Стратегия лечения острого инфаркта миокарда презентация

Цель: восстановление кровотока

Оценка степени восстановления коронарного кровотока по критериям исследования ТIMI
Chesebro et al. Circulation 76: 142-154, 1987

Классификация проходимости коронарной артерии по критериям TIMI
6.2%
4.4%
2.0%
n = 203
n = 46
n = 434
Полное
восстановление кровотока
(ст 3)
p = 0.05
Смертность (%)
n = 79
5.1%
Gibson et al, Circulation 1999
Частичный кровоток
(ст 2)
Минимальный кровоток
(ст 1)
Отсутствие кровотока
(ст 0)

Проведение первичной ангиопластики показано при инфаркте миокарда (I)
Альтернатива тромболизиса б-ным с подъемом ST или «свежей» БЛНПГ в течение 12 ч с момента развития инфаркта миокарда (спустя 12 ч, если сохраняются признаки ишемии)
при наличии хорошо обученного медперсонала* и возможности проведения ангиопластики без задержки.**
* Врач выполняет >75 ангиопластик в год в центре, в котором проводят >200 ангиопластик в год и есть операционная
** ≤90+30 мин с момента поступления больного
Ryan et al. Circulation 100: 1016-1030, 1999

Проведение первичной ангиопластики показано при инфаркте миокарда (II)
Пациентам моложе 75 лет, у которых в течение 36 ч с момента развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST либо со «свежей» БЛНПГ на ЭКГ возник кардиогенный шок, если ангипластика может быть проведена в течение 18 ч от начала развития кардиогенного шока
Больным с противопоказаниями к проведению тромболизиса
Ryan et al. Circulation 100: 1016-1030, 1999

ИДЕАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ
В 100% вызывает реперфузию соответствующего сосуда
После применения не бывает реокклюзии, реинфаркта
Быстрое достижение эффекта (в течение 5 минут)
Не дает осложнений (кровотечений)
Не вызывает анафилактических реакций
Дешевый

Тромболитические препараты и система фибринолиза
плазминоген
Аргинин 560
Валин 561
плазмин
Фибрин продукты распада
фибрина
Препараты без
сродства к фибрину
Препараты со
сродством к фибрину
стрептокиназа+
плазминоген
комплекс-активатор
деацилирование
анистреплаза
урокиназа
тенектеплаза
альтеплаза
ретеплаза
ланотеплаза
саруплаза
фибрин
Granger et al., 1992

Российские рекомендации по ИМ с ↑ ST 2007 г.
Тромбо- (фибрино-) литики
Аспирин + клопидогрел
* если нет ↑ риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек

Выживание миокарда
100
50
0
Процент погибших клеток в зоне ишемии
0 1 2 3 4 5 6
Время ишемии, часы

Эффективность тромболизиса
и время введения препарата

Показания для проведения ТЛТ
время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов,
ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ
Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА

БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
Кратность превышения пределов нормы
Время от начала ИМ
Успешный тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный тромболизис

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии
Предшествующие недавние кровотечения или цереброваскулярные случаи в течении 1 года
Известные внутричерепные неопластические процессы
Активные внутренние кровотечения
Подозрение на расслоение аневризмы аорты

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии
Неконтролируемая гипертензия (АД более 180/100)
Цереброваскулярные случаи и внутричерепная патология, не входящие в противопоказания
Эффект от антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО более 2-3)
Геморрагические диатезы
Травма в последние 2-3 недели
Внутренние кровотечения в последние 2-4 недели
Для неселективных фибринолитиков: предшествующие хирургические вмешательства ( 2 года), аллергические реакции
Беременность
Острая пептическая язва

Тромболизис при инфаркте миокарда
* возраст, повторный ИМ или снижение ФВ ЛЖ, передний ИМ, СН, QRS ≥ 120 мсек
** вероятный процент снижения смертности в течение года. Допущения: проведение ТЛТ на протяжении 3, 3-6, 6-12 ч от начала ИМ позволяет снизить смертность на 50, 25 и 12,5 % соответственно.
Simoons et al., 1993

Вероятность развития геморрагического инсульта при проведении тромболизиса у больных с ИМ в зависимости от возраста
* Факторы риска: вес < 70 кг, повышенное АД при поступлении, использование альтеплазы. Допускается, что частота развития геморрагического инсульта в среднем по группе составляет 0,75%
Simoons et al., 1993

