Синдром Картагенера презентация

Синдром Картагенера является разновидностью генетически детерминированного заболевания -первичной цилиарной (реснитчатой) дискинезии.
Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД), или синдром неподвижных ресничек, характеризуется врождённым нарушением мукоцилиарного клиренса. При ПЦД поражаются подвижные структуры клеток: реснички и жгутики. В основе синдрома лежит отсутствие ресничек (мерцательная аплазия) или их дефект, который делает невозможным осуществление колебаний (цилиарная неподвижность) или правильного биения ресничек (цилиарная дискинезия).

Эпидемиология
ПЦД наследуется по аутосомно-рецессивному типу, описаны случаи с X-сцепленным рецессивным типом наследования. Встречается во всем мире с одинаковой распространённостью среди лиц мужского и женского пола -1:10-30 тыс. человек.

Этиология, патогенез, цилиарная структура

В организме человека реснички и жгутики присутствуют во многих органах и системах:
мерцательный эпителий респираторного тракта
клетки кортиева органа уха
жгутики сперматозоидов
реснитчатые клетки эпендимы желудочков головного мозга
фоторецепторы сетчатки глаза
клетки, выстилающие желчевыводящие пути
клетки почечных канальцев
клетки, выстилающие фаллопиевы трубы

Синдром Картагенера
Впервые этот синдром был описан в 1904 г. А.К. Зивертом, но более подробное описание данной патологии, ее семейных форм было представлено М. Картагенером в 1933 г.
обратное расположение внутренних органов – situs viscerum inversus.
бронхоэктазы
хронический синусит с назальным полипозом и ринореей
Манес Картагенер
Синдром Картагенера составляет 50-60% случаев ПЦД.

Транспозиция органов
Полный разворот сосудистой системы и всех внутренних органов (situs inversus totalis).
Декстракардия в сочетании с нормальным расположением других органов (situs inversus solitus).
Ротацию органов контролируют реснички эмбрионального узла.

У новорождённых с ПЦД часто развивается респираторный дистресс-синдром с тахипноэ или гипоксия, что может потребовать кислородной поддержки от нескольких часов до нескольких дней после рождения.
В процессе роста ребёнка отмечается учащение респираторных инфекций, сопровождающихся хроническим кашлем с отхождением слизисто-гнойной мокроты.
Бронхоэктазы при КТВР обнаруживаются у всех взрослых и примерно у 50% детей.
У пациентов с бронхоэктазами появляются влажные хрипы, но хрипы, особенно у детей, могут быть и свистящими, имитирующими астму.
Деформации дистальных фаланг кистей рук в виде барабанных палочек у детей, как правило, не встречаются, у взрослых описываются в 8% случаев.
Легочные проявления

Риносинусит
Риносинусит развивается почти у 100% больных ПЦД.
С раннего детства -постоянный насморк и заложенность носа.
У взрослых ключевым симптомом является нарушение или отсутствие обоняния, в то время как для детей более характерен длительный кашель.
В хронический процесс часто вовлекаются верхнечелюстные и решетчатые пазухи, реже -фронтальная и клиновидные, поскольку они недостаточно развиты. Отсутствие лобной пазухи часто придает голосу некоторую гнусавость.
Риносинуситы часто сопровождаются полипами полости носа.

хронический отит
бесплодие у мужчин
повышенный риск внематочной беременности
пигментная ретинопатия
билиарный цирроз печени
внутренняя гидроцефалия
поликистоз почек
Другие проявления ПЦД

Медианы возраста установления диагноза ПЦД в странах Западной и Восточной Европы - 5,3 года, при наличии situs inversus - 3,5 года.
В России медиана возраста установления диагноза ПЦД у детей с обратным расположением органов приблизительно соответствует европейской (4 года), у пациентов без situs inversus - 7,6 года.
Диагностика

Диагностика
В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ПЦД. При установлении диагноза учитываются:
характерная клиническая картина
результаты скрининга - исследование уровня оксида азота (NO) в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с ПЦД он снижен);
анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии;
электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха).
Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель.
Рекомендуется проведение микробиологического исследования (посева) мокроты или трахеального аспирата в период обострения заболевания.

