Принципы лечения туберкулёза. Клинические и диспансерные категории учета больных. (Лекция 3) презентация

Принципы лечения туберкулёза:
Раннее (своевременное) лечение
Продолжительное лечение
Беспрерывное лечение
Последовательность в лечении на разных этапах
Комплексное лечение
Комбинированное лечение
Индивидуальный подход к лечению
Двухфазность лечения
Контролированность химиотерапии
Лечение больных туберкулезом обязательно должно быть бесплатным, доступным и безопасным.

История медикаментозной терапии туберкулеза
1944 – стрептомицин (S) (синтезирован в 1943)
1946 - пара-аминосалициловая кислота (PAS) (синтезирован в 1943)
1952 - этамбутол (E), изониазид (H) (синтезирован в 1943)
1955 – циклосерин (Cs)
1957 – канамицин (Km)/амикацин (Am)
1962 – этионамид (Et), протионамид (Рt)
1963 – рифампицин (Rb)
1967 –капреомицин (Cm)
1970 - пиразинамид (Z) (синтезирован в 1952)
1983 – офлоксацин (Ofx)
1985 – ломадей (Lom) и др. фторхинолоны

По традиционной классификации ПТП подразделяются на
I ряда (Основные):
Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин
II ряда (Резервные):
Этионамид, Протионамид, Циклосерин, Канамицин, Амикацин, Капреомицин, ПАСК, фторхинолоны

Группирование противотуберкулезных препаратов
Группа 1
оральные противотуберкулезные препараты І ряда
Группа 2
инъекционные противотуберкулезные препараты
Группа 3
фторхинолоны
Изониазид (H)
Рифампицин (R)
Этамбутол (E)
Пиразинамид (Z)
Стрептомицин (S)
Канамицин (Km)
Амикацин (Am)
Капреомицин (Cm)
Офлоксацин (Ofx)
Левофлоксацин
(Lfx)
Моксифлоксацин
(Mfx)
Гатифлоксацин
(Gfx)

Группирование противотуберкулезных препаратов
Группа 4
оральные бактериостатические противотуберкулезные препараты ІІ ряда
Группа 5
противотуберкулезные препараты с неустановленной эффективностью
Этионамид (Et)
Протионамид (Pt)
Циклосерин (Cs)
Теризидон (Trz)
Парааминосалициловая кислота
(PAS)
Тиоацетазон (Th)
Клофазимин (Cfz)
Амоксоцилин/
клавулановая кислота
(Amx/Clv)
Кларитромицин (Clr)
Линезолид (Lzd)

Противотуберкулёзные препараты
Группа 1
H
R
Z
E
Пероральные препараты 1 ряда - всегда используются для лечения чувствительного туберкулеза.
При лечении мультирезистентного туберкулеза (МРТБ) препараты этой группы применяются всегда, когда это возможно, поскольку они являются наиболее мощными и лучше переносятся пациентами, чем препараты II ряда.
Используются максимальные дозы!

Противотуберкулёзные препараты
Группа 1
H
R
Z
E
Группа 2
S
Km
Am Cm
Инъекционные препараты (Группа 2),
обладают бактерицидным действием и назначают всем пациентам!
Их следует включать всегда, если они имеются в наличии!

Противотуберкулёзные препараты
*
WWW.UKRTB.NET
Группа 1
H
R
Z
E
Группа 2
S
Km
Am Cm
Группа 3
Ofx
Lfx
Mfx
Gfx
Фторхинолоны (Q) – препараты Группы 3:
обладают сильным бактерицидным действием;
необходимо включать в схему лечения, если к ним есть чувствительность;
перекрестная устойчивость не столь характерна для фторхинолонов.
Мfx=Gfx>Lfx>Ofx

Противотуберкулёзные препараты
Группа 1
H
R
Z
E
Группа 2
S
Km
Am Cm
Группа 3
Ofx
Lfx
Mfx
Gfx
Группа 4
Pt (Et)
Pas
Cs
Trz
Обладают:
бактериостатическим эффектом;
менее эффективны по сравнению с препаратами Групп 1 и 3;
допускается назначение максимальных доз.
Группа 4 – оральные бактериостатические противотуберкулезные препараты ІІ ряда

