Ведение пациента с сочетанной патологией презентация

Актуальность
По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний
ГЭРБ приводит к снижению качества жизни, особенно при ночной симптоматике, появлению внепищеводных симптомов и риску возникновения осложнений: кровотечение из эрозий и язв, развитие пептических стриктур, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода
Трудности при лечении больных ГЭРБ: длительность лечения, рефрактерность к антисекреторным препаратам и низкая приверженность к лечению

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев. Росссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2017; 27(4), стр 75- 95
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных – цилиндроклеточной метаплазии

Частота ГЭРБ
(еженедельная изжога и/или регургитация)
Частота ГЭРБ в Европе 25%, в Азии <10%
Северная Америка: 18-28%
Восточная Азия – 3-8%
Средняя Азия – 9-33%
Австралия – 12%
Южная Америка – 23%
Рост осложнений и появление ежедневных симптомов +7% каждые 10 лет.
El-Serag HB Obesity increases oesophageal acid exposure // Gut.-2007.- Vol 56. p 749-755

Частота ГЭРБ
по данным Многоцентрового исследования распространенности
ГЭРБ в России (МЭГРЕ)
Критерий наличия ГЭРБ – изжога и/или регургитация 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес.
Лазебник Л.Б., Машарова А.А., и соавторы. Терапевтический архив 2011, 1

Особенности патогенеза ГЭРБ
↑частоты спонтанного расслабления НПС: коморбидная патология, антагонисты кальция.
↓ давления НПС ≤10 мм рт.ст. : БА, СД, нитраты, b2-агонисты, ЦВБ
Грыжа ПОД ≥50% после 60 лет
Нарушение моторики: БА, болезнь Паркинсона, ятрогения
↑ интрагастральная и интраабдоминальная гипертензия: ожирение, птоз, дуодено-гастральный рефлюкс
Гиперсенситивный пищевод, сенестопатия: СД, ЦВД, депрессия, тревожные расстройства
Уменьшение выработки бикарбонатов: атрофия желез при гастрите
Уменьшение объема слюны у пожилых

Классификация
Отсутствие повреждений слизистой пищевода - НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь – 50-70%.
Эрозивно-язвенные дефекты – эрозивный эзофагит – 30-40%
Осложнения ГЭРБ – пищевод Баррета; пептические стриктуры; пищеводные кровотечения; аденокарцинома – 0,5-3%.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев. Росссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2017; 27(4), стр 75- 95

Классификация рефлюксов
Гастроэзофагеальный (кислый) состав рефлюктата – соляная кислота.
рН снижается до 4
Дуоденогастральный (щелочной) состав рефлюктата – желчь.
рН повышается до 7.
Смешанный, состав рефлюктата – соляная кислота +желчь
В норме в н/3 пищевода рН = 6

Классификация клинических проявлений
(Монреальская)

БА и ГЭРБ
Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным рефлюксом известна давно.
Она описана еще в 1892 г., когда у больного был зафиксирован приступ удушья после еды.
По результатам многочисленных исследований, данное сочетание наблюдается у 34–89 % пациентов, при этом в 24 % случаев рефлюкс клинически не проявляется. У 45-52 % пациентов встречается НЭРБ. Выявилена связь возникновения хронического кашля и регургитации с эпизодами некислых рефлюксов.
Имеются данные о влиянии Глюкокортикоидов на развитие патологических рефлюксов, а прием теофиллинов (расслабляющие мышечный пищеводно-желудочный сфинктер) способствуют формированию ГЭРБ.
Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий врач. – 2004. – № 9. Илюхина Л.н. Морфофункциональные особености гастродуоденальной зоны у больных БА // Дальневосточный медицинский журнал – 2009г. №2 с5-8

Патогенез БА, развивающейся в сочетании
с ГЭРБ
Прямое химическое повреждение бронхолегочной ткани рефлюктатом
Стимуляция рефлюктатом хеморецепторов пищевода, опосредована рефлекторным вагусным влиянием, нарушением
моторики пищевода с развитием бронхоконстрикции
Низкий рН в пищеводе или расширение пищевода приводит к бронхоспазму посредством рефлексов блуждающего нерва
Нарушением функции верхнего и нижнего пище-
водных сфинктеров
Изменение перистальтики пищевода
Микроаспирация кислого содержимого в ДП, ротоглотку, носоглотку, ротовую полость
При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса; кашель приводит к увеличению градиента
внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭРБ.
Возникающий в результате ГЭРБ кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов, ведет к повышению
внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов
Рощина Т.В. ГЭРБ у больных БА, 2002г. 21с.