Диагностика
При рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения грудной клетки выявляются изменения в виде умеренной гиперинфляции, сгущения перибронхиального рисунка, ателектазов и бронхоэктазов.
При компьютерной томографии пазух носа выявляется пансинусит, нередко -недоразвитие лобных пазух.
При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД):
наиболее характерны обструктивные, реже комбинированные нарушения вентиляции, у части больных параметры ФВД остаются нормальными;
обструкция у ряда пациентов носит обратимый или частично обратимый характер: проба с бронхолитиком положительна у 50%.

Исследование газов крови и/или сатурации для подтверждения/исключения гипоксемии.
Диагностическая и/или лечебная трахеобронхоскопия проводится для получения бронхоальвеолярного лаважа с целью идентификации микробного возбудителя, а также для проведения биопсии слизистой оболочки бронха для последующей световой фазово-контрастной и электронной микроскопии. С целью изучения паттерна биения ресничек мерцательного эпителия также может быть исследован биоптат слизистой оболочки носа.
Проведение эхокардиографии с допплеровским анализом (измерение градиента давления на легочной артерии), -при этой патологии, особенно при распространенном поражении легких, возможно развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца.
Мониторирование состояния слуховой функции при помощи аудиологических тестов .
Диагностика

Муковисцидоз.
Первичные иммунодефицитные состояния.
Врожденные аномалии строения бронхиального дерева.
Бронхоэктазы другого происхождения.
Бронхиальная астма.
Ряд врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы -транспозиция магистральных сосудов.
Дифференциальный диагноз

Промывание носовых ходов гипертоническим раствором натрия хлорида, назальный душ.
При обострении хронического бронхолегочного процесса - назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью выделенных возбудителей.
Антибактериальная терапия применяется также при обострениях синусита в случае отсутствия эффекта от ирригационного лечения.
Курсовое лечение пероральными муколитическими препаратами.
Консервативное лечение

Оперативное лечение нижних дыхательных путей рекомендуется крайне редко.
Полипэктомию рекомендуется проводить только в случаях тяжелой назальной обструкции.
Операции с целью улучшения аэрации и дренажа параназальных синусов.
Хирургическое лечение

Клинический случай
Пациентка Х., 33 лет
Госпитализирована 10.01.2018
Жалобы при поступлении
Кашель
Одышка при привычной физической нагрузке(подъем на 1 лестничный проём)
Затруднённое носовое дыхание через оба носовых хода, иногда слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа
Увеличение количества отделяемой гнойной мокроты
Повышенная потливость верхней половины грудной клетки
Периодически возникающее ощущение жара, тяжести в грудной клетке
Эпизоды сердцебиения, головные боли
Выраженная общая слабость, снижение работоспособности

Родилась в Москве в 1984 году. Рождена от юной первородящей(19 лет) в срок; беременность протекала с токсикозом беременных средней степени выраженности, гестоз – нефропатия беременных. До 1 мес находилась на грудном вскармливании (прекращение лактации матери). Развитие в детстве проходило нормально, соответственно возрасту. В детский сад не ходила в связи с частыми ОРВИ. В школу пошла с 7 лет, не отставала от одноклассников, однако со второго класса находилась на домашнем обучении. Образование оконченное среднее. Является инвалидом II группы с детства.
Замужем, 1 ребёнок, 2 года
Детские инфекции – коклюш, ветряная оспа, также в детстве частые ОРВИ(до 3-4 раз в год)
Хронический тонзиллит. Аденоидэктомия в 6 лет. Хронический полипозный риносинусит. Хронический двусторонний гайморит.
Аллергоанамнез – цитрусовые, шоколад, грецкие орехи, томаты, рыба речная – гиперемия и шелушение кожи вокруг рта.
Анамнез жизни