Противотуберкулёзные препараты
Amx/Clv
Cfz
Clr
Lzd
Th
Группа 1
H
R
Z
E
Группа 2
S
Km
Am Cm
Группа 3
Cfx
Ofx
Lfx
Mfx
Gfx
Группа 4
Pt (Et)
PAS
CS
Trz
Группа 5
усиливают эффект,
обладают хорошим действием in vitro (но все еще мало доказательств выраженного эффекта in vivo)
Препараты группы 5

Группа 1
Оральные противотуберкулезные препараты І ряда

Изониазид
гидразид изоникотиновой кислоты – строго специфичный высокоэффективный противотуберкулезный препарат;
наиболее активен в отношении МБТ человеческого вида;
наиболее активный бактерицидный препарат, действует на МБТ , которые размножаются быстро и медленно, локализуются вне- и внутриклеточно.
снижает синтез эндогенной каталазы МБТ, которая приводит к прекращению их роста и размножению, потере вирулентности;
стимулирует рост грануляционной ткани, повышает фагоцитоз, способствует рассасыванию очагов и инфильтратов.
Н

Изониазид
Суточная лечебная доза изониазида
5-15 мг/кг (0,3 мг для взрослых).
Обычно изониазид назначают внутрь, но его можно вводить внутримышечно, внутривенно струйно, внутривенно капельно, внутритрахеально, внутрикавернозно,внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно.
Н

Рифампицин
антибиотик широкого спектра действия;
оказывает бактерицидный эффект на МБТ, обладает стерилизующими свойствами;
механизм действия основан на подавлении синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые МБТ не образуются.
Суточная лечебная доза 10 мг/кг
(0,6 мг/сутки для взрослых).
R

Этамбутол
Бактериостатический препарат.
Нарушает структуру рибосом и биосинтез белка микобактерий, ингибирует арабинозил-трансферазу клеточной стенки.
Активен в отношении размножающихся микобактерий расположенных вне- и внутриклеточно.
Предотвращает развитие устойчивости к ПТП.
E
Суточная лечебная доза
15-25 мг/кг per os
(1,2 мг/сутки для взрослых).

Пиразинамид
Синтетический туберкулостатик
В больших дозах бактерициден, действует на дремлющие микобактерии (L-формы)
Эффективен в отношении вне- и внутриклеточно расположенных микобактерий, хорошо проникает в инкапсулированные очаги, активен в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления
Ингибирует синтез жирных кислот с короткой цепью, которые являются предшественниками липидов клеточной стенки
Z
Суточная лечебная доза
20-35 мг/кг per os 1 раз в день ( не более 2,5 г/с) (2,0 мг/сутки для взрослых).

Стрептомицин
Бактерицидный антибиотик, вмешивается в процессы синтеза белка бактериальной клеткой.
Хорошая эффективность препарата в активную фазу заболевания – уменьшает инфильтрацию.
Не показанный при инкапсулированных процессах, так как стимулирует развитие соединительной ткани в легких.
S
Суточная лечебная доза
1,0 г/сутки

Группа 2
Инъекционные противотуберкулезные препараты
Аминогликозиды

Абсорбция аминогликозидов

Канамицин
Km
Подавляет синтез белков МБТ
Бактерицидное средство
Перекрестная устойчивость к S
Высокий процент перекрестной устойчивости с Am
Подбор дозы при почечной недостаточности
Суточная лечебная доза
1,0 г внутримышечно/внутривенно
(15-20 мг/кг)

Am
Амикацин
Подавляет синтез белков МБТ
Бактерицидное средство
Перекрестная устойчивость к S
Высокий процент перекрестной устойчивости с Km
Подбор дозы при почечной недостаточности
Суточная лечебная доза
1,0 г внутримышечно/внутривенно
(15-20 мг/кг)

Cm
Капреомицин
Гликопептид cходный с аминогликозидом
Обладает бактерицидным действием
Механизм действия подобен аминогликозидам
Низкая вероятность перекрестной устойчивости с аминогликозидами
Подбор дозы при почечной недостаточности
Суточная лечебная доза
1,0 г внутримышечно/внутривенно
(15-20 мг/кг)

широкий спектр действия
высокая антимикробная активность
бактерицидное действие
оптимальные фармакокинетические свойства
хорошая переносимость при длительном применении