Цель:
предотвращение ретромбоза

Eur Heart J 2003; 24: 28-66. Chest 2004; 126: 549S-575S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. JACC 2004; 44: 671-719.
Аспирин при инфаркте миокарда
Современные рекомендации
* разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, в свечах 300 мг)

НФГ ≥48 часов vs эноксапарин до выписки или дня 8
Исходы за 30 суток
Эноксапарин и тромболитическая терапия при ИМ с ↑ST
ExTRACT-TIMI 25 (n=20 506)
N Engl J Med 2005; 352: 1179-89
ИМ с ↑ST <6 ч
подходящий для тромболизиса
Креатинин <220 мкмоль/л у мужчин
<175 мкмоль/л у женщин

Клопидогрель при ИМ с ↑ST COMMIT/CCS-2 (Китай, n=45 852)
Возможный ИМ <24 ч (ИМ с ↑ ST 93%), без первичного ЧКВ
Аспирин vs аспирин + клопидогрел (75 мг/сут) до выписки
Исходы до выписки или 4-й нед (в среднем 15 сут, 75% 21 сут)
Lancet 2005; 366: 1607-21

Новые показания к клопидогрелу Одобрены EMEA в 2006 г.
ИМ с ↑ ST: клопидогрел назначается по 75 мг/сут, с нагрузочной дозы [300 мг], в сочетании с аспирином при проведении тромболитической терапии и без нее.
У больных старше 75 лет клопидогрел используется без нагрузочной дозы.
Лечение должно быть начато как можно раньше после появления симптомов и продолжаться по крайней мере 4 недели.
Продолжительность сочетания аспирина с клопидогрелем более 4 недель при этом заболевании не изучена.

Предпосылки для назначения
ß-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда
Уменьшают потребность миокарда в кислороде
Защищают миокард от избытка катехоламинов
Перераспределяют кровоток от эпикардиальных с субэндокардиальным отделам

Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции
Снижают частоту возникновения разрывов миокарда
Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза
Предпосылки для назначения бета-адреноблокаторов при ИМ

M
AЦ
Gs
Gi
b1-рецептор
,
b1-агонист
киназа
АТФ
Ca2+
Ca 2+
ЧСС
Проводимость
Сократимость
Вагус
цАМФ

Бета-адреноблокаторы – разнородная группа препаратов, единственным общим свойством которой является блокада бета-1-адренорецепторов

Классификация
Неселективные бета-адреноблокаторы (β1+ β2)
Пропранолол
Надолол
Пиндолол
Соталол
…

Классификация:
α1 и β –адреноблокаторы
Карведилол
Лабеталол
Буциндолол

Классификация
Селективные β1 -адреноблокаторы
Атенолол
Метопролол
Бисопролол
Бетаксолол
Ацебутолол
Целипролол
Эсмолол

В/в
2.9
100%
50%
www.cardiosite.ru
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ
Данные регистра GRACE (2000-1 гг.)
N=2806
C ⇑ST –50.3%
Без ⇑ST – 49.7%
C ⇑ST
Без ⇑ST
0%
В/в
4.3%
100%
50%
0%
1
2
3
4
1
2
3
4
20.2
54.3
55.6
50.7
12.2
54
60.3
54.5
1
2
3
4
Предш. 7 дней
Первые 24 час.
В период госпитализации
Рекоменд. при выписке

Фармакокинетика внутривенного метопролола
При инфузии в течение 10 мин максимальное действие отмечается на 20-й минуте
Эквивалентные дозы при пероральном приеме и внутривенном введении составляют 2,5:1
Почечная недостаточность не требует коррекции дозы

Ibanez, B. et al. Circulation 2007;115:2909-2916
Экспериментальный инфаркт миокарда: внутривенный метопролол увеличивает объем спасенного миокарда
Метопролол
Плацебо

Действие вв метопролола на частоту сердечных сокращений при остром инфаркте миокарда
Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9

Действие вв метопролола на систолическое артериальное давление при остром инфаркте миокарда
Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9

Преимущества ранней (<24 ч) бета-блокады при остром инфаркте миокарда
До тромболитиков • Göteborg trial (метопролол)
• MIAMI trial (метопролол)
• ISIS-1 trial (атенолол)
После тромболитиков
• TIMI IIB trial (метопролол)

Гётеборгское исследование метопролола
1395 пациента с подозрением на острый Инфаркт Миокарда
697 пациентов – принимали плацебо
698 пациентов – принимали метопролол
болюс 5 мг в/в с 2-минутным интервалом (всего 15 мг)
+ через 15 мин 50 мг per os
+ 50 мг per os через каждые 6 часов в течение 48 часов
+ далее 100 мг per os каждые 12 часов
90 дней
Двойное слепое исследование
Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32.