В 1988 году в НИИ Педиатрии был выставлен диагноз синдром Картагенера.
С 1990 г по 2002 г больная наблюдалась по поводу обострений хронической бронхолегочный инфекции (с 1998 г почти ежемесячно) в НИИ Педиатрии.
С 2002-2005 при возникновении обострений лечилась амбулаторно.
В 2005 году находилась в ФТК.
С 2005 по 2007 нигде не наблюдалась, при возникновении обострений самостоятельно принимала муколитические препараты, АБ.
В декабре 2008 в РНЦХ выполнена правосторонняя нижнедолевая лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли.
В 2012 с легочным кровотечением госпитализирована в б. им Боткина.
Последняя госпитализация в УКБ№4 в ноябре 2017г в связи с обострением заболевания.
Анамнез заболевания

Общее состояние: средней степени тяжести.
Психическое состояние: сознание ясное, эмоционально лабильна.
Общий осмотр: кожные покровы бледные, местами с явлениями атопического дерматита
Неврологический статус: неврологических нарушений не обнаружено.
Костно-суставная система: выраженный грудной кифоз, левосторонний сколиоз, вдавление в нижней трети грудины(«грудь сапожника»).
Органы дыхания: дыхание через нос затруднено, через обе ноздри, слизистое отделяемое из обоих носовых ходов. Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии нет. Положение лопаток на разном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Ритм дыхания правильный. ЧД 22 в мин. Некоторое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации по ходу 7,8 межреберных промежутков справа отмечается болезненность. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком преимущественно в средних и верхних отделах, в нижних отделах справа отмечается притупление перкуторного звука. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы в большом количестве на вдохе и на выдохе. Крепитация преимущественно от середины лопаток с обеих сторон. Шума трения плевры нет.
Система кровообращения: сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения. АД 90/70 мм. рт. ст, ЧСС 94 уд./мин
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании всеми отделами. Перитонеальных симптомов нет. Стул не нарушен. Печень пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы.
Селезенка не увеличена, безболезненная.
Состояние при поступлении

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. В грудном отделе позвоночника определяются признаки левостороннего сколиоза и деформирующего остеохондроза. Левый наружный синус закруглён, остальные синусы свободны.
Положение внутренних органов соответствует синдрому Картагенера.
Лёгочный рисунок в базальных сегментах с обеих сторон, больше справа, грубо деформирован, имеет ячеистое строение, характерное для бронхоэктазов, часть из которых заполнены содержимым. Корни лёгких фиброзно уплотнены.
Сердце косо расположено, размеры камер его не изменены, сердце и аорта расположены справа.
Заключение – синдром Картагенера, бронхоэктатическая болезнь.
Рентгенография органов грудной клетки

Нижняя доля правого легкого гипоплазирована, фиброзно изменена, представлена множеством бронхоэктазов. В задних отделах правого легкого на границе с нижней долей определяется инфильтрация легочной ткани по ходу бронхов и сосудов, размер участка инфильтрации 64х38 мм.
В полости плевры справа наблюдается выпот, толщина слоя жидкости до 6 мм.
В области верхней доли правого легкого и язычковых сегментов определяются участки грубого пневмофиброза, включающие в себя бронхоэктазы. Также бронхоэктазы с плотными стенками определяются в базальных отделах левого легкого. Отдельные бронхоэктазы нижней доли левого легкого заполнены мокротой.
Во всех отделах интерстициальный и перибронхиальный пневмофиброз.
В правом легком преимущественно в передних и верхних отделах наблюдается повышение воздушности легочной ткани – эмфизема.
Заключение: Полный синдром Картагенера. Гипоплазия и фиброзно-бронхоэктатическая трансформация нижней доли правого легкого. Пневмония в правом легком в верхней доле на границе с нижней долей. Правосторонний плеврит. Нарушение дренажа из отдельных бронхоэктазов базальных сегментов левого легкого.
КТ органов грудной клетки

Общий анализ крови от 22.01.2018г.