Особенность клиники при сочетании
бронхиальной астмы и ГЭРБ

Диагностика
Амбулаторный этап

Диагностика
Эндоскопическое исследование – ЭГДС - «золотой стандарт», проведения биопсии пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и АКП, а также эозинофильного эзофагита
Признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности
гиперемия и рыхлость СО пищевода – катаральный эзофагит
Эрозии и язвы – эрозивный эзофагит различной степени тяжести
Экссудат, фибрин, признаки кровотечения
Пролапс СО желудка в пищевод
Укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы
Заброс содержимого желудка или
ДПК в пищевод

Диагностика
Суточное мониторирование внутрипищеводного pH
Показание:
Характерные проявления ГЭРБ в отсутствие эндоскопических изменений в пищеводе
Внепищеводные проявления ГЭРБ
Планируемое хирургическое лечение ГЭРБ и контроль эффективности лечения при сохраняющихся симптомах заболевания
Подбор лекарственных препаратов и контроль эффективности проводимого консервативного лечения
Показание к рН-импедансометрии:
Рефрактерная ГЭРБ – сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и антацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит)
Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, БА, отрыжка, фарингит.
Оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов болезни
Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ

Диагностика
рН – импедансометрия - Метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления, которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода.
Определяет эпизоды рефлюксов в пищеводе независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость).
Суточная рН-метрия позволяет точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты и оценить эффективность пищеводного клиренса.

Манометрия
Исследование двигательной функции пищевода.
Выявляет:
Снижение давления НПС
Наличие ГПОД
Увеличение количества ПРНПС
Количественные показатели совокупной перистальтической активности стенки органа
Эзофагоспазм
Атипичные случаи ахалазии кардии
Диагностирует синдром руминации и супрагастральной
отрыжки
Позволяет верифицировать положение НПС для
проведения рН-метрии
Обязательное исследование для решения вопроса
о хирургическом лечении ГЭРБ

Диагностика
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) – диагностика сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, язвы и стриктуры пищевода.
Эндоскопия высокого разрешения:
УЗКОСПЕКТРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
Применение режима NBI(Narrow Band Imaging) при исследованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогает обнаружить зоны с дисплазией высокой степени и выявлять злокачественные поражения на ранней стадии.
Aутофлуоресценция
Главным преимуществом этого метода являются точность определения границ опухоли, выявление невидимых глазом очагов поражения и, как следствие - высокой информативности последующей биопсии.
Эндоскопическое УЗИ пищевода
Мониторирование ФВД (спирография, пикфлоуметрию – ОФВ1 и ПСВ измерять до начала и сразу после периодов лечения или проводить пробы с бронходилататором);
В/кожное аллергологическое обследование и/или определение уровня Jg E;

ГЭРБ: немедикаментозное лечение
Отказ от курения;
Снижение массы тела при наличии избыточного веса;
Спать с приподнятым с помощью подставок на 15-20см головным концом кровати (нельзя подкладывать под голову несколько подушек);
Отказ от ношения тесной одежды, тугих поясов, ремней и корсетов;
Избегать чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса;
Воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, поднятия тяжестей весом более 10 кг;
По возможности не принимать лекарственные препараты, снижающие тонус НПС (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, антидепрессанты, теофиллин, прогестерон), а также средства, повреждающие слизистую оболочку пищевода (НПВП, доксициклин, хинидин);
Устранение явлений хронического запора.
Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 часа до сна
Избегать употребление томатов, кислых фруктовых соков, жирной пищи, шоколада и кофе

