Повреждения коленного сустава, голени, голеностопного сустава и стопі презентация

Повреждения коленного сустава

Нормальная анатомия

Внутренние повреждения коленного сустава:
Повреждения боковых связок
Повреждения крестообразных связок
Ушиб и травматический синовит
Повреждения менисков
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Болезнь Кенига
Болезнь Гоффа
Сочетанные повреждения коленного сустава

Повреждения боковых связок
Механизм:
-резкие боковые отклонения или ротационные движения голени
Часто сочетается с травмой внутреннего мениска
Клиника:
-боль
-припухлость
-избыточное отклонение голени кнаружи при разрыве внутренней и кнутри при разрыве наружной боковой связки.
-возможен гемартроз

Лечение:
При растяжении связок:
Наложение задней гипсовой шины в положении сгибания в коленном суставе до 170* на 8-14 дней
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
При разрыве связок:
При выраженном гемартрозе-пункция сустава
Обезболивание 25-30 мл.1% р-ра новокаина
Придают конечности положение небольшого сгибания и накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4-5нед.
При несращении связки-оперативное лечение-восстановление связки в положении сгибания в коленном суставе до 150* посредством фасции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Повреждения крестообразных связок
Механизм:
-резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе.
Клиника:
-кровоизлияние в сустав, резкая боль, нарушение функции.
По прошествии острых явлений удается выявить избыточную ротацию голени кнутри, неустойчивость коленного сустава и — симптом «выдвижного ящика» кпереди при повреждении передней крестообразной связки и симптом «выдвижного ящика» кзади при травме задней крестообразной связки.

Лечение
При растяжениях:
-пункция сустава
-введение в сустав 25-30 мл. 1% новокаина
-фиксация конечности гипсовой повязкой на 1-1,5 мес.
-трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.
При разрывах показано оперативное лечение-восстановление связки с помощью аутотрансплантата из широкой фасции бедра,гомофасции или сосудистого лавсанового протеза

Ушиб и травматический синовит
Клиника:
Затруднение функции коленного сустава
Увеличение в объеме
Симптом баллотирования надколенника
Лечение:
Если в суставе много жидкости-пункция и введение гидрокортизона с АБ, разведенными в новокаине.
Холод на область сустава
Тугое бинтование
Покой

Повреждения менисков
Встречаются вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов(ротация туловища кнутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе)
Внутренний мениск повреждается в 8-9 раз чаще, т.к. он прочнее сращен с капсулой сустава и поэтому менее подвижен.
Классификация:
Продольные разрывы мениска
Поперечные:
-Полные
-Неполные
Отрыв переднего/заднего рогов мениска
Полный отрыв мениска

Клиника:
Симптом «ладони»
(ущемление исчезает, как только больной инстинктивно прижмет ладонью больное место).
Симптом Чаклина
(при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурируется портняжная мышца)
Симптом Турнера
(При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава зона повышенной чувствительности — гиперестезии)
Характерна затрудненная ходьба вниз по лестнице и щелкающий звук во время приседания.
При пальпации определяется боль во внутренней щели коленного сустава; иногда здесь можно прощупать эластический валик или припухлость — поврежденный мениск.
Симптом Байкова
(при пальпации мениска боль под пальцем резко усиливается в момент разгибания голени)

Болезнь Гоффа
хроническое асептическое воспаление с последующим соединительнотканным, фиброзным превращением жировой ткани, окружающей синовиальную оболочку.
Этиология:
острая однократная или повторная мел­кая травма жировой ткани, происходящая при падении на колено или в результате ущемления между суставными поверхностями мыщелков сустава вследствие резкого разгибания или резкого поворота голени.

