирование эндометрия без подавляющего овуляцию препарата и с ним

Практические приемы использования пролонгированного режима
С 1-5д.ц. начать прием монофазного препарата в расчете на непрерывный режим (63-84 дня)
При появлении незапланированного менструально-подобного кровотечения
Сделать 7-дневный перерыв
Вновь начать прием монофазного препарата в расчете на 63- 84 дня

Обоснование длительности терапии Дюфастоном в зависимости от возраста и иных обстоятельств
Дюфастон
В репродуктивном возрасте не менее 6 циклов с одновременным устранением вероятного этиологического фактора НМЦ
В репродуктивном периоде при планировании беременности у пациенток с НМЦ – не менее 2-х циклов на этапе прегравидарной подготовки и дальнейшее назначение в предполагаемых фертильных циклах
В репродуктивном периоде при стойкой ановуляции/ невозможности устранения этиологического фактора НМЦ и в перименопаузе – без ограничения длительности ввиду необходимости предотвращения избыточной пролиферации на фоне неприкрытой эстрогенной стимуляции
Проф. Кузнецова И.В., 2011

Почему Дюфастон® назначается с 11-го дня цикла по 25-й?
В полноценном менструальном цикле от пика ЛГ до менструации проходит в среднем 14 дней.
Только у 5-6% женщин бывает полноценная лютеиновая фаза
длительностью 11 дней.
Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова, Симптом.Синдром.Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 448с.

Препараты, рекомендуемые при метаболическом синдроме
Простая гиперплазия
Аналоги прогестерона (дидрогестерон - Дюфастон) или Мирена
Сложная гиперплазия
Агонисты гонадолиберина

Рекомендации SOGC, 2013
Прогестины в лютеиновую фазу цикла не эффективны для снижения кровопотери и поэтому не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелого менструального кровотечения. (I-E)
ЛНГ-ВМС имеет результаты, сходные с аблацией эндометрия у женщин с тяжелым ежемесячным кровотечением, и таким образом, этот метод терапии может быть рассмотрен до хирургического вмешательства. (I-A)
Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women JOGC 2013;35(5)(Suppl 1): 1-28)

КОК, депо МПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальную кровопотерю и должны использоваться у женщин с АМК, которым нужна эффективная контрацепция. (I-A)
Даназол и аГнРГ эффективно уменьшают ежемесячное кровотечение и могут использоваться в тех случаях, когда другие методы лечения потерпели неудачу или к ним имеются противопоказания. (I-C).
При использовании аГнРГ дольше 6 месяцев, должна быть назначена возвратная терапия / терапия прикрытия /, если этого не было сделано с самого начала. (I-A)
Singh S, Best C, Dunn S,et al. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. JOGC 2013;35(5) (Suppl 1): 1-28)
Рекомендации SOGC, 2013

Оптимальной профилактикой рецидива ГПЭ у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла
Репродуктивный возраст
ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия

Клостильбегит 50/75 мг/сут., с 5 по 9-й день цикла
Дюфастон (20 мг/сут, 11-25-й д.ц.)
Затем – только прогестины, контроль овуляторного цикла
Репродуктивный возраст
ЛЕЧЕНИЕ
стимуляция овуляции

Лечение
контроль овуляции
Базальная температура
УЗИ (фолликулометрия, М - эхо)
Тесты для определения овуляции

Пременопауза
Принципы терапии - остановка кровотечения - профилактика рецидивов заболевания - коррекция эндокринно – обменных нарушений

1 этап – гистероскопия и ЛДВ
2 этап – гормональная терапия
3 этап - гистерэктомия
Пременопауза Гиперпластические процессы эндометрия
Алгоритм лечения
Г.М.Савельева, 2004 год

Пременопауза
Показания к оперативному лечению
ГПЭ и новообразования придатков
Миома матки, аденомиоз и рецидивирующая ГПЭ
Атипическая гиперплазия эндометрия – гистерэктомия с придатками

Постменопауза
методы обследования
УЗИ гениталий / по показаниям МРТ /
Допплерометрия
Гистероскопия
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки
Гистологическое исследование соскоба
Определение уровня эстрадиола для исключения гиперэстрогении при наличии гормонопродуцирующей опухоли яичника
Аспирационная биопсия, МВА / цитологическое исследование /

Постменопауза
эхографические параметры
Длительность постменопаузы – менее 3-х лет – М-эхо не более 5 мм
Более 3-х лет – М-эхо не более 4 мм
При 8 – 9 мм следует подозревать полипоз, при 11 – 12 мм – гиперплазию
При 20 мм – подозрение на аденокарциному

Постменопауза
допплерометрия
Внутриматочные синехии – кровоток не регистрируется
Полип, гиперплазия эндометрия – у 1/3 больных кровоток регистрируется.
Рак тела матки – 100% регистрация кровотока.
Савельева Г.М., 2005 г.