Цель терапии ГЭРБ
Цель №1: Снижение желудочной секреции - ИПП:
рабепразол в дозе 20 мг/день
или пантопразол 40 мг/день
или омепразол 20 мг 2 раза в день
или эзомепразол 40 мг/день
или декслансопразол 60мг/день
Цель №2: Восстановление тонуса‚ и моторики - Прокинетики:
Итоприда гидрохлорид ( Итомед) 50мг - 3 раза в день
Цель №3: Нейтрализация кислоты и сорбционное действие
Альгинаты: 3-4 раза в день, через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь
Антациды – при быстром устранении симптомов. Прием через 1,5-2 часа после еды и на ночь.
Адсорбенты – нейтрализация соляной кислоты желудочного сока, адсорбция желчных кислот и пепсина – по 1 пакетику (3г) 3 раза в день.
Цель №4: нормализация желчевыделения связывание кислоты и желчи
УДХК - Урсосан 500 мг( 10 мг/кг) в сутки, продолжительность до 6 месяцев.
Цель №5: (дополнительная): восстановление поврежденных гастро- и эзофагоцитов
Ребагит 100 мг по 1 таб. 3 раза в день 4 -8 недель

Преимущества итоприда
Двойной механизм действия
Минимальное взаимодействие с другими ЛС
2. Метаболизм без участия цитохрома Р450
3. Наличие антиэметического эффекта
4. Применение не ограничено короткими курсами (может применяться длительно)
ИТОМЕД может сочетаться с антисекреторными, ферментными препаратами, антацидами, альгинатами, УДХК
Итомед 50мг по 1т- 3 раза в день, за 20 минут в день

УДХК (УРСОСАН) показан
при щелочных и смешанных рефлюксах
При курсовом приёме УДКХ в общем пуле желчных кислот доля УДКХ увеличивается с 5 % до 60 % – улучшается состав желчи
УДХК (УРСОСАН) конкурентно замещает токсичные желчные кислоты, на гидрофильную УДХК, что значительно снижает апоптоз (гибель клетки) эпителия желудка и пищевода. Замещение желчных кислот способствует их выведению в кишечник и ингибирует всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике
УДКХ (УРСОСАН) встраивается в фосфолипидный слой клеточных мембран, делая их более устойчивыми по отношению к повреждающим факторам
УДКХ (УРСОСАН) образует смешанные мицеллы с молекулами токсичных желчных кислот и предотвращает их повреждающее воздействие на слизистую желудка и пищевода
Для повышения эффективности лечения больных ГЭРБ имеют значение и другие пoложительные свойства УДХК - способность повышать холерез и холекинез, оказывать антихолестатический эффект, улучшать физико-химические и бактерицидные свойства желчи, уменьшать выделение желчи в межпищеварительный период и выраженность дисхолии

УДХК и
дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс
В группе больных, принимавших УРСОСАН отмечено
Достоверное улучшение эндоскопической картины
Уменьшение выраженности симптомов: изжога,
горечь во рту
Frigerio 1979; Aggio, et al. 1986; Pazzi, et al. 1989

УРСОСАН
1. Защищает клетки желудка и пищевода от токсичных желчных кислот
2. Устраняет симптоматику билиарного рефлюкса
3. Улучшает эндоскопическую картину ГЭРБ
Эффективность УДХК при ГЭРБ синергично усиливается
при комбинации с ПРОКИНЕТИКОМ и ИПП
Урсосан 500мг( 10 мг/кг) по 1 капсуле вечером

Восстановление поврежденных гастро- и эзофагоцитов
Индуцирует выработку собственных защитных механизмов путем повышения синтеза простагландинов: PGE2 в слизистой желудка и повышает содержание PGE2 и GI в содержимом желудочного сока
Оказывает цитопротекторное действие в отношении слизистой желудка при повреждающем воздействии этанола, кислот и щелочей, ацетилсалициловой кислоты
Способствует активации энзимов, ускоряющих биосинтез высокомолекулярных гликопротеинов и повышает содержание слизи на поверхности стенки желудка
Способствует улучшению кровоснабжения слизистой желудка, активизирует ее барьерную функцию, активизирует щелочную секрецию желудка, усиливает пролиферацию и обмен эпителиальных клеток желудка
Ребагит 100мг по 1т – 3 раза в день – 4 недели

