Судебно-медицинская танатология презентация

Танатология (от греч. Thanatos – смерть) – учение о процессах умирания и изменениях после смерти
Смерть – необратимое прекращение функций организма, делающее невозможным существование его как единой целостной системы (С.С. Вайль).
Смерть – это общее свойство всех живых существ (по Танглю).
Жить – значит умирать (по Энгельсу).
Жизнь – совокупность явлений, противящихся смерти (по Бишу).
Проблема смерти настолько велика, что учению о жизни – биологии следовало бы противопоставить учение о смерти – танатологию (проф. Perthes).

«…смерть наступает тогда, когда прекращается функционирование одного из трех жизненно важных органов: сердца, легких или головного мозга – «ворот смерти» (atria mortis), а выпадение функций других органов не может само по себе непосредственно вызвать смерть…»
(В.Г. Шор, 1925).

КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ

Под терминальными состояниями понимают пограничные состояния организма человека в процессе его умирания.
В зависимости от характера и степени выраженности симптоматики нарушений, угрожающих организму гибелью, принято различать следующие основные терминальные состояния: предагональное, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

Предагональное состояние — представляет собой начальный этап терминального состояния, характеризующийся выраженными расстройствами гемодинамики, газообмена и торможением высших отделов центральной нервной системы с прогрессирующим угнетением сознания.
Терминальная пауза – отмечается полное апноэ, асистолия и исчезновение реакции зрачков на свет, а также корнеальных и других стволовых рефлексов.
Агония – последний обратимый этап умирания, в течении которого отмечается активация компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с танатогенетически значимыми патологическими процессами.
Клиническая смерть (mors clinikalis) — обратимый этап умирания, продолжительность которого лимитирована степенью гипоксических изменений клеток коры головного мозга после прекращения сердечной деятельности и дыхания.

основные типы терминальных состояний
Танатогенез в каждом конкретном случае умирания имеет свои индивидуальные особенности, однако есть и общие закономерности, обусловленные типом развития терминального состояния.
В настоящее время принято различать сердечный, легочной и церебральный тип терминального состояния. В свою очередь сердечный тип принято подразделять на левожелудочковый и правожелудочковый варианты.

Левожелудочковый вариант сердечного типа терминального состояния развивается в случаях, когда в процессе танатогенеза первоочередно страдает функция левого желудочка. Левожелудочковый вариант сердечного типа терминального состояния является самым часто встречающимся в судебно-медицинской и патологоанатомической практике и составляет более 2/3 всех летальных наблюдений. Это наблюдается при всех формах ИБС, миокардитах и кардиомиопатиях при дистрофии в случае кровопотери, отравлениях, общем переохлаждении организма, как исход хронической соматической патологии, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, например, при пиелонефрите, циррозе печени, перитоните и др.

При правожелудочковом варианте терминального состояния отмечается снижение сократительной способности миокарда преимущественно правого желудочка. Основной причиной возникновения правожелудочковой недостаточности является тромбоэмболия легочного ствола или легочных артерий, а так же жировая эмболия тяжелой степени.
Легочной тип терминального состояния развивается при хронической обструктивной болезни легких, пневмониях, туберкулезе, тяжелом шоке, сопровождающемся респираторным дистресс-синдромом взрослых, а так же некоторых видах асфиксии – аспирационной и обтурационной.
При развитии терминального состояния церебрального типа клинически отмечается прекоматозное или коматозное состояние. Причинами церебральной недостаточности могут быть любые церебральные кровоизлияния, воспалительные заболевания, а также новообразования. Кроме того, церебральный тип терминального состояния может развиваться в случаях отравлений церебротоксическим веществом.

