СРИ: Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП) презентация

Цель: максимум практики за минимальный срок.
Задача: Самостоятельное ведение больных, грамотное заполнение истории болезни, правильное ведение врачебных манипуляций.
Срок: от 4 января по 4 марта 2016 года.
Место прохождения:
1. №1 Городская больница, г.Тараз

Материал исследования -
История болезни пациента, находящийся на стационарном лечении в отделении ОКС с диагнозом :ИБС. Нестабильная стенокардия 2В по Браунвальду. Состояние после АКШ от 2015г. Коронарография и шунтография от 17.02.15г. СНФК II по NYHA.
Соп. д-з: Артериальная гипертония высокого риска,3ст.
в период с 15.02.15г- по 01.03.15года.

Введение
1. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 990
Фамилия, имя, отчество: Толстоноженко В.А.
2. Дата рождения: 01.09.1958 г.
3. Домашний адрес: Жуалинский район, с. Б. Момышулы, ул. Коммунальная 47.
4.Место работы и род занятий: инвалид 2 группы.
5. поступления: 15.02.15г.
выбытия: 1.03.2015 г.

Актуальность
Кардиологическая реабилитация это скоординированное сочетание мер, при которых пациенты, переболевшие хроническими сердечно-сосудистыми болезнями, в наилучших физических, психологических и социальных условиях, могут гарантированно своими стараниями сохранить и восстановить оптимальные функции в обществе, оздоровить свой образ жизни, замедлить или избежать прогресса болезни

Жалобы при поступлении: на общую слабость, давящие боли загрудиной, иррадиирущая в левую руку, одышка, чувства нехватки воздуха .

Анамнез заболевания: Опросник Роузе положительный с 2012года.2012г проведено КАГ где выявлен ствол стеноз 60%, рекомендовано консервативная терапия. Состоит на Д учете по месту жительства.2014году в городе Астане в условиях ННМЦ проведена операция АКШ, выписан с улучшением. Отмечает повышение АД до180/100ммртст,базальные цифры АД 120/80ммртст, гипотензивные препараты принимает регулярно.
Данное ухудшение в течение 1 недели, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, при ходьбе 50-00метров появилась давящая боль загрудиной, продолжительностью 15 минут ,в связи усилением интенсивности боли пациент обратился в ЖОБ приемный покой, снят ЭКГ где- синусовый ритм. Гипертрофия миокарда левого желудочка, тропонин отрицательный, оказано первая помощь-изокет 2 дозы под язык, кловикс 3000мг, аспирин 250мг, гепарин 5 000ед в/в, госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом ОКС без подъема ST промежуточный риск.
1 неделя от индексного события.

Анамнез жизни: Социально-бытовые условия: удовлетворительные. Профвредности нет. Не курит. Употребление алкоголя: не злоупотребляет. Перенесенные болезни: ИБС,АГ. Инфекционные болезни(кожно-венерологические, туберкулез, болезнь Боткина) отрицает.
Аллергологический анамнез :не отягощен. Ранее кровь и препараты крови не переливались. Факторы риска: мужской пол, ДЛ. Вес-88кг.Рост -176см. ИМТ-28,4.ОТ 102см.

Физикальные данные:
1.Общее состояние: тяжелое. Температура 36,0 С. Сознание: ясное. Положение: активное. Телосложение: нормостеническое. Кожные покровы обычные. Подкожная клетчатка: не выражена, периферических отеков нет.
2.Система дыхания: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка: цилиндрическая. Участие грудной клетки в акте дыхания: симметрично. Перкуссия легких: легочный звук. Аускультация легких: дыхание везикулярное, единичные хрипы нижних отделах обеих легких. Число дыханий 19 в минуту.

3.Сердечно-сосудистая система: При осмотре: область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен. Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя III межреберье, левая на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Сосудистый пучок не расширен. Аускультация сердца: тоны приглушены. Артерии: пульсация сохранена, симметрична. Пульс: ритм правильный, частота-70 ударов в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст
4.Система пищеварения: Слизистая полости рта: обычной окраски. Зубы санированы. Язык: влажный, чистый. Живот обычных размеров, мягкий, безболезненный.
5.Мочеполовая система: Мочеиспускание со слов свободное, моча прозрачная, количество: повышенное. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный.

Предварительный диагноз
ОКС без подъема сегмента ST, умеренный риск риск

Лабораторно-инструментальные исследования

ОАК от 15.02.15г.: тромбацитов нет

ОАМ от 15.02.14 г.

Биохимические показатели

Коагулограмма от 17.02.15г
ПТИ -88%
АКТ-11сек,
Фибр. А-3,99.
Фибр Б-+.
Этанол. тест – отр.
МНО – 1,1.
ХЗФ-8.
Эуглоб- 160.
АЧТВ ?

Маркеры гепатитов В и С №438 от 16.02.15г-отр.
Антитела к ВИЧ инфекции №315 от 16.02.15г-отр.
Группа крови: В(IIІ) третья- Ph-положительный.
Реакция Вассермана от 17.02.15г. отр.
Кал на я/г от 16.02.15г. не найдены.

