Ведение беременности при отдельных видах тромбофилий презентация

Наследственные геморрагические диатезы — группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.
Термином «врождённая тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так свертывающей системы крови.

КОД ПО МКБ-10 O99.1
Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

Лейденовская мутация (наиболее распространенный вариант тромбофилии) — резистентность фактора V к активированному протеину C (10-15%).
Мутация гена протромбина обнаруживают примерно у 2–5% здорового населения.
Дисфибриногенемия — генетические нарушения строения молекулы фибриногена, наследуемые в основном аутосомно-доминантно.

гетерозиготное носительство дефекта протеинов C и S
наследственный дефицит антитромбина
наследственные дефекты фибринолиза
Генетические дефекты факторов антикоагулянтной и фибринолитической систем

Врожденная тромбофилия
Мутация фактора V (лейденовская мутация).
Мутация G20210А в гене протромбина.
Полиморфизм 455G/A в гене фибриногена.
Наследственный дефицит протеина C.
Наследственный дефицит протеина S.
Наследственный дефицит антитромбина III.
Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы.
Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы.
Полиморфизм PlА1/А2 в гене GpIIIa.
Наследственный дефицит tPA.
Полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1.

МУТАЦИЯ F5
аминокислотная
замена в молекуле
фактора V
замедленная деградация
фактора Vа
стабилизации протромбиназного комплекса
(фактор Xa — фактор
Va — фосфолипиды — ионы кальция)
Увеличение скорости
образования тромбина
Лейденовская мутация

Мутация протромбина G20210A – при ней почти в 90% случаев выявляют повышенный уровень протромбина (более 115%). Риск развития тромбоэмболии при наличии этой мутации возрастает в 3 раза.
Синдром «липких тромбоцитов» (полиморфизм гена А1/А2 рецептора тромбоцитов к гликопротеину IIb/IIIa). Заболевание связано с повышенной чувствительностью рецепторов тромбоцитов к индукторам агрегации. В развитии осложнений имеет значение стресс, сопровождающийся выбросом адреналина и активацией тромбоцитов.

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ
гомозиготный
дефицит цистатион(он)
β-синтетазы
гомозиготный
дефицит N(5,10)
-метилентетрагидрофолат
редуктазы
нарушение трансформации
гомоцистеина в цистатион
нарушение трансформации
гомоцистеина в метионин

дефицит
протеина C
нарушение кливажа
фактора Va и фактора VІІІа
повышенное
тромбообразование
активация протромбиназы
гомозиготные
носители
гетерозиготные
носители
неонатальная
фулминантная
пурпура

наследственный
дефицит
антитромбина
снижении
биологической
активности
антитромбина
до 50–70%
снижение скорости
и степени инактивации
тромбина
и других факторов
свертывания крови
увеличение частоты
развития тромбозов:
во время беременности – 18%
в послеродовом периоде – 33%

бесплодие
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
неоднократные
неудачи ВРТ
Невынашивание в ранних и поздних сроках беременности
Пороки развития плода
Преэклампсия
Плацентарная дисфункция
Задержка роста плода
Антенатальная и интранатальная гибель плода
Отслойка нормально расположенной плаценты
Дисстрес плода

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ:
Семейный: инфаркт, инсульт, венозный тромбоз, ТЕЛА, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, ревматическая болезнь, системные заболевания соединительной ткани у кровных родственников.
связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гиперфибриногенемия.
Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ.
Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином).
Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови.
Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови.
Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора
тканевого активатора плазминогена I типа в крови.
Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Нормальные показатели системы гемостаза и уровня гомоцистеина при беременности
Для диагностики тромбофилии определяют ее прямые маркеры: комплекс тромбин-антитромбин, плазмин-антиплазмин, Д-димер, продукты деградации фибрина.

Фибринолиз-тест

АФС- СКРИНИНГ

Агреограмма (норма)

Агреограмма (гиперагрегация)

Агреограмма (гипоагрегация)

Гемовизкозиограмма (норма)

Гемовизкозиограмма (гиперкоагуляция)

Гемовизкозиограмма (гиперкоагуляция)

Клинические критерии АФС
Сосудистые тромбозы
Патология беременности:
одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода в сроке ≥ 10 недель.
одни или больше преждевременные роды морфологически нормальным плодом в сроке < 34 недели, вследствие эклампсии, преэклампсии или плацентарной дисфункции.

Лабораторные критерии АФС
Волчаночный антикоагулянт
Антикардиолипиновые антитела класса IgG или IgM
Антитела к b2- гликопротеину 1класса IgG или IgM
Один или больше вид антител, определенных дважды с интервалом
6-12 недель.

Снижение глубины инвазии трофобласта
Аномальное развитие плаценты
(дефекты плацентации)
неадекватный маточно-
плацентарный кровоток
Гестозы
ПОНРП
Антенатальная
гибель плода
Плацентарная
дисфункция
Повышение
свертывающего
потенциала
крови
активация системного
воспалительного ответа
Ранняя преэмбриональная потеря
(часто у пациенток с диагнозом бесплодие) маскируются нерегулярным МЦ

Первичное или вторичное снижение
синтеза прогестерона приводит к активации иммунных механизмов отторжения плода
СНИЖЕНИЕ СИНТЕЗА ПРОГЕСТЕРОНА
Недостаточный синтез PIBF
Нарушення кровообращения плода
Прямой цитотоксический
эффект на клетки эмбриона
и трофобласта
Тромбоз сосудов плаценты
иммунные механизмы отторжения плода
АФА
YYY
АФА
YYY
Активация системы коагуляции
Цитотоксичные АТ
Th1>Th2
NK ЛАК

