Возбудители брюшного тифа и паратифов презентация

Salmonella typhi (Salmonella enterica serovar Typhi)
Salmonella – грамотрицательные неспорообразующие палочки с закругленными концами, подвижны (перитрихи).

Факультативные анаэробы
На среде Эндо – бесцветные лактозонегативные колонии
Селективные среды- среда Плоскирева, сальмонелла-шигелла агар и др.
Основные признаки принадлежности роду Salmonella:
Ферментация глюкозы с образованием кислоты и газа (кроме S.typhi)
Не ферментируют лактозу
Продуцируют сероводород (кроме S.paratyphi A)
Подвижны и др.
Рост на среде Эндо
Рост на висмут-сульфит агаре (черный цвет колоний – результат продукции сероводорода

Антигенная структура. Классификация по Кауфману-Уайту
О-антиген – термостабильный ЛПС наружной мембраны; по его специфичности выделяют серогруппы
Н-антиген – термолабильный жгутиковый белок флагеллин, может существовать в двух фазах; по его специфичности выделяют серовары
Vi-антиген - капсульныи полисахарид, защищающий сальмонеллы от фагоцитоза и комплемента.

Антигенная структура. Классификация по Кауфману-Уайту

Vi-антиген
Наиболее важными в идентификации возбудителя брюшного тифа и паратифа С являются идентификация Vi-антигена. Однако содержание этого антигена в культурах S. Typhi и S. Paratyphi C может варьировать.
Соответственно количеству его в культурах, в частности S. Typhi, последние можно подразделить на три группы:
V-форма - содержит Vi-антиген в большом количестве и является О-инагглютинабельной;
W-форма - не имеет Vi-антигена и является О-агглютинабельной;
VW-форма - промежуточная, она содержит Vi-антиген и тем не менее является О-агглютинабельной.
Большинство штаммов S. Typhi содержит Vi-антиген, особенно развит он в свежевыделенных штаммах и культурах, выращиваемых при 37 град. С.

Факторы патогенности
Фимбрии и белки наружной мембраны – факторы адгезии;
Белки системы секреции 3 типа (ТТSS)
Эндотоксин (ЛПС);
Антифагоцитарный фактор - Vi антиген
Тифоидный токсин А2В5

Субъединицы А
Субъединицы В
A2B5
PltA
(pertussis-like toxin A)
CdtB
CDT (cytolethal distending toxin, цитотоксичный расширяющий токсин)
АДФ-рибозил трансфераза, гомолог субъединицы А коклюшного токсина
ДНКаза
PltВ
(pertussis-like toxin В)
Является гомологом одного из компонентов B-субъединицы токсина коклюша, участвует в проникновении токсина в клетку
Тифоидный токсин

PltA, PltB, и CdtB кодируются генами в составе одного оперона.
S.Typhi продуцирует токсин только в клетках млекопитающих.
Клиническая симптоматика проявляется только у человека.
Узкий тропизм обеспечивает взаимодействие гликан-связывающего домена PltB субъединицы со специфическими гликанами: у клеток человека конечное положение в углеводной цепочке гликопротеинов занимает N-ацетилнейраминовая кислота, что во многом определяет свойства данного гликопротеина, тогда как у приматов и других млекопитающих - N-гликолилнейраминовая кислота.
Механизм действия идентичен соответствующим экзотоксинам: PltA катализирует присоединение АДФ-рибозы к субъединицам G-белков, что приводит к их конформационной перестройке, и как следствие - активации аденилатциклазы и нарушению водно-солевого обмена; CdtB инициирует повреждение ДНК, нарушение клеточного цикла и апоптоз.
Обе субъединицы с различными биохимическими активностями работают только в комплексе - CdtB/PltA/PltB –единый тифоидный токсин

I Интернализация S. Typhi
II Сальмонелла продуцирует токсин, только находясь в вакуоли внутри клетки
III Комплекс CdtB/PltA/PltB распознается клеточными механизмами (?) и упаковывается в переносчик-транспортер
IV Комплекс секретируется во внеклеточное пространство, где распознает(ся) рецепторами неинфицированных клеток (в том числе иммунокомпетентных) и индуцирует повреждение ДНК
V Инфицированные клетки не экспрессируют рецептор для токсина и выступают убежищем для бактерий

Патогенез брюшного тифа
После попадания в ЖКТ часть сальмонелл погибает в кислом содержимом желудка; часть попадает в тонкий кишечник
После адгезии сальмонелла захватывается М-клеткой и транспортируется в подслизистую в лимфоидные клетки (Пейеровы бляшки)
Благодаря антифагоцитарным факторам сальмонелла размножается в лимфоцитах и попадает в лимфоток, далее в кровоток; = Инкубационный период
В крови часть сальмонелл будет разрушена (факторы естественной резистентности) и высвободится эндотоксин = Начало заболевания

После интернализации сальмонелла образует внутриклеточную нишу – модифицированную фагосому (сальмонеллу содержащая вакуоль, Salmonella containing vacuole (SCV).

СИСТЕМА ТТSS И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК

Nuclear responses induced by Salmonella effectors. Some of the effects of Salmonella T3SS effectors on host signal transduction pathways, leading to induction or inhibition of host immune responses, are depicted.