Инструментальные исследования:
ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
ЭКГ в динамике: Синусовый ритм. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки от 16.02.15г. Инфильтративных образований нет. Диафрагма и синусы в норме.
ФГДС от 16.02.15г. Субатрофический гастрит.

ЭХОКГ от 16.02.15г:, . ОА-3,7 см, АК-1,9 см, ЛП-4,1 см, ПЖ-3,2 см, КДР-5,0 см, КСР-3,2см, КДО-123мл, КСО-53 мл, УО-70. ФВ-56. МЖП-0,9см. ТЗСЛЖ-1,0см. МЖП, МПП непрерывны. Диастолическая функция нарушена по 1 типу. Дилатация ЛП, ПЖ. Зон гипокинеза нет. Систолическая функция сохранена. Уплотнение аорты.
Коронарография от 17.02.15г. Правый тип кровообращения. Ствол: стеноз 60% TIMI III. ПНА: окклюзия в 12 сегменте TIMI 0. ОА: без поражения TIMI III. Мамарный шунт ПНА стеноз 95% TIMI III. Венозный шунт функционирует в 12 сегменте.

Операция
Дата 17.02.15г. и время проведения: начало- 09.30 ч. конец -09.55ч. Код и название операции -КАГ 88.56. 88.57. шунтография. Анестезия: местное обезболивание. Тип операции: экстренный. Послеоперационные осложнения: нет. Специальная аппаратура: Рентген –ангиографическая.

На основании:
-жалоб;
-данных анамнеза заболевания и жизни;
-объективного статуса;
-результатов лабораторных и инструментальных исследовании выставляется клинический диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия 2В по Браунвальду. Состояние после АКШ от 2014г. Коронарография и шунтография от 17.02.15г. СНФК II по NYHA.
Соп. д-з: Артериальная гипертония высокого риска,3ст.

Лечение:
Режим Iа, стол №10.
Изомик 10,0 на физ. р-р в/в каП,
Клексан 0,6 п/кх2р,
Аторвастатин 10мг 1таб веч.в 19.00,
Кворекс 75 мг 1 таб утром в 8.00ч.
Ас тромбин 100мг 1 таб веч в 19.00ч.
Эгилок 25 мг ½ таб утром.
Верошпирон 50мг х1р.

ЛФК от 24.02.15г. назначено: лечебная дыхательная гимнастика по группе заболевания С.С.С (индивидуально), нагрузка Б(1:2).

Состояние при выписке:
Больной госпитализирован с ОКС без подъема сегмента ST умеренный риск риск, по поздней инвазивной стратегии взят на ЧКВ, где выявлен ствол стеноз60%, ПНА без поражения, ОА окклюзия, ПКА без поражения. Маммарный шунт (LAD) стеноз95%, венозный шунт 12 сегменте функционирует, рекомендовано консервативная терапия.
Общее состояние на фоне проводимой терапии улучшилось , ангинозные приступы не повторялись, ходьбу 200 м переносит удовлетворительно, проведена ЛФК с инструктором, психотерапия лечащим врачом . Состояние при выписке удовлетворительное . Сознание ясное. В легких везикулярное дыхание хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД при выписке 120/80 мм рт. ст., ЧСС 60 в минуту. Живот мягкий ,без болезный. На ЭКГ при выписке: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желдуочка .На ЭХОКГ ФВ 56 % .Больной выписывается домой с улучшением на амбулаторное наблюдение и лечение.

Лечебные и трудовые рекомендации
Уменьшить массу тела ( ИМТ менее 23 кг/м2, ОТ менее 88см).
Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, легко усвояемых
углеводов, поваренной соли, продукты, богатые мышечным белком. Не есть на ночь.
Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раза в
неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа, геркулес).
Дозированная физическая нагрузка. Ограничение подъема тяжестей.
Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
Регулярный контроль АД и холестерина крови.

Медикаментозная терапия:
Диета № 10.
Нитроглицерин 0,0005 при болях под язык (Аэрозоль «Изокет»,«Нитроминт»);
Эгилок 25 мг по 1/2 табл. 1 раз в 8.00ч под контролем ЧСС и АД длительно.
Плавикс (клопидогрель, зилт, кворекс) 75 мг 1 табл. в 8:00ч под контролем коагулограммы-1 год.
Кардиомагнил 150 мг 1 табл. в 20.00ч после ужина длительно.
Липримар (или Ультрокс, Крестор, Аторис, Тулип) 40 мг 1 таб. х 1 р/д (20.00ч) -длительно, контроль липидограммы и печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ) через каждый месяц.
Энат 10мг по 1/4таб х1 раз, 20:00,под контролем АД, длительно.
Изомик лонг 20мг по ½ таб х2 раза ,8:00-20:00,длительно.
Контралок 20мг по 1 таб х2раз , 1 месяц.
Наблюдение и лечение у кардиолога, участкового врача по месту жительства. Регулярный прием препаратов.

