Синдромный подход, дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в груди презентация
- Главная
- Медицина
- Синдромный подход, дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в груди
Содержание
- 2. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Жалобы на боль в груди нередки во врачебной практике. Боль в груди пугает больного
- 5. Основные причины боли в области сердца. Заболевания сердца и сосудов Нейроциркуляторная дистония. Пролапс митрального клапана. Некоронарогенные
- 7. Основные причины болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других
- 8. I. Особенно важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые
- 9. Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА и расслаивающая аневризма грудной части
- 11. .
- 12. 1) При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит
- 13. КФК. Активность КФК сыворотки начинает повышаться через 6-8 часов после появления первых симптомов инфаркта, достигает пика
- 14. ЛДГ. Активность ЛДГ сыворотки достигает пика через 3-4 суток и возвращается к исходным значениям через 7-14
- 16. 2) При массивной ТЭВЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной
- 17. 3) При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы
- 18. НЕОБХОДИМО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ОТСУТСТВИЕ ЖГУЧЕЙ НЕСТЕРПИМОЙ БОЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТИ НАЛИЧИЯ РАССМАТРИВАЕМЫХ ВЫШЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ. БОЛЬ МОЖЕТ
- 22. II. Причинами остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца
- 24. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т.е. стенокардию и некоронорогенную – кардиалгию, и
- 25. 1) При впервые возникшей нестабильной стенокардии, в отличие от сравниваемых заболеваний, боль обусловлена ишемией миокарда, имеет
- 26. 2) Для стенокардии Принцметала характерны яркие интенсивные ангинозные приступы продолжительностью 10-15 мин., которые возникают чаще в
- 27. 3) При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с
- 28. БОЛЬ ТУПАЯ, МОНОТОННАЯ И, В ОТЛИЧИЕ ОТ АНГИНОЗНОЙ, ДЛИТСЯ ЧАСАМИ И ДАЖЕ ДНЯМИ. ВСЛЕДСТВИЕ СВОЕГО ПЛЕВРИТИЧЕСКОГО
- 29. Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда – температурная реакция. Характерны шум
- 30. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ Анамнез и физикальное исследование В зависимости от полученных результатов: ·
- 31. 4) Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или,
- 32. 5) При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры,
- 33. Депо-провера - стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес. Таким образом,
- 34. 6) Хотя при медиастините боль также носит плевритический характер, однако её загрудинная локализация и испытываемое частью
- 35. СОЧЕТАНИЕ КОРОБОЧНОГО ПЕРКУТОРНОГО ТОНА С РЕЗКИМ ОСЛАБЛЕНИЕМ ДЫХАНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ.
- 36. 8 При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит
- 37. III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с
- 39. 2) При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при
- 40. 5) Для так называемых специфических кардиомиопатий (термин ВОЗ), или, по отечественной номенклатуре, миокардиодистрофий, характерно наличие признаков
- 41. 6) ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ХАРАКТЕРНО: — наличие гипертонических кризов в анализе; — усиленная или учащенная работа
- 43. 8 ДЛЯ КАРДИАЛГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И НЕРВНЫХ СТРУКТУР характерны связь с определенными движениями плечевого
- 44. а) При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и
- 46. г) Приступообразная боль в области сердца, связанная с поворотами головы или длительным вынужденным положением (лежа ночью)
- 47. е) Боль в прекардиальной области и левой руке может отмечаться также при плечелопаточном периартрите, связанном с
- 48. IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА. 1) ЖГУЧАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ ПРИ СПАЗМЕ ПИЩЕВОДА, ПЕПТИЧЕСКОМ ЭЗОФАГИТЕ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ
- 49. 1) При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок вследствие рвоты) интенсивная загрудинная
- 50. 5) При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу
- 52. V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния. Они в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или
- 53. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА. В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена коронарным атеросклерозом и представляет собой
- 54. 1. При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается большей продолжительностью (свыше 10 мин,
- 55. 4. Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще диагностировать врожденную аномалию миокарда с образованием мышечных
- 56. 6. При высокой артериальной легочной гипертензии, независимо от этиологии, характерен болевой синдром в области сердца различного
- 57. ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С БОЛЬЮ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА. I. При детальном расспросе важное значение имеет уточнение
- 58. II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК В РЯДЕ СЛУЧАЕВ МОЖНО ОГРАНИЧИТЬ ТАКЖЕ ПРИ НАЛИЧИИ ХАРАКТЕРНОГО СИМПТОМА ИЛИ СИНДРОМА, КОТОРЫМИ
- 59. НЕОБХОДИМО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ЗНАЧИМОСТЬ ЛЮБОГО ОТДЕЛЬНО ВЗЯТОГО СИМПТОМА НЕ СЛЕДУЕТ ПЕРЕОЦЕНИВАТЬ
- 60. III. Важную диагностическую информацию можно получить при тщательном объективном исследовании. 1) Так, наличие при осмотре цианоза
- 62. Скачать презентацию
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Жалобы на боль в груди нередки во врачебной практике. Боль
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Жалобы на боль в груди нередки во врачебной практике. Боль
.