Клиника и диагностика:
Ущемления дают мгновенную, быстро стихающую боль, локализующуюся в одном и том же участке сустава
припухлость, асимметрия выпуклостей по бокам от собственной связки надколенника, болезненность при давлении сбоку на более объемистую половину жировой подушки, которая перемещается на другую сторону собственной связки надколенника.
Полное активное разгибание голени затруднено вследствие болезненности в области увеличенной в объеме половины жировой подушки.
Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным:
жировая подвеска из-за фиброзного перерождения уплотнена, может быть увеличена в размерах, темно-желтого или бурого цвета, сосуды синовиальной оболочки инъецированы, иногда визуализируются участки кровоизлияний

Гигрома
- доброкачественное соединительнотканное новообразование, происходящее из синовиальной оболочки сухожилия или сустава.
Пальпаторно определяется, как малоподвижное, округлое опухолевидное образование с четкими границами.
Не подвижна относительно источника происхождения (сухожильного влагалища или капсулы сустава).
Не спаянна с кожей и подкожной жировой клетчаткой.
Мало болезненна при пальпации, боль чаще возникает при работе сухожилия.

Виды гигром:
Изолированная
Клапан
Соустье

Лечение:
Консервативное Хирургическое
Пункция гигромы. Применяется в современной медицине как для дифференциальной диагностики (взятие содержимого на исследование), так и в лечебных целях в случаях, когда нет возможности выполнить операцию.
накладывается давящая повязка, а сегмент конечности на 5-7 дней иммобилизируется гипсовой лонгетой или специальным ортопедическим фиксатором.
Иссечение гигромы. Это наиболее эффективный метод лечения на сегодняшний день, дающий наименьшее количество рецидивов. Залогом успешного проведения операции является полное иссечение капсулы гигромы до не измененных тканей синовиальной оболочки с надежным их ушиванием и последующим подшиванием образовавшейся культи к подкожной жировой клетчатке.

Повреждения связки надколенника
Разрыв:
-Полный разрыв связки надколенника образуется в результате ее отрыва от места прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Такое повреждение бывает при падении назад и внезапном сильном сокращении четырехглавой мышцы бедра.
-Частичное повреждение связки надколенника бывает при резкой нагрузке на связку, что можно наблюдать у спортсменов во время прыжка, при толчке и нагрузке на одну ногу.

Клиника
Частичное повреждение связки надколенника вызывает боль в области надколенника, ближе к верхнему наружному его краю. Ходьба и бег не затруднены. Но при прыжке боль резко усиливается.
Полный разрыв связки надколенника обусловлен сильной болью и кровоизлияниями в области бугристости большеберцовой кости (верхняя передняя поверхность голени). Пациент не может разогнуть голень и поднять прямую ногу. Надколенник под действием четырехглавой мышцы бедра подтягивается вверх. При рентгенологическом исследовании наблюдаем смещение надколенника вверх и отрыв участка костной ткани большеберцовой кости.

Лечение
При частичном повреждении связки надколенника лечение заключается в обезболивании путем введения в место разрыва растворов местных анестетиков (новокаина, лидокаина) с последующим наложением гипсовой повязки.
Полный разрыв связки надколенника консервативно лечить невозможно. Оперативное лечение обусловлено в установлении костного отломка на свое обычное место. Затем костный отломок фиксируется винтом к большеберцовой кости. Затем на 1,5 месяца накладывают гипсовую повязку

Подвывих и вывих надколенника
Разрыв или растяжение стабилизирующих боковых связок надколенника приводит к вывиху коленной чашечки. Если суставные поверхности бедра и надколенника изменены дегенеративно или имеют уплощенную поверхность, вывих коленной чашечки может произойти самопроизвольно, без сторонних механических воздействий. В связи с этим, различают травматический вывих надколенника и вывих связанный с особенностями строения. Часто вывих надколенник повторяется, тогда говорят о привычном вывихе.

Лечение:
Если вывих надколенника произошел впервые и устранился самостоятельно, то лечение в данном случае сводится к следующему:
иммобилизация в гипсовой лонгете или в ортезе
применение обезболивающих препаратов
проведение пункции при наличие гемартроза
лечение подкожного кровоизлияния и опухоли с помощью холодных компрессов
меры против тромбоза
уточнение диагноза и степени повреждения при помощи дополнительных методов обследования
При тяжелых разрывах удерживающих надколенник связок или привычном вывихе, лечение подразумевает оперативное вмешательство. Оно может проводиться открытым методом или с помощью артроскопии.