Офлоксацин
Ингибирует ДНК-топоизомеразы
Бактерицидное средство
Перекрестная устойчивость между фторхинолонами практически полная
Подбор дозы при почечной недостаточности
Хорошо проникает в жидкости и ткани организма, через плаценту и выделяется с грудным молоком
Ofx
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,6 мг
> 50 кг массы тела - 0,8 мг

Левофлоксацин
Подавляет синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах
Бактерицидное средство широкого спектра дейтсвия
Подбор дозы при почечной недостаточности
Широко распределяется в органах и тканях организма, хорошо проникает в легкие (концентрация в легких в 2-3 раза выше плазменной), слизистую оболочку бронхов и мокроту, органы мочеполовой системы, спинно-мозговую жидкость.
Lfx
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,5-0,75 мг
> 50 кг массы тела – 0,75-1,0 мг

Моксифлоксацин
Ингибирует ДНК-топоизомеразы
Бактерицидное средство
Mfx может быть более активным, чем фторхинолоны раннего поколения
Может быть эффективным против некоторых штаммов, устойчивых к Ofx
Подбор дозы при почечной недостаточности
Обнаруживается в слюне, секрете из носа и из бронхов, жидкости кожных волдырей, подкожной ткани и в скелетных мышцах
Mfx
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,2-0,4 мг
> 50 кг массы тела – 0,4 мг

Гатифлоксацин
Угнетает ДНК-гиразу (принимает участие в репликации бактериальной ДНК) и топоизомеразу IV (фермент, играющий важную роль в делении хромосом при делении бактериальной клетки)
Бактерицидное средство широкого спектра действия
Подбор дозы при почечной недостаточности
Хорошо проникает в большинство тканей организма и быстро распределяется в биологических жидкостях, высокие концентрации его создаются в легочной ткани, слизистой оболочке бронхов, придаточных пазух носа, в альвеолярных макрофагах, тканях среднего уха, коже, ткани и секрете предстательной железы, слюне, желчи, сперме, эндо- и миометрии, маточных трубах, яичниках
Gfx

Степень противотуберкулезной активности
Gfx, Mfx
Lfx, используя высокие дозы 750 – 1000 мг достигается такая же активность как Mfx
Ofx

Являются в основном бактериостатиками.
Переносимость хуже чем препаратов I ряда и фторхинолонов.
Циклосерин –слабый противотуберкулезный препарат, вызывающий, нейропсихические побочные эффекты.
PAS - бактериостатический противотуберкулезный препарат; при этом имеются многолетние данные о плохой переносимости этого препарата.
Группа 4
Оральные бактериостатические противотуберкулезные препараты ІІ ряда

Этионамид
Et
Дериват изоникотиновой кислоты
Бактериостатическое средство
Ингибирует синтез миколевой кислоты
Полная перекрестная устойчивость с Pt
Усваивается печенью
Параллельное назначение витамина B6
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,5-0,75 мг
> 50 кг массы тела – 0,75-1,0 мг

Протионамид
Pt
Дериват изоникотиновой кислоты
Бактериостатическое средство
Полная перекрестная устойчивость с Et
Усваивается печенью
Параллельное назначение витамина B6
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,5-0,75 мг
> 50 кг массы тела – 0,75-1,0 мг

Циклосерин
Cs
Конкурентный антагонист аланина
Ингибирует ферменты, ответственные за синтез аланина в MБТ (ингибитор синтеза клеточной стенки)
Бактериостатическое средство
Выводится почками, эффективное проникновение в ЦНС
Параллельное назначение витамина B6 глютаминовой кислоты
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,5-0,75 мг
> 50 кг массы тела – 0,75-1,0 мг

Парааминосалициловая
кислота
PAS
Обладает бактериостатическим действием
Антагонист синтеза фолиевой кислоты
Гранулы замедленного высвобождения
Метаболизируется печенью, выводится почками
Принимать вместе с кислой пищей или напитками
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела – 8-10 мг
> 50 кг массы тела – 10-12 мг

Группа 5
Противотуберкулезные препараты с неустановленной эффективностью

Кларитромицин
Полусинтетический дериват эритромицина
Выраженная эффективность in vitro в отношении M. avium
Clr
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,5-0,75 мг
> 50 кг массы тела – 0,75-1,0 мг

Амоксициллин-клавулановая кислота
Ингибитор бета-лакткамазы
Бактерицидный in vitro
Противопоказание: аллергия на пенициллин
Amox/Clv
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела – 1,2 мг
> 50 кг массы тела – 1,8 мг