Лечение АФС у беременных
У женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом комбинированная терапия (аспирин и гепарин) достоверно снижает частоту самопроизвольного аборта на 54%.
Фраксипарин – 0,3-0,6 подкожно ежедневно
Клексан – 0,2-0,4 подкожно ежедневно
Цибор – 2500-3000 подкожно ежедневно
Контроль эффективности применяемой терапии
Маркеры АФС в динамике (каждые 4-6 нед.)
Активность Д-димера (каждые 4-6 нед.)
Применение кортикостероидов у женщин с привычным невынашиванием и АФС не увеличивает частоту живорожденных и может сопровождаться увеличением материнской и неонатальной заболеваемости.

Гипергомоцистеинемия
Гипергомоцистеинемия в настоящее время рассматривается как одна из причин АФС ввиду идентичности патогенетических механизмов развития осложнений.

Прегравидарная подготовка у пациенток с высоким и умеренным риском НБ
При дисгормональных нарушениях проводится гормональная коррекция в зависимости от причины бесплодия или невынашивания и результатов гормональных обследований (применение гестагенов).
При повышении агрегации тромбоцитов и / или повышении содержания в крови фактора Виллебранда необходимо назначать курантил в дозе 25 мг 3 раза в сутки с 5 по 25 день менструального цикла.
При нарушении агрегационной функции тромбоцитов – антиагрегатная терапия курантилом в дозе 25-75 мг 3 раза в день курсами по 21 день продолжается и в І триместре беременности.
При гиперкоакуляции и / или активации внутрисосудистого свертывания крови (повышение активности Д-димера, РФМК) – антикоагулянтная терапия (цибор по 5-10 дней и более в дозе от 2500 до 3500)

При АФС – курсы плазмофереза и иммуноглобулинов (инроглобин)
При гипергомоцистеинемии кроме антиглобулянтной терапии необходимо применение фолиевой кислоты и витаминов группы В.
Антиоксиданты – хофитол и цинарин.
Контроль параметров свертывании крови у пациенток с тромбофилиями необходимо проводить каждые 2-3 недели в зависимости от тяжести нарушения свертывания крови.
При наступлении беременности – максимально раннее исследование параметров гемостаза и, по показаниям, коррекция в течение І триместра беременности.
Прегравидарная подготовка у
пациенток с высоким и умеренным риском НБ

Фолиевая кислота – способствует снижению уровня гомоцистеина в крови.
Нейровитан – способствует снижению уровня гомоцистеина в крови
Аспирин – активирует синтез эндотелием простациклина, индуцирует выработку интерлейкина 3 и активного фактора роста трофобласта
Сулодексид - антиагрегантная, антикоагулянтная, фибринолитическая, антитромботическая и эндотелийпротекторная активность
Характеристика рекомендуемых препаратов

Сулодексид
Сулодексид: глюкороно-2-амино-2-дезоксиглюкоглюкан сульфат.
Содержит 80% гепариноида (быстро движущаяся фракция и 20% дерматан-сульфата). Угнетает агрегацию тромбоцитов, активированный фактор Х, понижает содержание фибриногена в плазме крови, повышает уровень активатора тканевого плазминогена и снижает содержания в крови ингибитора тканевого плазминогена.
Сулодексид подавляет полиферацию гладких мышц сосудистой стенки, способствует восстановлению структуры и функции клеток эндотелия сосудов, нормализует реологические свойства крови.

Пример формулировки диагноза
Роды I, срочные.
Гестоз лёгкой степени.
ПОНРП.
Острый дистресс плода.
Врождённая тромбофилия (по трём факторам).

Общие принципы лечения беременных с тромбофилиями
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
компрессионный трикотаж
лечебная физкультура
2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
венотоники
ангиопротекторы
НМГ
антиагреганты

І триместр
Фолиевая кислота
Антиоксиданты
Антиагреганты
Антикоагулянты
Гепатопротекторы
Гепариноиды

ІІ триместр
(β-адреномиметики)
Фолиевая кислота
Антиоксиданты
Антиагреганты
Антикоагулянты
Гепатопротекторы
Гепариноиды

ІІІ триместр
Фолиевая кислота
Антикоагулянты
Антиагреганты
Антиоксиданты
Гепатопротекторы
Эндотелиомодулирующие препараты (сульфат магния, нитраты для вазодилатации)

Ведение родов и послеродового периода
Компрессионный трикотаж
Лечебная физкультура
Антикоагулянты (НМГ: эноксипарин-0,2-0,4 мл/сут., бимипарин-2500-3500 ед/сут. подкожно в течении 10-14 суток)
Антиагреганты (курантил-25мл. 3 раза в сут., в течении 14-21 дня)
Фолиевая кислота, витамины группы В – 1месяц
Кардиомагнил-0,075 вечером 1 месяц

СРОК И МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути в срок родов
показания к оперативному родоразрешению:
флоттирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей
выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности,
острый тромбоз геморроидальных вен,
артериальные тромбозы,
нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
исчезновение прямых маркёров внутрисосудистого свертывания крови (D-димер),
нормализация содержания основных естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C),
нормализация показателей дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда),
нормализация параметров агрегационной активности тромбоцитов,
отсутствие осложнений в течении беременности, родов и в послеродовом периоде, а также удовлетворительное состояние плода и новорождённого.