Привычный вывих надколенника
Чаще смещается во внешнюю сторону.
Причины: врожденные нарушения развития сухожильного, связочного или мышечного аппарата коленного сустава или же нестабильность надколенника возникает после острого вывиха, который был вправлен.

Привычный вывих надколенника
Острый вывих надколенника всегда сопровождается резкой болью, нарушением движений в коленном суставе. Часто это состояние заставляет пострадавшего упасть. Пациента с хронической нестабильностью надколенника беспокоят боли в области передней и внутренней поверхности коленного сустава. Такой пациент может жаловаться на чувство неустойчивости, разболтанности в колене.
Лечение:
При небольшой степени нестабильности лечение консервативное. Применяется физиотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж, электростимуляция. Ограничивается нагрузка на больной сустав.
Если причиной нестабильности надколенника стало дегенеративное поражение коленного сустава, назначается лечение основного заболевания. При безуспешности консервативного лечения применяются хирургические вмешательства: латеральный релизинг коленного сустава и др.

Повреждение голени

Переломы диафиза костей голени

Диафизарные переломы костей голени составляют около 17% всех переломов скелета. Они происходят на разных уровнях, но чаще всего в нижней трети кости.
Большеберцовая кость в этом месте имеет наименьший объем и прочность. Кроме того, на этом уровне кости меньше всего прикрыты мышцами, поэтому становятся более доступными для действия травмирующей силы.

Голень представляет собой участок нижней конечности от колена до пятки, который образован большой и малой берцовыми костями. Проксимальный (верхний) конец участвует в образовании коленного сустава, дистальный (нижний) заканчивается внутренней и наружной лодыжкой. Сверху берцовые кости сочленяются, а по всей длине имеют соединительную перепонку.
Анатомия

Причины и механизмы
Возникают они вследствие прямого действия травмирующего агента на всех уровнях голени: верхней, средней и нижней трети.
Чаще возникают переломы обеих костей голени, реже – изолированные переломы большой или малой берцовых костей.
Для прямого механизма травмы характерны поперечные, осколочные переломы с плоскостью перелома на одном уровне обеих костей, для косвенного – косые, винтообразные переломы, плоскость перелома которых проходится на разные уровни, причем плоскость перелома малоберцовой кости всегда расположена выше плоскости перелома большеберцовой кости.
Вследствие действия одновременно двух травмирующих сил на протяжении диафиза возникают двойные переломы одной или обеих костей голени. Продольные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются очень редко.
Они возникают, когда травмирующая сила действует по оси голени, и линия перелома всегда проникает в коленный сустав.

Чаще переломы диафиза костей голени возникают на границе средней и нижней трети, реже – в средней и еще реже – в верхней трети.
Это обусловлено, во-первых, анатомической структурой, массивностью верхней трети большеберцовой кости, а во-вторых, наличием мышечного слоя на задне-боковых поверхностях.
В нижней трети большеберцовая кость значительно тоньше чем проксимальный конец, и здесь отсутствует мышечный защитный слой.
Изолированные переломы костей голени редко возникают вследствие локального кратковременного прямого действия травмирующей силы. Для детского возраста и подростков характерны поднадкостничные диафизарные переломы по типу зеленой ветки.

Симптомы
Клинические проявления диафизарных переломов костей голени со смещением отломков на всех уровнях: острая боль, нарушение функции, деформация оси голени в зависимости от направления смещения отломков.
В средней и нижней трети на высоте деформации довольно часто под кожей выступают концы дистального или проксимального отломка.
Голень на стороне повреждения короче, дистальный отдел ротирована наружу так, что стопа внешним краем лежит на кровати. Активные движения невозможны, пассивные – значительно ограничены из-за обострения боли.
При наличии значительных отеков на нижней трети появляются серозные, кровяные волдыри. Пальпаторное обследование выявляет острую боль на высоте деформации, под кожей – смещены концы отломков; выраженную патологическую подвижность в месте перелома.