Su Jin Hong et al.,Gut Liver. 2016 Nov; 10(6): 910–916
Эзомепразол
Ребамипид+эзомепразол
Изменение симптомов рефлюкса по сравнению с базовыми значениями
Дни
«Преимущества комбинированной терапии эзомепразолом и ребамипидом в улучшении симптомов при рефлюкс эзофагите: международное многоцентровое исследование»
РЕБАМИПИД при РЕФЛЮКС - ЭЗОФАГИТЕ
Комбинированная терапия ребамипидом и эзомепразолом превосходит монотерапию эзомепразолом для лечения рефлюкс-эзофагита
Ребамипид - эффективное средство в терапии пациентов с рефлюкс-эзофагитом

ВЫВОДЫ по лечению ГЭРБ
Схема лечения ГЭРБ зависит от вида рефлюктата:
При кислом рефлюктате: Прокинетик (Итомед) и ИПП
При щелочном и смешанном рефлюктате: ИПП + Прокинетик (Итомед) и
УДХК (Урсосан)
При любых вариантах ГЭРБ полезно добавлять к терапии универсальный
цитопротектор Ребамипид (Ребагит) с целью восстановления поврежденных
гастро- и эзофагоцитов

Лечение БА
Из базисной терапии БА в данной группе больных лучше сочетать два базисных препарата – ингаляционный кортикостероид (бекламетазон, будесонид, флютиказон, мометазон – дозы соответственно тяжести болезни) и блокатор лейкотриеновой системы (монтелукаст, зафирлукаст) или принимать комбинированные препараты (симбикорт 4,5/160 мкг – 2–6 доз в сутки, серетид 25/250 мкг – 2–4 дозы в сутки, зенхейл 5/200 мкг – 2–4 дозы в сутки в зависимости от тяжести течения заболевания).
Это даст возможность уменьшить дозу ИГС и, самое главное, сократить потребность в коротких β2-агонистах, тем самым прервать порочный круг, усугубляющий тяжесть ГЭРБ. Ингаляционная терапия БА должна проводиться с обязательным использованием спейс-камеры
Подход к терапии пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ
должен быть комплексным и дифференцированным.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!

Причины сохранения симптомов при лечении стандартной дозой ИПП
Fass R. Persistent heartburn in a patient on proton-pump inhibitor. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008;6:393-400
Проблемы комплаенса
(не соблюдение больным рекомендаций врача по дозе и времени приема ИПП)
Висцеральная гиперчувствительность на фоне психической дезадаптации (сопутствующие функциональные заболевания кишечника)
Сниженная биодоступность и ускоренный метаболизм ИПП
Эзомепразол
Рабепразол
Ночной кислотный прорыв
ИПП + Антациды
Роль слабо кислого и щелочного (дуоденогастрального или желчного) рефлюксов,
УДХК
Задержка опорожнения желудка
Итоприда гидрохлорид
Другие заболевания пищевода

Рн-метрия
Критериями патологического ГЭР являются процент времени с рН ниже 4 в пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше 14,75)

Суточная рН-метрия пищевода

Классификация рефлюксов по уровню кислотности
кислые (рН<4), слабокислые (уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4 (4<рН<7)), слабощелочные (рН>7).
Общее количество рефлюксов в среднем составляет около 30, но не более 75 за сутки.
Общее количество кислых рефлюксов в норме не превышает 55 за сутки и встречается в 2 раза чаще слабокислых рефлюксов.
Некислые (слабощелочные и слабокислые) рефлюксы среди здоровых субъектов характерны в основном для постпрандиального периода. Смешанные (жидкость/газ) и жидкостные рефлюксы встречаются у здоровых лиц значительно чаще, чем газовые (отрыжка) рефлюксы