Göteborg Metoprolol Trial
36% снижение смертности за 3 мес
62 смерти в группе плацебо
40 смертей в группе метопролола
Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2:823-827.
плацебо n=697
P=0.03
метопролол n=698
70
60
50
40
30
10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
20
Дни после включения
Накопление случаев смерти

Göteborg Metoprolol Trial:
различия в выживаемости сохраняются 12 мес
Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32.

Исследование COMMIT-CCS2: ограничение для вв бета-адреноблокаторов
Внутривенные бетаблокаторы не должны назначаться
Больным, с классом СН по Killip большем 1
Больным старше 70 лет
Систолическим АД менее 120 мм рт ст
ЧСС больше 110 в мин
Больным с синусовой тахикардией и МА до назначения вв бетаблокаторов следует измерить функцию левого желудочка
Circulation. 2008;117:296-329

C первых часов/суток
Для устранения
симптомов
Всем без
противопоказаний
сохранение ишемии
тахикардия без СН
тахиаритмия ↑ АД
целесообразность
в/в дискутируется
если нет
противопоказаний
В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда

Введение внутривенного введения бета-адреноблокаторов должно проводиться опытным медперсоналом…
(из инструкции по применению внутривенного метопролола)

Если исходно принято решение не вводить бета-адреноблокаторы внутривенно:
Ежедневно оценивать возможность назначения бета-адреноблокаторов
При необходимости использовать меньшие дозы, постепенно их увеличивая
Использовать вначале препараты с более коротким периодом полувыведения

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Лечение бета-адреноблокаторами, начатое в первые сутки
заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго

Фаза
лечения
Острая
фаза
вторичная
профилактика
Всего
Общее к-во
больных
28,970
24,298
53,268
0.5
1
2
Относительный риск (RR) смерти
Бета-блокаторы
лучше
RR (95% CI)
Плацебо
лучше
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Бета-адреноблокаторы улучшают выживаемость в остром периоде ИМ и при длительном назначении
Antman E, Braunwald E, 2001,

Цель:
предотвращение ремоделирования

В течение 6 месяцев после ОИМ у 30% пациентов ЛЖ увеличивается на 20% не смотря на проводимую терапию
Увеличение ЛЖ – независимый предиктор ССС,р=0.005
Bolognese L, NeskovicA, ParodiG, et al. Circulation. 2002;106:2351-2357.
UdelsonJ, Patten R, KonstamM. 2003;4(Suppl. 3);S3-S11.

Рамиприл при инфаркте миокарда: исследование AIRE
(Acute Infarction Ramipril Efficacy)
Дозировка: • Рамиприл 2.5 mg х 2 рд (или плацебо)
• Начало лечения 3-10 д после ОИМ
• Увеличение до 5 mg х 2 рд через 2 дня •
Больные: • Рамипил – 1004
плацебо - 982

Исследование AIRE
основной результат: снижение общей смертности
Наблюдение (мес)
0 6 12 18 24 30
35
30
25
20
15
10
5
0
Рамиприл
Плацебо
смертность (%)
p = 0.002
Снижение риска на 27%