Основные причины боли в области сердца.
Заболевания
сердца и
сосудов
Нейроциркуляторная
дистония.
Пролапс митрального клапана.
Некоронарогенные заболевания
Основные причины боли в области сердца.
Заболевания
сердца и
сосудов
Нейроциркуляторная
дистония.
Пролапс митрального клапана.
Некоронарогенные заболевания
Ревмокардит.
Пороки сердца приобретенные (кроме аортальных) и врожденные.
Перикардит.
Аортит и аневризма грудной части аорты, в том числе расслаивающая.
ТЭВЛА
Морфологические изменения венечных артерий:
а) имеются:
— стабильная стенокардия;
— нестабильная стенокардия;
— инфаркт миокарда;
— системные васкулиты
(узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит).
б) отсутствуют:
— стенокардия Принцметала;
— микрососудистая стенокардия (синдром X);
Основные причины
болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний
Основные причины
болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний
I. Особенно важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в
I. Особенно важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в
Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА
Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА
.
.
1) При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится
1) При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится
Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, особенно MB КФК и ЛДГ. Чем обширнее инфаркт, тем выше активность ферментов. Исследование активности ферментов в динамике также позволяет оценить давность инфаркта миокарда.
КФК.
Активность КФК сыворотки начинает повышаться через 6-8 часов после появления
КФК.
Активность КФК сыворотки начинает повышаться через 6-8 часов после появления
— Ранний пик активности КФК при назначении тромболитиков (через 15 часов) свидетельствует о том, что тромболитическая терапия оказалась эффективной и проходимость коронарной артерии восстановлена.
— MB — фракция КФК специфична для миокарда, поэтому изменения её активности позволяют дифференцировать повреждения миокарда и поперечно-полосатых мышц (например, при внутримышечных инъекциях). При инфаркте миокарда МВ — фракция составляет более 15%.
АсАлТ (аспарагиновая и аланиновая трансаминазы).
Активность достигает пика через 24-48 часов после начала инфаркта и возвращается к исходным значениям через 72 часа.
ЛДГ.
Активность ЛДГ сыворотки достигает пика через 3-4 суток и возвращается
ЛДГ.
Активность ЛДГ сыворотки достигает пика через 3-4 суток и возвращается
Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным пирофосфатом.
Исследование проводят в течение 2-х недель с момента инфаркта миокарда. Оно особенно информативно при подозрении на инфаркт миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Очаговое накопление изотопа миокардом подтверждает диагноз инфаркт миокарда.
Эхокардиография.
Эхокардиография при инфаркте миокарда выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить фракцию выброса левого желудочка, выявить такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность. Эти данные позволяют дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии. Кстати, последней несвойственна острая сердечная недостаточность.
2) При массивной ТЭВЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная
2) При массивной ТЭВЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная
3) При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний
3) При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний
НЕОБХОДИМО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ОТСУТСТВИЕ ЖГУЧЕЙ НЕСТЕРПИМОЙ БОЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТИ НАЛИЧИЯ
НЕОБХОДИМО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ОТСУТСТВИЕ ЖГУЧЕЙ НЕСТЕРПИМОЙ БОЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТИ НАЛИЧИЯ
II. Причинами остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей
II. Причинами остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т.е. стенокардию
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т.е. стенокардию
В отличие от неё кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная, либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания её с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.
1) При впервые возникшей нестабильной стенокардии, в отличие от сравниваемых заболеваний,
1) При впервые возникшей нестабильной стенокардии, в отличие от сравниваемых заболеваний,
2) Для стенокардии Принцметала характерны яркие интенсивные ангинозные приступы продолжительностью 10-15
2) Для стенокардии Принцметала характерны яркие интенсивные ангинозные приступы продолжительностью 10-15
3) При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней
3) При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней
БОЛЬ ТУПАЯ, МОНОТОННАЯ И, В ОТЛИЧИЕ ОТ АНГИНОЗНОЙ, ДЛИТСЯ ЧАСАМИ И
БОЛЬ ТУПАЯ, МОНОТОННАЯ И, В ОТЛИЧИЕ ОТ АНГИНОЗНОЙ, ДЛИТСЯ ЧАСАМИ И
При объективном обследовании:
— одышка;
— подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;
— увеличение около сердечной сумки, вследствие чего выбухание грудной клетки спереди, сглаживание межреберных промежутков;
— перестаёт прощупываться верхушечный толчок (при наклоне – может прощупываться);
— увеличение площади сердечной тупости;
— резко ослаблены сердечные тоны (пульсации в области тупости обычно нет);
— эхокардиография – ослабление пульсаторных движений сердца;
— ЭКГ – снижение вольтажа;
— набухание венозных стволов на шее (при вдохе они не спадаются как в норме, а набухают ещё больше);
— происходит сдавление нижней полой вены, вследствие чего – увеличение печени;
— резко повышено венозное давление;
— при бурном развитии выпота могут быть явления коллапса.
Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда
Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ
Анамнез и физикальное исследование
В зависимости от
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ
Анамнез и физикальное исследование
В зависимости от
· ЭКГ
· Рентгенография грудной клетки
· КТ грудной клетки
· Исследование ЖКТ
· Рентгенография позвоночника, плечевых суставов, ребер
· ЭхоКГ
4) Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в
4) Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в
5) При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением
5) При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением
Депо-провера - стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз
Депо-провера - стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз
Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.
Норплант - представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 недель после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.
Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 недель. В дальнейшем интервал должен составлять 12 недель.
6) Хотя при медиастините боль также носит плевритический характер, однако её
6) Хотя при медиастините боль также носит плевритический характер, однако её
7) Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем.
— характерен выраженный цианоз;
— бледное лицо, покрытое холодным потом;
— пульс мягкий, нитевидный;
— АД – низкое;
— пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает;
— сглаженные межреберные промежутки;
— дыхание ослаблено или совсем не прослушивается;
— голосовое дрожание на пораженной стороне не проводится;
— при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону;
— усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция.
СОЧЕТАНИЕ КОРОБОЧНОГО ПЕРКУТОРНОГО ТОНА С РЕЗКИМ ОСЛАБЛЕНИЕМ ДЫХАНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ.
СОЧЕТАНИЕ КОРОБОЧНОГО ПЕРКУТОРНОГО ТОНА С РЕЗКИМ ОСЛАБЛЕНИЕМ ДЫХАНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ.
8 При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое
9) При Herpes zoster боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины. Чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.
III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при
III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при
1) Из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы стенокардию необходимо прежде всего дифференцировать с широко распространенной кардиалгией при нейроциркуляторной дистонии, которую называют также «несердечной болью в грудной клетке» или «болью левой молочной железы» Она обычно связана с гипервентиляцией и симптомами тревоги. Сопровождается сердцебиением, тремором, возбуждением. В отличие от стенокардии встречается чаще у женщин, особенно молодого возраста, локализуется в левой половине грудной клетки и имеет характер либо острой колющей, иногда «пронзающей», со слов больного, продолжительностью несколько секунд, либо тупой ноющей волнообразной, длящейся часами или даже несколько дней.
2) При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и,
2) При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и,
3) Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.
4) Системный васкулит.
В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы. Часто – клинические и лабораторные признаки воспаления
5) Для так называемых специфических кардиомиопатий (термин ВОЗ), или, по отечественной
5) Для так называемых специфических кардиомиопатий (термин ВОЗ), или, по отечественной
6) ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ХАРАКТЕРНО:
— наличие гипертонических кризов в анализе;
— усиленная
6) ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ХАРАКТЕРНО:
— наличие гипертонических кризов в анализе;
— усиленная
— дрожь видимая или «внутренняя»;
— похолодание конечностей;
— страх смерти.
7) Заболевания аорты (атеросклероз, аортиты, аневризмы различного генеза) часто сопровождаются упорной, длящейся часами, загрудинной болью различной интенсивности (от жгучей до тупой), не купирующейся нитроглицерином – так называемой аорталгией. При распространении процесса на устья венечных артерии сердца боль приобретает ангинозный компонент. Она обусловлена раздражением чувствительных окончаний из-за смещения органов грудной полости или сдавлением нервных корешков. Аневризма аорты может приводить к асимметрии наполнения пульса и АД и появлению симптомов сдавления соседних органов (осиплость голоса, сухой кашель, дисфагия). Заболевание диагностируют на основании данных рентгенологического исследования, эхокардиографии, при необходимости – рентгеноконтрастной аортографии, компьютерной и магниторезонансной томографии
8 ДЛЯ КАРДИАЛГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И НЕРВНЫХ СТРУКТУР
характерны связь
8 ДЛЯ КАРДИАЛГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И НЕРВНЫХ СТРУКТУР
характерны связь
а) При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки
а) При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность
а) При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность
б) Постоянная неопределенная боль в прекардиальной области может отмечаться и при синдроме большой грудной мышцы, который встречается при остеохондрозе, климаксе, инфаркте миокарда и других заболеваниях. Для него характерна локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине и провокация или усиление боли во всей мышце при надавливании на триггерные точки в области II – V ребер по парастернальной линии слева.