Нередко выявляется четкая крепитация отломков, но не стоит стремиться, обязательно получить симптом крепитации, поскольку при его определении дополнительно травмируются сосуды, мягкие ткани и нервы.
При косых и винтовых переломах необходимо тщательно пропальпировать малоберцовую кость, чтобы не пропустить перелома, который всегда возникает выше места перелома большеберцовой кости.

Без смещения
Внешние признаки перелома голениТщательное исследование диафизарных переломов без смещения позволяет предотвратить диагностические ошибки.
Так, при переломах без смещения теряется функция, возникает значительная боль, циркулярная припухлость на уровне перелома, тогда как при ушибах припухлость локализуется в месте действия травмирующего фактора.
Кроме того, при переломах без смещения имеется положительный симптом патологической подвижности и обострение боли при осевом нажатии на голень, чего не бывает при ушибах.

Изолированные переломы
Более тщательного исследования потребует диагностика изолированных диафизарных переломов костей голени.
Это обусловлено тем, что смещение отломков при изолированных переломах незначительное, деформация не выражена и скрадывает ее значительный травматический отек.
Кроме того, потерпевший нагружает конечность, активно поднимает ее, удерживает в разогнутом положении.
Пальпаторное обследование выявляет обострение боли на высоте припухлости по всему периметру голени. При наличии смещения отломков, особенно в нижней трети, оказывается деформация в месте перелома.
При переломах одной кости голени всегда отсутствует симптом боли при осевом нажатии на голень.

Диагностика
Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.

Лечение
Без смещения
Диафизарные переломы костей голени без смещения, поднадкостные переломы, трещины кости лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 2–3 месяца, поднадкостничный перелом – 3–4 недели.
С поперечной плоскостью
Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, зазубренные, когда после сопоставления отломков отсутствует склонность к вторичному смещению.
Лечат одномоментным закрытым сопоставлением с иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой на срок 3–3,5 месяца.
После обезболивания 1% раствором новокаина (30 см. куб.) или лидокаина (20 см. куб.), который обязательно вводят в гематому, врач одной рукой охватывает пятку, другой – тыльную поверхность стопы ниже надпяточно-берцового сустава.

Помощник фиксирует проксимальный конец голени при несколько согнутом коленном суставе, а хирург осуществляет тягу по длине (оси голени), устраняя прежде смещение отломков по длине, после чего, в соответствии со смещением во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, устраняет смещение под углом по ширине и ротацию.
Достигнув сопоставления, накладывают гипсовую гонитную повязку или повязку Волковича при согнутом коленном суставе под углом 160–165° положению ступни под углом 90°.
Преимущество повязки Волковича заключается в том, что врач имеет возможность постоянно наблюдать за состоянием отека и своевременно ослабить или подтянуть повязку, тем самым предотвратить нарушение кровообращения в конечности.
Через 6 недель коленный сустав освобождают от иммобилизации и начинают лечебную физкультуру.

Первый рентгеновский контроль с целью проверить положение отломков и своевременно выявить вторичное смещение проводят после спада отека и затягивания колец повязки, через гипс.
Второй рентгеновский контроль – после освобождения от иммобилизации коленного сустава и начала ЛФК.
Третий рентгеновский контроль осуществляют через 2 месяца, сняв гипсовую повязку, для оценки характера сращения.
После этого снова накладывают иммобилизацию до коленного сустава и потерпевшему разрешают дозированную статическую нагрузку.
Через 3 месяца со дня перелома снимают иммобилизацию, делают рентгеновское исследование и в соответствии с характером срастания проводят курс реабилитации, направленный на восстановление движений в надпяточно-берцовом и путевом суставах, восстановление силы, работоспособности мышц травмированной конечности.
Возвращение к работе у людей нефизического труда – через 3–3,5 месяца, физического – через 4–5 месяцев.