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Полное прекращение курения
Определить количество употребляемого табака, настойчиво рекомендовать больному и членам семьи прекратить курение для предотвращения пассивного курения.
Проведение консультаций, фармакологическая терапия (заменители никотина), программы по прекращению курения при необходимости.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Контроль артериального давления
Цель: <140/90 мм рт.ст.; <130/80 мм рт.ст. для больных с хроническим заболеванием почек или диабетом
Если АД 120/80 мм рт.ст. и выше:
Коррекция образа жизни для всех больных (контроль веса, физическая активность, уменьшение потребления алкоголя, соли, увеличение потребления фруктов, овощей и продуктов с низким содержанием жиров)
Если АД 140/90 мм рт.ст. и выше или 130/80 мм рт.ст. и выше для больных с хроническим заболеванием почек или диабетом :
Добавить гипотензивные препараты, предпочтительно использование бета-блокаторов или ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Компенсация сахарного диабета Гликозилированный Hb < 7%
Адекватная гипокликемическая терапия до достижения нормальных или приближенных к нормальным значений глюкозы крови натощак, под контролем HbA2. лечение других факторов риска (контроль веса, физическая активность, артериальное давление, уровень ХС)

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Физическая активность минимум: 30 минут 2-4 раза в неделю
Оптимально: ежедневно
Оценить риск с помощью нагрузочного теста,
Рекомендовать мин. 30-60 минут нагрузки лучше ежедневно, но по крайней мере 3-4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, велосипед, другая активность на свежем воздухе), дополненные увеличением ежедневных бытовых нагрузок (ходьба пешком на работу, работы по дому и саду).
Программы реабилитации рекомендованы больным после ОИМ, особенно при наличии многих модифицируемых факторов риска и/или больным с умеренным и высоким риском, которым показана вышеописанная нагрузка.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Контроль веса
Цель: Индекс массы тела 18,5 – 24,9 кг/м²
Окружность талии:
Для женщин - < 35 - 87,5 см
Для мужчин - < 40 - 100 см
Определение ИМТ и окружности талии. Оценить динамику этих показателей на фоне терапии.
Начать соответствующие мероприятия по контроля массы тела и увеличению физической активности.
Если окружность талии превышает целевые показатели, начать мероприятия по коррекции образа жизни и терапию метаболического синдрома.

Лечение больных после ИМ
статины и бета-адреноблокаторы
Am J Cardiol 2004;93:603–606)

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Антикоагулянты/ антитромбоцитарные препараты
Начать и продолжать неопределенно долго терапию аспирином 75-162 мг/сутки при отсутствии противопоказаний.
Если аспирин противопоказан – назначить клопидогрель (75 мг/сутки) или варфарин.
Больным после ОИМ с подъемом ST с клиническими показаниями или при невозможности назначения аспирина и клопидогреля, назначается варфарин для поддержания МНО на уровне 2,5-3,5.

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы
Ингибиторы АПФ назначаются всем больным на неопределенно долгое время. Раннее назначение рекомендовано стабильным больным высокого риска (передний ИМ, повторный ИМ, класс НК по Killip ≥ II [ритм галлопа, хрипы в легких, признаки застоя на рентгене], ФВЛЖ < 40%)
Антагонисты рецепторов ангиотензина назначаются больным с непереносимостью иАПФ и с наличием клинических или радиологических признаков сердечной недостаточности, или ФВ <40%.
Антагонисты альдостерона показаны больным с отсутствием значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы иАПФ, с ФВ ≤ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ ассоциируется с повышением риска смерти
Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -7
Аспирин, бета блокаторы, статины
ОР смертности в течение 1 года
3,81
1,82
1,96
2,86
0
1
2
3
4
Отмена 3
препаратов
Аспирин
Бета-
блокаторы
Статины
p<0,001

Организационные проблемы ведения больных с острым коронарным синдромом

Факторы, влияющие на время проведения реперфузионной терапии
Больной
Транспорт
Внутрибольничные
проблемы
Реперфузия
Сегодня
Цель
Ангинозный
приступ

55%: некоронарогенная
Частота пропущенных инфарктов
У больных без типичных болей (4-13%)
Боль в груди

Диагностика причины боли в кардиореанимации (США)
5 млн госпитализаций
Только ¼ - истинный ОКС
Успешность лечения ОКС зависит от времени
Около 2-4% острых инфарктов пропускаются
Основное количество врачебных ошибок

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная
проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди

Задачи организации отделений
Быстрое выявление больных с острым инфарктом для организации мероприятий по реваскуляризации
После исключения инфаркта выделение больных, у кого есть высокая вероятность ИБС и ишемического характера болей
Обучение больных, особенно тех, кто не нуждается в дальнейшей госпитализации

Выбор тестов для диагностических отделений для пациентов с болью в груди