Клофазамин
Производное фенозина.
Активен in vitro в отношении МБТ. Связывает преимущественно ДНК микобактерий, угнетая репродукцию и их рост.
Высокая концентрация в жировой ткани , мезентериальных лимфоузлах, надпочечниках, печени, желчном пузыре и в селезенке и ретикулоэндотелиальной системе и макрофагах
Cfz
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,1 мг
> 50 кг массы тела – 0,2 мг

Линезолид
Антибиотик класса оксазолидинонов
Выраженная эффективность in vitro в отношении M. avium
Селективно ингибирует синтез белка в бактериях.
Lzd
Суточная лечебная доза
≤ 50 кг массы тела - 0,6 мг
> 50 кг массы тела – 1,2 мг

Основной курс противотуберкулезной химиотерапии разделяют на два этапа.
Первый этап (или первая фаза) – интенсивное лечение:
Его проводят для прекращения размножения МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного.
Проведенная терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у большей части больных приводит к заживлению каверн в легких.
Фаза интенсивной терапии может представлять часть подготовки к хирургическому лечению.

Основной курс противотуберкулезной химиотерапии разделяют на два этапа.
Второй этап лечения (или вторая фаза) – это поддерживающая терапия:
Проводится для закрепления достигнутых результатов.
Цель второго этапа лечения заключается в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса.

Клиническае и диспансерные категории учета больных туберкулезом, стандартные режимы химиотерапии

Категория 1
К категории 1 относятся новые случаи:
больные с впервые диагностированным туберкулезом разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+);
больные с другими (тяжелыми и распространенными) формами заболевания разных локализаций без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–):

Категория 1
- милиарным,
- диссеминированным туберкулезом,
- менингитом,
- казеозной пневмонией,
- плевритом (с тяжелым течением),
- туберкулезным перикардитом,
- перитонитом,
- туберкулезом кишечника,
- туберкулезом позвоночника с
неврологическими осложнениями,
- урогенитальным туберкулезом.

Категория 1
Под распространенной формой необходимо понимать распространение процесса на 2 и более сегмента легких или 2 и более органа.
К тяжелым процессам туберкулеза (при отсутствии бактериовыделения) необходимо отнести такое течение, когда есть выраженная туберкулезная интоксикация, которая сопровождается фебрильной температурой тела, определяются деструкции в легких, есть угроза жизни больного.

Категория 2
К категории 2 относятся любые случаи легочного и внелегочного туберкулеза, которые регистрируют
для повторного лечения
(т.е. больных лечили раньше больше 1 месяца):

Категория 2
рецидив туберкулеза разной локализации с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ-);
лечение после перерыва с бактериовыделением (ВДТБ ЛПП МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ ЛПП МБТ-);
неудача лечения;
другие.

Категория 3
К категории 3 относятся больные с новыми случаями (впервые диагностированным туберкулезом):
без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-),
с ограниченным процессом в легких (с поражением не больше 2сегментов),
внелегочным туберкулезом, который не отнесен к категории 1:

Категория 3
дети с туберкулезной интоксикацией (ТИ) и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сохраненной активности процесса.

Категория 4
К категории 4 относят:
больных с лабораторно подтвержденным диагнозом мультирезистентного туберкулеза (МР ТБ);
больных с риском МР ТБ (РМР ТБ):
- больных с хроническим туберкулезом (неудача повторного
курса химиотерапии по 2 клинической категории, или
больных, которые болеют туберкулезом и постоянно или
периодически лечатся более 2 лет);
- неудача первого курса химиотерапии ;
- случай туберкулеза из близкого контакта с больными МРТБ;
- неудача лечения в случае проведения нестандартизированной химиотерапии или нерегулярной химиотерапии .

Стандартный режим лечения больных 1, 2 и 3 категорий:
Начальная фаза
2 HRZE
Поддерживающая фаза:
4 HR

Стандартный режим химиотерапии для больных 4 категории зависит от данных ТМЧ!!

