Тромбоз центральной вены сетчатки презентация

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность: 2,14 на 1000 человек.
Возраст: от 40 лет и старше
В 67,2% случаев - тромбоз ветвей ЦВС (чаще верхневисочная ветвь - 82,4% случаев)
ПРОФИЛАКТИКА
Раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии и заболеваний крови, факторов, провоцирующих острые сосудистые заболевания: курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки.

ЭТИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ
венозный застой приводит к резкому повышению гидростатического давления в венулах и капиллярах
повышается проницаемость сосудистой стенки
в околососудистое пространство выходят клеточные элементы крови и плазма
развитие отёка и повышение давления в околососудистом пространстве
компрессия капилляров
усугубляет застой крови и гипоксию сетчатки
формируется «порочный круг»
Ведущая роль тромбообразования: нарушение целостности и функций эндотелия вен.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация тромбоза вен сетчатки, отражающая локализацию и тяжесть патологического процесс (S. Bloom, А. Вrucker, 1991)
Окклюзия ветвей ЦВС:
- третьего порядка — поражённая область составляет меньше 2 диаметров ДЗН;
- второго порядка — поражённая область составляет от 2 до 5 диаметров ДЗН;
главной (большой) ветви — поражённая область составляет 5 диаметров ДЗН и более.
Гемицентральная ретинальная окклюзия - неишемическая/ишемическая
Окклюзия ЦВС - неишемическая/ишемическая

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты
внезапное безболезненное ухудшение зрения одного глаза
искажение предметов и тёмное пятно перед глазом

Диагностика
выяснить:
сопутствующие заболевания (АГ, атеросклероз, СД, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические вмешательства, офтальмогипертензию);
наличие перенесённых ранее острых сосудистых «катастроф» (ИМ, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей);
какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
Анамнез

Визометрия
поражение носовых ветвей ЦВС, тромбоз ветвей 2 и 3порядка, претромбозе ЦВС и её ветвей острота зрения может не снижаться/снижаться не значительно.
при неишемическом тромбозе височных ветвей и ЦВС острота зрения выше 0,1.
при ишемическом тромбозе височных ветвей, ЦВС острота зрения ниже 0,1
Тонометрия
в первые сутки ВГД может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном органе.
Периметрия
- центральная или парацентральная скотома. Реже обнаруживают концентрическое сужение поля зрения.
Физикальное обследование

Биомикроскопия
в первые сутки передней камеры глаза мелкая – вероятно связано с ухудшением венозного оттока
радужка: неоваскуляризация. Первые новообразованные сосуды появляются в зоне зрачковой каймы.
в СТ: взвесь элементов крови, плавающие сгустки крови, а при воспалительной этиологии тромбоза — экссудат (чаще в задних слоях СТ).
Офтальмоскопия (для заболевания типична офтальмоскопическая картина, напоминающая раздавленный помидор)
Неишемический тромбоз ЦВС:
-ДЗН часто отёчен и имеет стушёванные контуры.
-Вены петлеобразно извиты и умеренно расширены, калибр их неравномерный.
-Обнаруживают большое количество разнообразных по форме геморрагий, многие из которых располагаются в слое нервных волокон и имеют вид языков пламени.

Ишемический тромбоз ЦВС:
- ДЗН отёчный, тёмно-красного цвета, контуры его стушеваны, экскавация и венный пульс отсутствуют.
Вены резко расширены и извиты, калибр их неравномерный. Сосуды «тонут» в отёчной сетчатке.
Геморрагии располагаются в основном в заднем полюсе глазного дна и имеют вид языков пламени. На периферии обнаруживают множество мелких и крупных округлых кровоизлияний.
В отличие от неишемического тромбоза ЦВС, кровоизлияния более массивные и распространяются от ДЗН до крайней периферии во всех четырёх квадрантах глазного дна.
О тяжести ишемического процесса свидетельствуют множественные фокусы инфарктов сетчатки — хлопковидные очаги белого цвета

Тромбоз височных ветвей ЦВС:
При окклюзии вены у края ДЗН контуры его в этом секторе могут быть стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки.
-по ходу сосудистого пучка выявляют большое количество полосчатых геморрагий, доходящих до крайней периферии.
в макулярной зоне – мелкоточечные кровоизлияния, часто отёк. При его резорбции, откладывается твёрдый экссудат, формируя «фигуру звезды». Через 1 - 2 нед диффузный макулярный отёк может трансформироваться в кисту.
для ишемического тромбоза ещё характерно наличие очагов мягкого экссудата — зон инфарктов сетчатки.
При окклюзии вены вдали от ДЗН картина иная.
ДЗН сохраняет чёткость контуров
в бассейне окклюзированного сосуда определяют большое количество кровоизлияний.
сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её.
наличие большого количества очагов мягкого экссудата свидетельствует об отсутствии капиллярной перфузии
Тромбоз макулярной веточки височных вен сетчатки: вовлекается область жёлтого пятна – сетчатка в этой зоне отёчна, имеются геморрагии и очаги мягкого экссудата.