Патогенез брюшного тифа
Оставшиеся сальмонеллы проникают в органы ретикуло-эндотелиальной системы, где клеточный иммунный ответ приведет к развитию гранулем;
В печени сальмонеллы по желчным протокам достигают желчного пузыря, где активно размножаются (и могут сохраняться годами);
С порциями желчи сальмонеллы вновь попадают в тонкий кишечник, но взаимодействуют уже с сенсибилизированной слизистой;
Результатом станет гибель энтероцитов и изъязвление слизистой;
В течение примерно 3 недель язвы зарубцовываются, и наступает выздоровление;
Возможные осложнения – перфорация кишечника, кишечное кровотечение, метастатические абсцессы.

Механизм развития воспалительной диареи при сальмонеллезе

Циркуляция сальмонелл в организме человека.
1 - тонкий кишечник;
2 - групповые лимфатические фолликулы;
3 - кровеносные сосуды;
4 - желчный пузырь

Сальмонеллы проникают через слизистый слой

Клинические симптомы
инкубационный период – 7-14 дней
Постепенный подъем температуры до 40 °, гастроэнтерит, папулезно-пятнистая сыпь, брадикардия, головная боль;
Спутанное сознание;
Гепатоспленомегалия

Эпидемиология
Источник инфекции – больной или бактерионоситель (антропоноз в отличие от остальных сальмонеллезов)
Путь передачи – фекально-оральный
Основную роль играет фекальное загрязнение источников водоснабжения
Случаи заболевания брюшным тифом наблюдаются в течение всего года, но пик заболеваемости приходится на конец весны - лето

Лабораторная диагностика

Показания к проведению бактериологической диагностики
Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C является необходимость обследования:
4.1) больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней;
4.2) лиц, общавшихся с больными брюшным тифом и паратифами A, B, C;
4.3) работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям;
4.4) лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям;
4.5) лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием;
4.6) больных брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;
4.7) лиц, переболевших брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного наблюдения;
4.8) хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты;
4.9) секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.

Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа и паратифов являются:
кровь;
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
Возбудители могут быть также выделены из:
розеол;
костного мозга;
грудного молока.
Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей согласно СП 3.1.1.2137-06 являются:
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).

Бактериологический метод
Предварительный этап. Посев 5 мл крови в желчный бульон бульон
1 этап: Пересев с жидкой среды на среды Эндо, Плоскирева и др.
2 этап:
Макро- и микроскопическое изучение колоний;
отбор подозрительной колонии в реакции агглютинации на стекле с адсорбированной поливалентной сальмонеллезной сывороткой(содержит антитела к О-антигенам 2, 4 и др.маркеры серогрупп);
пересев колоний, давших положительную реакцию, на среды Ресселя или Клиглера.

Среда Клиглера

3 этап: Идентификация по совокупности свойств:
1) культуральных,
2) морфологических,
3) тинкториальных;
4) биохимических по результатам роста на дифференциально-диагностических средах системы API-20E;
5) серологическая (антигенная) идентификация в реакциях агглютинации на стекле:
с адсорбированной сальмонеллезной поливалентной О-сывороткой;
с адсорбированными сальмонеллезными монорецепторными О-сыворотками для определения серогруппы;
с адсорбированными сальмонеллезными Н-сыворотками для определения серотипа;
6) Определение чувствительности к типовым сальмонеллезным фагам – фаготипирование;
7) Определение чувствительности к антибиотикам методом бумажных дисков

Бактериологический метод.
Результаты р.агглютинации на стекле с сальмонеллезными О-сыворотками
(a) О9
(b) О2
(c) О4
(d) О7
Вывод: Выделенная культура принадлежит роду Salmonella серогруппа D

Фаготипирование
Определение фаготипов проводят с помощью специфических сальмонеллезных бактериофагов, которых к настоящему времени известно более 100.
Установлено, что одни фаги лизируют сальмонеллы, содержащие О-антиген, другие (Vi-фаги) — только штаммы, содержащие Vi-антиген.
Фаготипы сальмонелл стабильны.
Метод фаготипирования сальмонелл используется в целях эпидемиологического анализа для выявления источника инфекции.
Фаготип Vi/D

Первыми появляются антитела против О-антигена (О-антитела=IgM),они достаточно быстро исчезают, и на смену появляются антитела против Н-антигена (Н-антитела=IgG), которые сохраняются после выздоровления и обеспечивают иммунитет
Обнаружение антител против Vi-антигена означает бактерионосительство
РНГА
О-АТ
Н-Ат

Положительная реакция Видаля только с Н-диагностикумом указывает либо на ранее перенесенное заболевание (анамнестическая реакция), либо появляется в результате вакцинации (прививочная реакция).
Реакция Видаля
Развернутая реакция агглютинации
Ставится с 4 диагностикумами
Диагностический титр 1:200
Серологические методы

РНГА (определенные О- и Н-антигены сорбированы на поверхности эритроцитов=эритроцитарные диагностикумы) – более чувствительный, быстрый и специфичный метод обнаружения антител.
Диагностический титр – 1:640
Серологические методы

Для ускоренного выявления возбудителей сальмонеллезов, включая брюшной тиф и паратифы, рекомендована реакция иммунофлюоресценции.
При необходимости может быть использован и непрямой метод РИФ.
С помощью РИФ возможна идентификация возбудителя только до уровня серологической группы.

Лечение
Патогенетическое:
Антибиотикотерапия (ампициллин, цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим и/или цефтазидим); Триметоприм- сульфаметоксазол
(ко-тримоксазол) , фторхинолоны (ципрофлоксацин)
Лечебные фаги (сальмонеллезный бактериофаг)
Препараты для коррекции микрофлоры кишечника