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:
исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;
регресс проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных), оцененных комплексом лучевых и специальных инструментальных(аппаратных) методов, специфичных для конкретного пораженного органа(системы);
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Патогенетическая терапия туберкулеза направлена на:
механизмы, которые определяют развитие заболевания;
защитные реакции организма;
уменьшение степени воспалительной реакции и ускорение ее рассасывания, заживления каверны;
стимуляцию процессов регенерации;
уменьшение возможности развития фиброзных изменений;
нормализацию нарушений функций организма.
Применение патогенетической терапии
без проведения эффективной антимикобактериальной терапии запрещается!!

Алгоритм патогенетического лечения больных туберкулезом
Ингибиторы протеиназ
Витаминотерапия
Лечение дисбактериоза
Дезинтоксикационная терапия,
ликвидация побочных действий препаратов
Интенсивная фаза лечения
Противовоспалительная терапия
Глюкокортикоиды
Антиоксиданты
Плазмозаменяющие растворы
Противоаллер-гическая терапия
Гепатопротекторы

Алгоритм патогенетического лечения больных туберкулезом
Поддерживающая фаза лечения
Общеукрепляющая терапия
Витаминотерапия
(поливитамины, витамины В6, В1, пантотенат Са, никотиновая кислота)

Показания к применению малообъемного плазмафереза у больных туберкулезом легких:
Синдром эндогенной интоксикации, не поддающейся коррекции медикаментозными средствами.
2. Нарушения в системе гемостаза:
гиперкоагуляционный синдром
предтромботическое состояние, ДВС-синдром.
3. Токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные и другие препараты.
4. Сопутствующие заболевания (патология печени, почек, аутоиммунные, системные заболевания и др. – по индивидуальному режиму).

Хирургическое лечение больных туберкулезом

Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях:
бактериовыделение, которое сохраняется несмотря на проведенную химиотерапию;
медикаментозно-резистентные формы туберкулеза;
кровохарканье, которое возникает периодически из каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулеза;
синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;
туберкулезная эмпиема, которая не рассосалась при химиотерапии;
округлое образование в легких.

Показания к хирургическому вмешательству при туберкулезе легких
По жизненным показаниям:
профузное легочное кровотечение;
напряженный клапанный пневмоторакс.
Абсолютные показания
(при операбельности, которое определяется степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):
фиброзно-кавернозный туберкулез – односторонний или двухсторонний (не более 2-х долей);
цирротический туберкулез легких с бактериовыделением;
деструктивный туберкулез легких со стойким бактериовыделением после 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии;
рецидивирующее кровохарканье;
хроническая эмпиема плевры;
синдром сдавления при первичном туберкулезе.

Прямые показания:
большие туберкулемы с распадом (более 4 см);
некурабельные остаточные изменения в легких – бронхоэктазы, разрушенная частица легкого (легкое), выраженный стеноз бронха;
санированные каверны без бактериовыделения из эпидемиологических соображений (работники детских заведений).

Противопоказание:
все виды тяжелой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т.п.);
инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесенные меньше 8 мес. поэтому, распространенный амилоидоз внутренних органов, заболевание крови;
прогрессирование туберкулеза.

Санаторное лечение
На санаторное лечение направляются больные туберкулезом и лица из групп риска для:
Восстановления или поддержания состояния здоровья, медицинской реабилитации, восстановления трудоспособности и предотвращения инвалидности.
Упрочение результатов лечения, которые достигнуты на предыдущем этапе, или продолжение контролируемой химиотерапии при недостаточно продолжительном стационарном лечении больного.

На санаторное лечение направляются больные туберкулезом и лица из групп риска для:
Предупреждение рецидива туберкулеза, лечение сопутствующих заболеваний, повышение сопротивления организма.
Включение природно-климатических факторов к комплекс лечебных мер при неблагоприятных для больного климато-экологических условий по месту проживания.
Проведение хирургических вмешательств в санаториях, где есть хирургические отделения.

Больные активным туберкулезом легких в сочетании с внелегочными локализациями активного туберкулеза направляются в санатории с учетом тяжести процесса соответствующей локализации.
Больные ВДТБ направляются на санаторное лечение после предыдущего стационарного этапа лечения, за исключением взрослых больных очаговым туберкулезом без деструкции и бактериовыделения, детей с туберкулезной интоксикацией.

Другие больные при отсутствии противопоказаний для санаторного лечения, а также лица всех возрастных групп с затихшим, неактивным туберкулезом и отнесенные 5-ю категорию, направляются в санатории без предыдущего стационарного лечения.