оценка состояния трупных явлений
Давность наступления смерти может быть установлена путем проведения экспертного анализа изменений, происходящих с телом трупа после наступления смерти.
В настоящее время трупные явления в зависимости от времени их развития принято подразделять на - ранние и поздние. К ранним трупным явлениям относят трупные пятна, трупное окоченение, трупное охлаждение трупа, трупное высыхание и трупный аутолиз. Поздние трупные явления представлены гниением и консервирующими процессами за счет формирования мумификации, жировоска или торфяного дубления.
Кроме оценки трупных явлений, при определении давности наступления смерти важную роль играет экспертная оценка суправитальных реакций, которые определяются способностью органов и тканей трупа реагировать на различные виды стимуляции или раздражения - механическое, электрическое, химическое и некоторые другие.

суправитальные реакции
Изменение эластичности глазных яблок в ответ на механическое раздражение может отмечаться уже в терминальном периоде, а через 10-15 минут после наступления смерти при сдавлении глазных яблок с боков зрачки могут приобретать овальную или даже щелевидную форму. Этот признак известен как признак Белоглазова или - «феномен кошачьего глаза».
Зрачковая реакция на локальное фармакологическое воздействие основана на реакции зрачка реагировать после введения в переднюю камеру глаза фармакологически активного мидриатика или миотика - 0,1 мл (2-3 капель).
Зрачковая реакция в ответ на электрическое раздражение основана на ответном реагировании мышц глаза в виде их сокращения после электрической стимуляции электротоком в случае прикосновении электродами к бороздке на границе склеры и роговицы.

Реакция мышц лица на электрораздражение
(по В.В. Билкуну)

Ранние трупные явления:
Трупные пятна образуются в результате пассивного перераспределения жидкой части крови в сосудах всех калибров, включая капилляры тканей и органов. Обычно, трупные пятна появляются через 1,5-2 часа после наступления смерти, однако, в некоторых случаях, например, при наступлении смерти в результате кровопотери, время появления трупных пятен может значительно увеличиваться до 3-5 часов и более. В своем развитии трупные пятна проходят 3 стадии: гипостаза, стаза и имбибиции.
Определение давности наступления смерти по особенностям трупных пятен устанавливают, путем дозированной динамометрии. Используемые стандартизированные динамометры, обеспечивающие силу давления 2кг на 1см²; время оказания давления 3 секунды, что позволяет определять давность смерти с точностью до 1 часа.

Трупное окоченение появляется через 1,5-2 часа, после наступления смерти, причем при более высокой температуре окружающей среды оно развивается раньше, при более низкой температуре - позднее.
Трупное окоченение начинает развиваться одновременно во всех группах мышц тела, но реально определить его можно в различные периоды времени: первоначально окоченение развивается в мышцах лица, особенно рано оно появляется в жевательных, затем охватывает мышцы шеи, туловища, верхних и нижних конечностей путем развития по нисходящему типу
Затем, в зависимости от условий нахождения тела трупное окоченение самопроизвольно начинает разрешаться. При оценке состояния трупного окоченения следует учитывать влияние температуры и влажности окружающей среды, состояние упитанности и возраст умершего, степень развития скелетной мускулатуры, а также причину смерти.

Трупное охлаждение происходит в результате преобладания процессов теплоотдачи над процессами теплообразования, происходящими в трупе, находящегося при температуре окружающей среды, которая ниже температуры тела. Оценку трупного охлаждения трупа осуществляют как на ощупь - тыльной поверхностью ладони, так и с использованием специальных электротермометров.
Объективным методом исследования является электротермометрия. При проведении термометрии установлено, что в подмышечных впадинах температура тела уравнивается с температурой окружающей среды через 16 часов, в прямой кишке - через 19 часов, а в печени - через 25 часов.

Номограмма № 1. для определения давности смерти
при температуре окружающего воздуха + 23,2 °с и ниже

Порядок работы с номограммами:
А) необходимо отметить ректальную температуру на левой шкале.
Б) отметить температуру воздуха на правой шкале.
В) соединить отмеченные точки прямой линией.
Г ) отметить точку пересечения этой линии с постоянной диагональю номограммы.
Д) от центра окружности в левой нижней части номограммы через точку, указанную в пункте 4, провести прямую линию до пересечения её с дугообразной кривой, соответствующей массе тела.
Ж) в месте пересечения указана давность смерти (в часах).