Биохимический анализ крови

Заключение:
Ритм синусовый, правильный с ЧСС 68-80 уд в мин. Левосформированное праворасположенное сердце (декстракардия). Вертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов деполяризации в правых грудных отведениях («-» зубец Т в V1-V3). Изменения миокарда правого желудочка.
ЭКГ

ЭКГ

Заключение: Нарушение вентиляции легких по смешанному типу с преобладанием
обструктивных нарушений. Резко выраженные нарушения. Генерализованная обструкция. ЖЕЛ
снижена до 46% от должного. Положительной пробы с беротеком 200 мг не выявлено(КБД 5%,
прирост по ОФВ1 60 мл).
ЖЕЛ 1740 мл(46%)(N=3800мл)
ОФВ1=1040 мл(32%)(N=3250мл)
Индекс Тиффно=60%
Проба с бронхолитиком:
ЖЕЛ=1730 мл(45%)
ОФВ1=1100 мл(34%)
Индекс Тиффно=64

С-реактивный белок:11.01.2018 - Отр.
21.01.2018 - Отр.
IgE общий(ИФА):25.40 (N=20-100) МЕ/мл
Фибриноген:11.01.2018 - 3.94 (N=1.8-4.0) г/л
21.01.2018 - 3.62 (N=1.8-4.0) г/л
Дополнительные анализы

Отмечается полное обратное расположение органов.
Печень в передне-заднем размере не увеличена (правая доля 118 мм, левая доля 36 мм), паренхима диффузная, обычной эхоструктуры. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 8 мм.
Желчный пузырь в поперечнике до 32 мм, в шейке перегиб, стенка плотная, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, обычной эхоструктуры.
Селезенка 85х38 мм.
Почки обычно расположены, толщина паренхимы до 18 мм, патологических образований нет.
Данных за наличие свободной жидкости и увеличенных лимфоузлов в брюшной полости не получено.
Заключение: УЗ признаки хронического бескаменного холецистита, полного обратного расположения органов брюшной полости.
УЗИ органов брюшной полости

Заключение – диффузный двухсторонний катаральный эндобронхит I степени активности воспаления.
Фибробронхоскопия

Синдром Картагенера. Бронхоэктатическая болезнь тяжёлого течения в стадии обострения. Бронхиолит. Интерстициальный и перибронхиальный пневмофиброз. Эмфиземах лёгких. Нижняя лобэктомия справа с сублобарной резекцией верхней доли от 26.12.08. Вентиляционные нарушения III степени по смешанному типу с преобладанием рестрикции. Хронический синусит. Полное обратное расположение внутренних органов(situs invertus).
Клинический диагноз

Антибактериальная терапия - Фортум(цефтазидим - цефалоспорин) 2г в/м 2 раз в день в течение 7 дней.
Патогенетическая терапия - бронхолитики - Беродуал(комбинация ипратропия бромида и фенотерола) 20 кап + 2 мл физ. р-ра через небулайзер 3 раза в день → 10 кап + 1 мл физ. р-ра
-муколитические препараты - Флуимуцил(ацетилцистеин) 10% 3 мл через небулайзер 1 р/сут. → Флуикорт(карбоцистеин) 2,7/5 мг 1 пакетик 1 раз в день
- иммуномодуляторы - Тамерит 0,1г + 2 мл воды для инъекции в/м 2 раза в день в течение 3 дней, затем 1 раз в день в течение 10 дней
-санационные фибробронхоскопии №5 с эндобронхиальным введением Тамерита 2 мл
- дыхательная гимнастика, постуральный дренаж
- физиотерапия: КУФ на миндалины, фонофорез с гидрокортизоном на верхнечелюстные пазухи и спинку носа
Лечение