Косые, винтовые, осколочные переломы
Косой осколочный перелом костей голениПри косых, винтовых, осколочных переломах для лечения пользуются скелетным вытяжением. Спицу проводят за пяточную кость, или, лучше – за метафиз большеберцовой кости, чтобы предотвратить перерастяжение голеностопного сустава.
Конечность кладут на шину типа Белера или твердую ортопедическую подушку так, чтобы коленный сустав был согнут под углом 160–165°, а стопа – выведена из положения подошвенного сгибания до угла 90°, тяга должна проходить по оси голени.
Сначала для извлечения применяют вес 4–5 кг, а затем, в течение суток, в зависимости от развития мышечной системы, доводят его до 7–9 кг.
Задача врача в первые двое суток – достичь полного сопоставления отломков, чтобы стадии репаративного процесса проходили в оптимальные сроки.

Первый рентгеновский контроль осуществляют на второй день и в зависимости от положения отломков проводят коррекцию: добавляют вес, если не устранено смещение по длине, подкладывают валики для коррекции угловых смещений и накладывают боковые тяги для устранения смещений по ширине во фронтальной плоскости и диастаза между отломками.
Второй рентгеновский контроль проводят на 7–8-е сутки. Проверяют качество сопоставления отломков, если необходимо, осуществляют дополнительную коррекцию веса (увеличивают или уменьшают, предотвращая чрезмерное растяжение отломков).
Третий рентгеновский контроль делают через 3–6 недель, и при наличии выраженной первичной костной мозоли, не снимая скелетного вытяжения, накладывают гипсовую иммобилизацию.
После полного затвердения гипса удаляют спицу. В гипсовой повязке пострадавшим разрешают вставать, ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой конечности (до 20–25%).
Через 2–2,5 месяца освобождают от гипса коленный сустав, а через 3–3,5 месяца снимают всю гипсовую повязку и назначают ЛФК.

Хирургическое вмешательство
Гипсовая иммобилизация голениОперативное лечение показано при интерпозиции мягких тканей, при двойных переломах со смещением, в случае неэффективности консервативных методов лечения.
Переломы головки малоберцовой кости лечат консервативно иммобилизацией конечности глубокой задней гонитной шиной на срок 4 недели.
Переломы со смещением отломков, осколочные, с повреждением малоберцового нерва лечат оперативно: производят ревизию нерва, удаляют осколки, которые сдавливают нервы.
При разрывах концы нерва сшивают, отломки репонируют, фиксируют их лавсановыми чрескостными швами, сшивают тщательно мягкие ткани и рану зашивают наглухо.
Иммобилизацию проводят гонитной гипсовой повязкой при незначительном сгибании голени в коленном суставе. Иммобилизация длится 4 недели. После снятия гипсовой иммобилизации проводят курс реабилитации.

Повреждение стопы

Переломы таранной кости
Особенности таранной кости:
Испытывает большую нагрузку (100% веса тела). Это может приводить к нарушению ее целостности при резком возрастании напряжения.
Более половины площади кости покрыто хрящом. Последствия ее переломов ведут к ограничению подвижности в суставе и нарушению двигательной функции ноги.
Имеет сравнительно бедное кровоснабжение. Это является причиной медленной консолидации (срастания) обломков после травмы и в неблагоприятных случаях может стать причиной омертвения фрагмента кости.

механизмы перелома
Падение или прыжок с высоты с опорой на пятки. Происходит так называемый компрессионный, нередко оскольчатый перелом таранной кости.
Чрезмерно интенсивное тыльное сгибание стопы. Происходит создание эффекта рычага и как следствие перелом шейки таранной кости.
Тыльное сгибание с одновременным подворачиванием стопы. Ломается наружный отросток.
Наиболее частые ситуации, в которых происходит данная травма – занятия спортом и ДТП

Симптомы
Боль. Локализуется в области голеностопного сустава.
Отек мягких тканей. В основном локализуется на тыльной поверхности стопы
Нарушение функции.
Деформация. Происходит за счет отека или при переломе таранной кости со смещением.