Постменопауза
гиперплазия эндометрия
Действие гормональной терапии направлено на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям

III этап лечения ГПЭ - реабилитация
Дифференцированный подход в зависимости от возраста, репродуктивных планов женщины, соматической и гинекологической патологии
Контрацепция
Симптоматическая терапия и мониторинг состояния эндометрия
Аблация эндометрия
Операция - гистерэктомия
Лечение соматической патологии
Восстановление репродуктивной функции

Необходимость реабилитации после ГПЭ
Высокая частота рецидивов (30% в течение года)
Восстановление овуляторных циклов при планировании беременности
Создание «покоя» в репродуктивной системе
Профилактика предрака и рака эндометрия у больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией (СПКЯ)
Защита эндометрия при МГТ
Обеспечение достойного качества жизни

Рак тела матки

Рак тела матки
Пик заболеваемости – 50-65 лет
Факторы риска
Фоновые заболевания:
Гиперэстрогения
Гормонально-активные опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль)
Диета с повышенным содержанием жира
Ожирение
Снижение ГСПС

РАК
ЭТАПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
МЕНОПАУЗА
атрофия
Дисплазия
Патологическая пролиферация
Изменение микробиоценоза в
репродуктивных органах
Хроническое воспаление
(микротравмы, инфекция)

Патологическая анатомия
Опухоль, начавшись в эндометрии, инфильтрирует миометрий, может распространяться на шейку матки, придатки, прямую кишку, мочевой пузырь, в параметрий.
Метастазирует в лимфоузлы таза, иногда - паховые, иногда – в стенку влагалища, гематогенно – в лёгкие

Отечественная классификация (1956 г., дополненная в 1985 г.)
I стадия:
Iа — опухоль ограничена эндометрием;
Iб — инвазия опухоли до 1 см в миометрий;
Iв — инвазия опухоли более 1 см, но не доходит до серозной оболочки;
II стадия — опухоль распространяется на шейку матки;
III стадия:
IIIа — рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, в придатках, во влагалище.
IIIб — рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедших на стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов.
IV стадия:
IVа — рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку, или на подпаянные другие отделы кишечника.
IVб — рак тела матки с отдаленными метастазами (в легких,
печени, костях).

Международная гистологическая классификация (ВОЗ) рака эндометрия
Аденокарцинома
Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома
Плоскоклеточный рак
Железисто-плоскоклеточный рак
Недифференцированный рак
Опухоль может иметь экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста.
Аденокарцинома составляет более 80% всех злокачественных опухолей эндометрия.

Клиника
Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки:
Патологические вагинальные кровотечения.
Изменения характера и длительности менструации.

Клиника
Возникновение кровянистого отделяемого из влагалища после наступления менопаузы.
Боль в области малого таза.
Боль во время полового акта.
Нарастающая слабость, утомляемость.
Быстрая потеря веса.
Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
Анемия и повышение СОЭ.

Диагностика
Осмотр – бледность(кровотечения), ожирение, форма живота
Пальпаторно иногда в животе может определяться опухоль, исходящая из таза
Вагинально и ректально- увеличенная матка с узлами различной консистенции и плотности
В аспирате цитологически –раковые клетки

Диагностика
При любом результате цитологии –УЗИ малого таза (при отсутствии явных признаков опухоли для М-эхо)
При М-эхо более 4мм – раздельный соскоб или прицельная биопсия при гистероскопии

Лечение
У большинства больных (72%) раком эндометрия лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса.

Лечение рака тела матки
Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя аднексэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.
Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.
Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.

Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.
Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и гистерэктомию, если она не проводилась ранее

Рецидивы рака тела матки
После сочетанной лучевой терапии, по данным различных авторов, наблюдаются от 0,5 до 2% в различные сроки (от нескольких месяцев до 10-12 лет) после лечения.
Наиболее радикальным методом профилактики рецидивов рака тела матки является хирургический метод: расширенная пангистерэктомия или, если по техническим причинам ее выполнить невозможно, простая гистерэктомия с придатками. После операции рекомендуется прогестинотерапия и дистанционная лучевая терапия мощными источниками излучения. Повторные курсы сочетанной лучевой терапии малоэффективны

Снижение смертности
Первичная, вторичная
профилактика
Ранняя диагностика
Адекватная терапия
Основные направления снижения смертности в онкологии
(онкогинекологии)
Акушер-гинекологи
онкогинекологи

Возможен ли скрининг рака эндометрия?..
или
существует ли высокоэффективный диагностический тест?

Пациентки постменопаузального
периода
Сонография
Критерий оценки – М-эхо не более 4 мм
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70 лет
84%
Процентное соотношение различных возрастных групп при раке эндометрия

Атрофия – облигатный предрак!!!
Предупреждение атрофии (МГТ) -
патогенетическая профилактика рака.

Факторы, способствующие снижению риска рака тела матки
Увеличение количества родов
Продолжительное кормление грудью
Гормональная контрацепция
Диета с низким содержанием животных жиров, высоким содержанием растительных продуктов
ЛФК ,гимнастика

Великий Авиценна (Абу Али Ибн-Сина) в «Каноне врачебной науки» утверждал:
«Свойства лекарств познаются двумя путями: путем сравнения и путем испытания»

Искренние слова благодарности
д.м.н. И.В.Кузнецовой,
д.м.н. Т.А.Обоскаловой,
доц. А.В.Воронцовой
за предоставленную информацию для подготовки лекции
М.Г.Аскерова