Трупное высыхание связано с испарением влаги с поверхности кожи и слизистых оболочек в условиях отсутствия потоотделения, оно более выражено на тех поверхностях, которые при жизни увлажнены и на участках кожи, имеющих тонкий эпидермис.

Трупный аутолиз.
Происходит за счет воздействия на ткани и органы внутриклеточных (лизосомальных) ферментов, а также инкрементов, обладающих протеолитической активностью (желудочный сок, панкреатические соки, желчь).
Достаточно быстро аутолиз развивается во всех железах внутренней секреции, особенно в поджелудочной железе и надпочечниках.

поздние трупные явления.
Начинают развиваться в течение первых 2- 3 суток с момента наступлений смерти.
Экспертная оценка появления и выраженности процессов гниения позволяет ориентироваться в продолжительности посмертного периода.
ГНИЕНИЕ
Схема сроков развития гнилостных изменений:
1. Трупная зелень появляется в правой подвздошной области, летом на открытом воз­духе – соответствует давности смерти около 24-х часов, если это происходит в помещении при комнатной температуре, то около 36-48 часов.
2. Трупная зелень появляется в левой подвздошной области - на 12 ч позже, чем в правой.
3. Вздутие век за счет постмортального отека появляется на 4-е сутки.
4. Появление гнилостной венозной сети в области живота и бедер соответствует 3-4 суткам.
5. Грязно-зеленый цвет трупные пятна приобретают на 3-5 сутки.
6. Трупная зелень охватывает область всего живота на 3-5 сутки.
7. Резкое вздутие живота гнилостными газами происходит на 4-5 сутки.

8. Трупная зелень всей кожи трупа отмечается на 8-12 сутки.
9. Распространенная выраженная гнилостная эмфизема подкожной жировой клетчатки, затем всех тканей, определяется визуально и пальпаторно на протяжении 2-й недели.
10. Появление гнилостных пузырей и обнажение собственно кожи после их вскрытия происходит в течение 2-й недели.
11. Выступание раздутого языка из полости рта, а также грязно-красноватой сукровицы из носовых ходов, рта, заднепроходного отверстия, половой щели так же происходит в течение 2-й недели.
12. Выделение сукровицы из гнилостных пузырей и тканей, уменьшение размеров гнилостно увеличенного объема трупа отмечается на протяжении 3-го месяца.
13. Гнилостная деструкция органов и тканей соответствует 3 месяцам.
14. Частичное скелетирование трупа при условии сохранения связочного аппарата в случаях обнаружения трупа на земле летом соответствует сроку давности смерти около 2 месяцев, зимой - около 1 года.
15. Полное скелетирование трупа, находящегося на поверхности земли происходит в течение 2-х лет.

Мумификация тела трупа происходит обычно в случаях пребывания в сухом, хорошо вентилируемом месте. Начальные признаки мумификации в виде подсыхания носа, ушных раковин, пальцев может наступить в течение первого месяца. Полная мумификация трупа взрослого происходит в течение периода исчисляемого от нескольких месяцев до 1 года.
Жировоск или сапонификация трупа наблюдается при его нахождении во влажной среде в случаях недостаточного или ограниченного доступа воздуха. Жиры трупа распадаются на глицерин и жирные кислоты, глицерин вымывается, а жирные кислоты взаимодействуют с растворами солей, образуя мыла. В трупе новорожденного первые признаки жировоска могут появиться уже через 3-4 недели, а полная сапонификация - через 4-5 месяцев. Труп взрослого человека может перейти в состояние жировоска не менее чем через год, внутренние органы – через 3-4 месяца.
Торфяное дубление тела трупа происходит в болотистой почве или в водоемах, содержащих значительное количество гумусовых кислот, что приводит к торфяному дублению тканей трупа.