в) При нижнешейном или верхнегрудном корешковом синдроме вследствие остеохондроза или спондилоартроза часто отмечается боль в прекардиальной области. Она обусловлена сдавленном нервных корешков смещенными позвонками, дисками или остеофитами, никогда не локализуется за грудиной и обычно носит характер тупой, постоянной боли, на фоне которой временами при определенных движениях головой или отведении рук возникает резкая пронзающая боль. Эти симптомы натяжения можно воспроизвести при отведении левой руки больного вверх и назад и пассивном наклоне головы, повернутой влево (симптом Спурлинга). Боль часто иррадиирует в левое плечо или руку и сопровождается нарушениями ее чувствительности. Отмечается также болезненность паравертебральных точек в проекции выхода корешков. Эти признаки, а также отсутствие связи с физической нагрузкой позволяют отдифференцировать корешковую боль от ангинозной.
г) Приступообразная боль в области сердца, связанная с поворотами головы или
г) Приступообразная боль в области сердца, связанная с поворотами головы или
д) Причиной боли в прекардиальной области с иррадиацией в шею и левую руку может быть так называемый синдром грудного выхода. При этом боль обусловлена периодическим сдавлением плечевого сплетения дополнительным шейным ребром или напряженной вследствие раздражения корешков шейного сплетения при остеохондрозе фибротизированной передней лестничной мышцей (синдром передней лестничной мышцы). По своей иррадиации и периодическому характеру боль напоминает ангинозную. Важными отличительными признаками являются четкая связь с движениями туловища, плечевого пояса, руки и не свойственная стенокардии продолжительность — либо несколько секунд, либо часами. Нарушения кровообращения вследствие сдавления подключичных сосудов и иннервации левой руки подтверждают диагноз
е) Боль в прекардиальной области и левой руке может отмечаться также
е) Боль в прекардиальной области и левой руке может отмечаться также
ж) Похожая боль, сопровождающаяся ограничением объёма движений, отмечается при субакромиальном бурсите, тендините двуглавой мышцы и артрозе плечевого сустава.
В связи с распространенностью кардиалгий мышечно-скелетного генеза обследование всех больных с жалобами на боль в области сердца должно включать пальпацию основных болевых точек грудной стенки. При нетипичном болевом синдроме и наличии пальпаторной болезненности в этих точках необходимости учитывать возможность сочетанной
IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.
1) ЖГУЧАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ ПРИ СПАЗМЕ
IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА. 1) ЖГУЧАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ ПРИ СПАЗМЕ
1) При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в
1) При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в
2) Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Её особенностями являются появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом молока или антацидов. Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.
3) Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды, что характерно для холецистита и холангита.
5) При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за
5) При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за
6) Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за грудиной в её нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стенокардией, так как хорошо купируется нитроглицерином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания (особенно если пища очень горячая или холодная) волнением и наличие дисфагии, которая является его раним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.
7) Единственным симптомом может быть боль при:
— остром расширении желудка (гастрокоронарный синдром);
— остром вздутии толстого кишечника (коло-коронарный синдром).
8 При всех рассматриваемых заболеваниях пищеварительного тракта необходимо учитывать возможность провокации истинной стенокардии по типу висцеро-висцерального рефлекса (даже при минимально атеросклеротически измененных сосудах). Это особенно характерно для заболеваний билиарной системы (холецистокардиальный синдром), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенной болезни.
V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния.
Они в ряде случаев
V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния.
Они в ряде случаев
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА.
В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена коронарным
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА.
В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена коронарным
1. При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается
1. При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается
2. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы, часто — клинические и лабораторные признаки воспаления.
3. С развитием коронарографии оказалось, что у 10 – 30% больных со стенокардией венечные артерии сердца не изменены. У части таких больных, вероятно, имеются начальные морфологические признаки их поражения без сужения просвета.
Отличительными особенностями стенокардии Принцметала являются признаки спазма субэпикардиальных артерий: беспричинное возникновение ангинозной боли в покое, чаще во время сна, с обязательным выраженным подъемом сегмента ST при сохраненной толерантности к физической нагрузке в течение дня.
4. Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще диагностировать врожденную
4. Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще диагностировать врожденную
5. При стенозе устья аорты стенокардия развивается при значительном, более 50 мм рт. ст., градиенте давления и обусловлена относительным снижением коронарного кровотока. Таков же ее генез при гипертрофической кардиомиопатии. У больных старших возрастных групп возникновению ангинозной боли способствует присоединение коронарного атеросклероза. При обоих заболеваниях характерно сочетание стенокардии с обмороками и одышкой. Стеноз устья аорты диагностируют при выявлении характерного шума. О гипертрофической кардиомиопатии следует подумать при сочетании этих симптомов с выраженной гипертрофией левого желудочка и глубокими отрицательными зубцами Т при отсутствии системной артериальной гипертензии.
Стенокардии при неизменных венечных артериях сердца подвержены также больные с выраженной аортальной недостаточностью любого генеза, главным образом вследствие снижения коронарного перфузионного давления. Диагноз ставят на основании выраженных периферических признаков и аускультативных данных.
6. При высокой артериальной легочной гипертензии, независимо от этиологии, характерен болевой
6. При высокой артериальной легочной гипертензии, независимо от этиологии, характерен болевой
7. Более чем у 10% больных с типичной стенокардией при коронарографии определяются неизмененные сосуды при отсутствии рассматриваемых заболеваний сердца, которые могут быть её причиной. Такие случаи заболевания получили название микрососудистой стенокардии, или «синдрома Х». Причиной боли является аденозин, выделяющийся при спазме преартериол, обеспечивая расширение артериол и устранение ишемии. Причины спазма не вполне понятны.
ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С БОЛЬЮ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА.
I. При детальном
ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С БОЛЬЮ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА.
I. При детальном
1) Так её усиление при дыхании и кашле указывает на вовлечение плевры, перикарда или средостения, а также возможность поражения структур грудной стенки, для которого характерна связь с движением.
2) Заболеваниям пищевода и желудка свойственна связь боли с приемом пищи.
3) Положительный эффект от приема нитроглицерина характерен для ангинозной боли, а также кардиоспазма и может отмечаться также при болезнях пищевода. Чтобы полагаться на этот признак, необходимо уточнить время наступления эффекта. Следует также иметь в виду, что при нестабильности стенокардии нитроглицерин может не уменьшать боль, которая в этом случае очень интенсивная.
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК В РЯДЕ СЛУЧАЕВ МОЖНО ОГРАНИЧИТЬ ТАКЖЕ ПРИ НАЛИЧИИ
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК В РЯДЕ СЛУЧАЕВ МОЖНО ОГРАНИЧИТЬ ТАКЖЕ ПРИ НАЛИЧИИ
.
1) Так, затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода и кардиоспазма, но может отмечаться и при аневризме аорты.
2) Сочетание боли с резкой артериальной гипотензией и одышкой требует дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, ТЭВЛА и расслаивающей аневризмы аорты, а с одышкой и цианозом – оценки возможности также пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца и легочной гипертензии.
3) При повышении температуры тела следует подумать о воспалительных и опухолевых заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, остром перикардите, особенно инфекционном, ревмокардите с высокой активностью процесса.
НЕОБХОДИМО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ЗНАЧИМОСТЬ ЛЮБОГО ОТДЕЛЬНО ВЗЯТОГО СИМПТОМА НЕ СЛЕДУЕТ ПЕРЕОЦЕНИВАТЬ
НЕОБХОДИМО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ЗНАЧИМОСТЬ ЛЮБОГО ОТДЕЛЬНО ВЗЯТОГО СИМПТОМА НЕ СЛЕДУЕТ ПЕРЕОЦЕНИВАТЬ
III. Важную диагностическую информацию можно получить при тщательном объективном исследовании.
1) Так,
III. Важную диагностическую информацию можно получить при тщательном объективном исследовании.
1) Так,
2) Ксантелазмы указывают на гиперлипопротеинемию.
3) При неодинаковом АД на обеих руках необходимо подумать о расслаивающей аневризме аорты.
4) Важное диагностическое значение имеет воспроизведение боли и выявление болевых точек при пальпации грудной стенки и пассивных движениях головой и плечом. При этом весьма убедительным является устранение локальной боли путем инфильтрации местноанестезирующим средством.
5) При исследовании легких можно обнаружить шум трения плевры, инфильтрат или застой.
6) Аускультация сердца позволяет обнаружить грубые шумы вследствие пороков сердца, шум трения перикарда и акцент II тона над легочной артерией, указывающий на легочную гипертензию.
7) При исследовании живота можно заподозрить язвенную болезнь или холецистит.
8 Весьма полезным бывает исследование, именно, в то время, когда больной испытывает боль, с регистрацией ЭКГ и оценкой эффекта тех или иных методов её купирования