Нестабильная стенокардия
Наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. ( до 15-20% в течение года)

Острый коронарный синдром — это предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ или НС не представляется возможным.

Цель лечения - быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда:
1. прямая ангиопластика -ЧКВ(при наличии технических возможностей).
2. тромболитиками (при отсутствии противопоказаний и отсутствии возможностней ЧКВ в течение 3-х часов.

Проведение своевременной кардиологической реабилитации:
Снижает общую смертность -
Снижает кардиоваскулярную
смертность -
Снижает риск развития
повторных инфарктов
миокарда -
European Journal Cardiovascular Prevention and Rehabilitation , 2008

Фармакотерапия в послеоперационном периоде включают в себя профилактику окклюзии шунтов и симптоматическую терапию
Продолжение медикаментозной терапии, направленной на факторы тромбообразования, а также терапия дислипидемий оказывают существенное влияние на проходимость шунтов в послеоперационном периоде. На
протяжении всей жизни пациент, перенесший операцию АКШ, должен принимать антитромбоцитарные средства, а в ряде случаев и прямые антикоагулянты

Социально-трудовая реабилитация
При максимальном стремлений к «возвращению в строй» необходимо понимать, что в течени 4 мес. после стернотомии (срок срастания шва грудины) больной противопоказано поднимать и носить груз более 5 кг проводить ремонтные работы и работы, связанные с наклонами и разведением рук в стороны, делать резкие движения. В течение нескольких недель не показано вождение автомобиля.
Пациентам, перенесшим АКШ, в течение всей жизни проти-вопоказана работа, связанная с периодическим значитель-ным физически напряжением и умеренным, но постоянным физическим напряжение (например, ходьба в течение всего рабочего дня), работа, связана с гипоксией, а также работа, связанная с вождением транспорта. Пациентам, перенесшим до или после операции крупноочаговый ИМа, в течение всей жизни противопоказана работа с нагрузка и «рывкового» типа.

Методы контроля безопасности и эффективности
Обязательные: ЭКГ до. во время и после курса (возможно применение во время ЛФК и кардиотренировок телеметрических систем непрерывного мониторирования ЭКГ). АД, ЧСС ежедневно. До и после курса ЭхоКГ, общий и биохимический анализ крови
Дополнительные: Холтеровское мониторирование. ВЭМ-проба, тредмил-тест или эргоспирометрия.
Продолжительность курса 15-30 дней.
Интервал между процедурами 20—30 мин.
Повторные курсы 1-2 раза в год по программе постинфарктный кардиосклероз.

Динамика показателей охвата реабилитацией больных с ОКС, инвалидности и восстановление трудоспособности в результате реабилитации

Отдаленный послеоперационный период
Процесс лечения больных, перенесших КШ, не заканчивается на периоде восстановления и адапта-ции к повседневной жизни, а переходит в следую-щий этап - отдаленный послеоперационный период.
ИБС - это хроническое заболевание; кроме того, происходит постепенное естественное старение организма оперированного человека. Все это требует пожизненного мониторинга данной категории пациентов и обязательного проведения адекватной медикаментозной поддержки пользованием всех новых возможностей фармакотерапии.

В ходе проведенного анализа были выявлены следующие недостатки:
В сборе анамнеза заболевания и жизни
В объективном осмотре
В плане обследования
В плане лечения

Сбор анамнеза:
Жалобы собраны не в полном объеме (Не указывается характер,локализация, интенсивность, время возникновения боли)
В недостаточной мере собран анамнез заболевания (не указаны сопутствующие заболевания , усугубляющие состояние больного при данной патологии,
не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности.

Физикальное обследование
Нет полного осмотра больного и последовательность изложения(нет обоснования тяжести состояния, нет данных сравнительной перкуссии легких, сердца; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке );

Лабораторно-инструментальные методы исследования.
Не всегда есть повторная коагуллограмма
Не проводится в динамике биохимический анализ крови, общий анализ крови
Не всегда проводится анализы в динамике анализ на кардиомаркеры, из-за отсутствия реактивов.
Если есть подозрение на СД не всегда проводится консультация эндокринолога, глюкозотолерантный тест.
Не проводится ЭКГ в динамике.
Не всегда проводится ЭХоКГ .

План лечения
План лечения соответствует принятым стандартам
Но за не имением некоторых препаратов лечение не всегда оказывалось в полном объеме.

Пути исправления данных ошибок:
В условиях городской поликлиники на участках необходимо улучшить работу по профилактике ИМ,
Усовершенствовать наблюдение за лицами, страдающими АГ и болезнями ССС.
Обеспечить круглосуточным врачом лабораторными и инструментальными иследованиями
Уменьшить нагрузку на врачей и мед.персонала путем увеличение количества врачей и медсестер;
Обеспечить необходимыми лекарственными препаратами на месяц вперед;
Отправлять врачей на учебу для повышение квалификации каждый год по возможности;
Проводить регулярные сан-просвет работы среди населения по раннему расспознованию ИМ.
Оснащеть новыми технологиями точной диагностики
9. Ранняя реабилитация больных перенесших ИМ