Определенное экспертное значение для установления давности наступления смерти имеет
энтомологическое исследование насекомых, обнаруженных на трупе, особенно мух. так, среднестатистические сроки яйцекладки мух происходят на 1-3- сутки, хотя первые признаки этого можно отметить уже в первые часы. появление яйцекладки и личинок происходит на 3-5сутки. преобладание личинок отмечается в срок от 5 суток до 2,5 недель, при этом личинки имеют длину 1,5см, толщину 0,3-0,4см уже на 2 неделе); обнаружение куколок – пупариев возможно в конце 2 недели посмертного периода, а появление взрослых особей на 2 0-3 0 сутки (при 15-2 0 градусах), на 15-2 0 сутки (при 2 0-25 градусах), на 9-15 сутки (при 25-3 0 градусах).

Алгоритм установления давности наступления смерти
наличие и состояние одежды, соответствие ее времени года (погодным условиям);
наличие в карманах одежды датированных документов (справок, газет и пр.);
фиксация того, что находится: на трупе (снег, количество слоев снега, листва и пр.); под трупом (сухое или влажное ложе трупа, наличие наста, состояние травы,явления этиолизации, порастание останков травой, кустарником и пр.);
наличие и степень выраженности суправитальных реакций;
наличие и степень выраженности трупных явлений;
забор материала для лабораторных исследований (например, отпечатки с роговиц);
исследование трупа в морге с использованием гистологических, биохимических и других лабораторных методов, рекомендованных для установления постмортального периода;
анализ материалов дела - «Протокола осмотра места происшествия», или «Протокола осмотра трупа на месте его обнаружения», свидетельских показаний и пр.;
составление экспертного вывода о давности наступления смерти.

При оценке состояния трупных явлений с целью определения давности наступления смерти в случаях осмотра места происшествия все результаты исследования трупных изменения вносятся в специальную унифицированную «карту регистрации трупных явлений», копия которой должна дополнять данные осмотра места происшествия и трупа, где так же должны быть зафиксированы сведения о примененных врачами-специалистами в процессе проведения следственных действий технических средствах, приемах, условиях и порядке их использования, об объектах, к которым они были применены.

Место происшествия – участок местности или помещения, где непосредственно произошло какое-то событие, подлежащее следственному осмотру
Ст. 178 УПК РФ «Осмотр трупа. Эксгумация»: следователь производит осмотр трупа с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия – врача. При необходимости для осмотра трупа могут привлекаться другие специалисты…
Статическая стадия осмотра – изучение и фиксация обстановки места происшествия без нарушения его первоначального состояния.
Динамическая стадия осмотра – исследование предметов и объектов места происшествия с изменением их первоначального местоположения и состояния.

Последовательность осмотра трупа на месте его обнаружения
Местоположение и поза трупа.
Предметы на трупе и в непосредственной близости от него.
Одежда и обувь трупа.
Общие сведения о трупе.
Наличие и выраженность трупных изменений.
Наличие и степень выраженности «суправитальных реакций».
Особенности частей тела трупа и их повреждения.
Ложе трупа.

Задачи врача судебно-медицинского эксперта
при осмотре трупа на месте его обнаружения
Выявление признаков, позволяющих судить о факте и времени наступления смерти, характере и механизме образования повреждений, предполагаемом орудии травмы.
Консультация следователя по вопросам, связанным с наружным осмотром трупа и последующим проведением судебно-медицинской экспертизы трупа.
Оказание следователю помощи в обнаружении, фиксации и изъятии следов, похожих на кровь, спермы и другие выделения человека, волос, различных веществ, предметов, орудий и иных объектов.
Помощь следователю в описании результатов осмотра трупа и других биологических объектов, в составлении протокола осмотра трупа (места происшествия).
Помощь следователю в формулировании вопросов, подлежащих разрешению судебно-медицинскими экспертами.