Посттромботическая ретинопатия. Через 3 мес после окклюзии вен сетчатки в большинстве случаев венозный кровоток восстанавливается – происходит реканализация/шунтирование сосудов или образование коллатералей.
венозные сосуды становятся менее извитыми, возвращаются к исходному калибру, расширение капиллярной сети может сохраняться долго.
контуры ДЗН становятся чёткими. Отёк перипапиллярной части сетчатки уходит, исчезают и фокусы «мягкого» экссудата.
кровоизлияния в виде полос, мазков и языков пламени, быстро рассасываются, однако геморрагии в виде пятен и точек сохраняются долго.
в макулярной области может оставаться диффузный отёк или формироваться киста. При резорбции отёка в макуле откладывается «твёрдый» экссудат. Иногда в области заднего полюса формируется эпиретинальная мембрана.

Лабораторные исследования
Всем больным назначают:
клинический анализ крови
определение сахара крови
липидный спектр
Коагулограмму
реакцию Вассермана.
При наличии показаний в качестве дополнительного обследования назначают:
- иммунологическое обследование
- определение концентрации в крови протеинов С и S
- определение концентрации антитромбина III;
исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов: определение маркёров дисфункции эндотелия
определение уровня гомоцистеина в плазме крови
диагностику антифосфолипидного синдрома

Инструментальные исследования
ФАГ позволяет получить сведения о:
давности окклюзии ретинальных вен
локализации места окклюзии
степени окклюзии
состоянии венозной стенки
состоянии капиллярной перфузии
патологических изменениях артериального русла
наличии или отсутствии анастомозов (вено-венозных, артериовенозных, артерио-артериальных)
наличии неоваскуляризации;
состоянии макулярной зоны (оценить степень сохранности перифовеальной капиллярной сети);
состоянии ДЗН;
кровообращении в сосудах хориоидеи

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение направлено на:
- восстановление кровотока в тромбированной вене;
- уменьшение отёка сетчатки:
- рассасывание интраретинальных геморрагий;
улучшение трофики сетчатки.
Показания к госпитализации
Пациенты с ишемическим и неишемическим тромбозом ЦВС давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке неотложной помощи.

Медикаментозное лечение
Тромболитики - в острую фазу (до 7 дней от начала заболевания)

Эндотелиопротекторы
Сулодексид применяют в острый период и для профилактики развития повторного тромбоза и тромбозов другой локализации.
Фармакологическое действие - фибринолитическое, ангиопротективное, гиполипидемическое, антикоагулянтное, антиадгезивное, антитромботическое.
Ангиопротекция обусловлена восстановлением структурной целостности и функции эндотелиальных клеток, нормальной плотности отрицательного заряда пор базальной мембраны эндотелия. Нормализует реологические свойства крови, уменьшает ее вязкость, подавляет пролиферацию клеток мезангиума, уменьшает толщину базальной мембраны
Способ применения: и дозы: в/в предварительно растворив в 150-200 мл физиологического раствора, в течение 15-20 дней. Затем, в течение 30-40 дней, терапию следует продолжить, принимая препарат внутрь: назначают по 1 ка

Вазодилататоры
Пентоксифиллин — препарат комбинированного действия. Он тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, усиливает фибринолиз, уменьшает уровень фибриногена в плазме, что ведёт к снижению вязкости крови, улучшает микроциркуляцию и снабжение ткани кислородом.
Пентоксифиллин используют при лечении тромбоза вен сетчатки и посттромботической ретинопатии только и том случае, если нет выраженного ретинального отека.

Антиагреганты

Гемодилюция
максимальное снижение ВГД -улучшается капиллярная перфузия. Для достижения этого эффекта в первую неделю назначают Бетта-адреноблокаторы в виде глазных капель и ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид.
Ацетазоламид применяют по схеме: по 1 таблетке (0,25 г) один раз в день утром натощак 3 дня подряд, затем делают трёхдневный перерыв и повторяют приём в течение 3 дней.
Глюкокортикоиды
- метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление. Положительное воздействие от гемодилюции появляется при снижении уровня гематокрита до 30-35%. Наиболее безопасным служит внутривенное капельное введение 200-400 мм реополиглюкина.
используют для симптоматического лечения при наличии отёка сетчатки. Чаще всего используется раствор дексаметазона, который вводят как ретробульбарно, так и субконъюнктивально.
Местная и общая гипотензивная терапия

Антиоксиданты

Хирургическое лечение
декомпрессию зрительного нерва с центральной артерией и веной сетчатки;
декомпрессию венозной ветви;
интравитреальное введение тромболитиков;
ведение тромболитика в верхнюю ветвь ЦВС;
парацентез роговицы с выпусканием внутриглазной жидкости;
реваскуляризацию хориоидеи;
лазеркоагуляцию сетчатки:
транссклеральную криоретинопексию.