Консервативное лечение
При отсутствии смещения после местной анестезии производится иммобилизацией гипсовой повязкой-сапожком. Срок фиксации составляет до двух месяцев.
Если произошел оскольчатый перелом или смещение отломков, предварительно производится ручная репозиция, а иммобилизация увеличивается до четырех месяцев.

Оперативное лечение
Оперативное лечение показано в следующих случаях:
Невыполнимость ручного сопоставления отломков.
Вывихи, которые не удается вправить.
Переломо-вывихи.
Открытые переломы таранной кости.

оперативного лечения
Компрессионно-дистракционный остеосинтез
Открытая репозиция. Производится рассечение мягких тканей, ручное сопоставление отломков и фиксация их пластинами и винтами.
При полном разрушении кости или ее некрозе производится артродез. При этом скрепляются соседние кости, образующие сустав. Впоследствии сустав не функционирует, движения в нем полностью отсутствуют.
После любой операции накладывается иммобилизующая повязка. Исключение может составлять наложение стержневого аппарата, который сам фиксирует конечность.

Переломы пяточной кости
Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением отломков.
Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.
Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков.

Механизм и симптомы
Механизм – прямой, падение с высоты на выпрямленные ноги (83%), в остальных случаях (17%) переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления.
Симптомы:
боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы.
вальгусная и варусная деформация пятки,
отечность стопы,
наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы.
Своды стопы уплощены.
Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Диагностика Перелома пяточной кости:
Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.
При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) - угол Белера

Консервативное лечение
Функциональный метод: при переломах без смещении – придание конечности возвышенного положения и ранние пассивные движения стопой, через 1,5-2 недели разрешают постепенную возрастающую дозированную нагрузку.
Закрытая репозиция: при проксимальном смещении костного отломка тягу осуществляют за спицу проведённую через этот фрагмент или непосредственно над ним и натянутую в скобе, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой с хорошо отмоделированном сводом стопы на 4-6 нед.

Скелетное вытяжение
метод А.В. Каплана
по методу Г.С. Юмашева

Оперативное лечение
Открытый метод – остеосинтез погружными фиксаторами
Аппарат внешней фиксации
При тяжелых травмах, когда восстановление нормальных анатомических взаимоотношений невозможно, прибегают к операции первичного артродеза подтаранного сустава.

Повреждения сустава Шопара
Вывихи в суставе возникают в результате повреждения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямой травме).
По этой причине вывихивание стопы часто сопровождается возникновением переломов ладьевидной, таранной и кубовидной костей.
Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже - кнаружи. При вывихе стопы кнаружи нередко возникает перелом ладьевидной кости, при вывихе кнутри - кубовидной.

Диагностика Вывиха стопы в суставе Шопара
Во время осмотра определяется характерная деформация стопы, однако с развитием отека выраженность деформации уменьшается.
Точный диагноз вывихов и передомовывихов в суставе Шопара можно поставить лишь на основании рентгенограмм.

Лечение Вывиха стопы в суставе Шопара:
Вправление стопы производят под общим обезболиванием.
Закрытая репозиция должна быть однократной; если она оказывается неудачной, то следует предпринять оперативное вмешательство.
К открытой репозиции прибегают при переломах костей, образующих сустав Шопара, поскольку из-за сложности и тяжести повреждения восстановить с помощью закрытой репозиции нормальные анатомические соотношения в поврежденном суставе и сопоставить отломки костей практически невозможно

Повреждение сустава Лисфранка
По характеру и локализации сопутствующих повреждений:
чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные);
переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);
множественные повреждения стопы, в том числе перело-мовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные).
По виду и направлению смещения плюсневых костей:
наружные,
тыльно-наружные,
внутренние,
подошвенные,
дивергирующие,
комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях).

Механизм
Механизмы переломовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжестина стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью).
Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.

симптомы
Клиническая картина переломовывихов характеризуется сильными локальными болями.
Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка.
При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы.

лечение
Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовыви-хов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.
Основным моментом вправления тыльно-наружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием.

перелом плюсневой кости
В отдельный раздел стоит отнести так называемые «маршевые переломы» (болезнь Дейчлендера), которые возникают из-за ношения неудобной жесткой обуви при ходьбе на большие расстояния (марш). Чаще всего такое повреждение возникает у неопытных солдат обутых в новую армейскую обувь. Ломаются, как правило, 2-я или 3-я плюсневые кости. При этом предрасполагающим фактором является наличие плоскостопия. Но, несмотря на изначально «военный» характер травмы, она встречается и среди девушек, недавно надевших неудобную обувь.

классификация
Для определения переломов с 1-й по 4-ю плюсневых костей подходит универсальная классификация АО/ASIF, где тип «А» – это простые переломы, тип «В» – оскольчатые или клиновидные переломы и тип «С» - сложные или внутрисуставные переломы.

диагностика
Основным симптомом является боль в месте перелома, а также при осевой нагрузке на стопу в целом или на плюсневые кости по отдельности.
На второй план отходят такие симптомы как деформация стопы, кровоизлияние под кожу и отек стопы.
Рентгенограмма стопы должна выполняться в двух проекциях, - это позволяет полноценно оценить не только степень повреждения, но и дальнейшую тактику лечения. Для уточнения характера повреждения можно использовать компьютерную томографию и 3D-моделирование.

лечение
При переломах плюсневых костей без существенного смещения возможен консервативный метод лечения. Могут применяться короткие гипсовые повязки или эластичное бинтование с использованием дозированных нагрузок (пациент ходит с опорой на пятку). Сроки иммобилизации варьируют в пределах от 1 месяца до 3 в зависимости от тяжести травмы.
Оперативное лечение применяется при переломах плюсневых костей со значительным смещением, а также при открытых повреждениях, когда дополнительно требуется хирургическая обработка раны и поврежденной кости. В качестве фиксаторов могут выступать пластины, винты или аппараты внешней фиксации. Выбор фиксатора зависит не только от характера перелома, но и от возможностей клиники и умений врача.

Вытяжение на шине Черкес-Заде

Переломы фаланг пальцев стопы
Наиболее часто переломам подвергаются дистальные фаланги I и II пальцев. Эти пальцы по сравнению с остальными значительно выступают вперед. Полные переломы фаланги могут быть поперечными, косыми, Т-образными или оскольчатыми. Реже наблюдаются отрывы эпифиза дистальной фаланги большого пальца. Оскольчатый перелом проксимальной фаланги встречается относительно часто.
переломы обусловлены прямой травмой и относительно редко - непрямой.

Симптомы Переломов фаланг пальцев стопы:
При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительная припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и пассивных движениях пальца; кровоподтек определяется на латеральной и тыльной поверхностях, реже с подошвенной стороны.
Переломы фаланг пальцев стопы рентгенологически исследуют в прямой и боковой проекциях. Для уточнения смещения отломков снимок делают в полубоковой проекции (в косой).

лечение
При переломе фаланг пальцев без смещения на соответствующий палец накладывают липкий пластырь в несколько слоев. Трудоспособность при таком методе лечения восстанавливается через 2 нед.
При множественных переломах иммобилизация проводится гипсовой повязкой в виде "туфли" сроком на 2-3 нед. При переломе проксимальной фаланги I пальца гипсовая иммобилизация продолжается до 4 нед.
Лечение переломов фаланг пальцев стопы со смещением отломков особых трудностей не представляет. Устраняют смещение чаще всего путем вытяжения по оси за поврежденный палец. Лучшие результаты обеспечивает применение для этих целей скелетного вытяжения с помощью шины Черкес-Заде.
Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стерженм Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков составляет 3-4 нед.