Язвенная болезнь. Патогенетические механизмы и принципы терапии презентация

10/26/2022
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ЯБ
В США ЯБ страдают около 13% населения.
На Европейском континенте ЯБ встречается у 10% населения.
В 1998 г. уровень заболеваемости в СССР составляла 6,49 на 1000 населения (0,65% населения).

10/26/2022
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЯБ

10/26/2022
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЯБ
2002
1992
1988
1983

10/26/2022
ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ЯБ
Сосудистые теории
Инфекционная теория
Травматическая теория
Воспалительно-гастритическая теория
Пептическая и ацидотическая теории, теория моторных нарушений, теория недостаточности защитных факторов
Нейрогенные теории (нервно-рефлекторная и кортико-висцеральная)
Психосоматическая и стрессовая теории
Гормональная теория
Наследственная теория
Аллергическая теория

10/26/2022
СОСУДИСТЫЕ ТЕОРИИ
Нарушения регионального крово-тока
Нарушения баланса свёрты-вающей и противосвёртывающий систем гемостаза.

10/26/2022
ИНФЕКЦИОННЫЕ ТЕОРИИ ЯБ
При обострении ЯБ из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют в 65% случаев лактобациллы и энтеробактерии, в 35% случаев - дрожжеподобные грибки, у 30% больных - Helicobacter pylori, и почти в 20% случаев стафилококки, сарцины, актиномицеты, стрептококки, клебсиеллы, грибы рода Candida и другие микроорганизмы с которыми и связывали развитие заболевания
Большая роль в развитии ЯБ отводилась вирусам, особенно вирусу простого герпеса
В последние десятилетия ряд клиницистов зарубежья и нашей страны связывает развитие ЯБ с микроорганизмом Helicobacter pylori.

10/26/2022
ИНФЕКЦИОННЫЕ ТЕОРИИ ЯБ
Микрофлора СОЖ у больных ЯБ во время обострения заболевания

10/26/2022
Helicobacter pylori
(окраска по Гимзе, х1000)
В 1906 г. W. Kreinitz зарисовал спиралевидные бактерии в желудке человека.
На протяжении ХХ столетия эти находки неоднократно повторялись, а затем снова забывались.
В 1983 г. J.R. Warren и B.J. Marshall описали микроорганизм, живущий в слое желудочной слизи.
Это грамотрицательная спиралевидная бактерия микроаэрофил длиной 2,5 - 3 мкм (от 1,5 до 5 мкм) и шириной 0,6 мкм. Она имеет 4 - 6 однополюсных жгутиков с округлыми утолщениями на концах, обеспечивающих её большую подвижность.
H. pylori циркулирует во внешней среде и может инфицировать как животных, овец или собак, так и людей. Он может жить на СОЖ и ДПК, ротовой полости и глотки, на эктопическом желудочном эпителии в пищеводе, дивертикуле Меккеля и, возможно, в прямой кишке.

10/26/2022
Helicobacter pylori
Диагностика
Морфологические (гистологические и цитологические) тесты (окраска по Граму, Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, толуидиновым синим и др.);
Биохимические методы (неинвазивные - дыхательные тесты с мочевиной, меченной С13 или С14, N15; инвазивные тесты с мочевиной и индикатором – «CLO-тест», «Кампи-тест», «Хелпил бланк» и др.);
Иммунологические методы (ИФА в крови и в кале);
Полимеразная цепная реакция (ПЦР в биоптате СОЖ).

10/26/2022
Helicobacter pylori
По нашим данным при ЯБДПК частота выявления диагностических титров антител к Helicobacter pylori составляет около 2/3 всех случаев.
У больных ЯБЖ частота выявления Helicobacter pylori составляет 40%.
У больных ЯБДПК+Ж частота выявления диагностических титров антител к Helicobacter pylori несколько превышает 60%
Следовательно, хеликобактериоз при ЯБ может быть диагностирован не чаще, чем у 2/3 больных ЯБДПК и ЯБДПК+Ж, и лишь у 2/5 больных ЯБЖ.

10/26/2022
НЕЙРОГЕННЫЕ ТЕОРИИ
Нервно-рефлекторная, кортико-висцеральная и прочие нейрогенные теории до настоящего времени находят много сторонников, относящих язвенную болезнь к разряду психосоматических заболеваний. Они доказывают, что разнообразные отрицательные эмоции могут стать мощным толчком к развитию язвенной болезни
Им очень близка теория стрессовой обусловленности Г. Селье.
Однако эти теории не находят широкой реализации в практике из-за низкой эффективности разработанных методов лечения

10/26/2022
СВТ ЦИТО У БОЛЬНОГО ЯБ

10/26/2022
ТЕОРИИ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ
Исходя из изложенных теорий язвообразования, можно прийти к заключению, что для развития ЯБ необходимо влияние лишь двух патогенетических механизмов:
1. Развитие вегетативного дисбаланса, вызванного любыми причинами. Именно вегетодистония приводит к нарушениям гемодинамики, иммунитета и т.д.
2. Наличие инфекции Helicobacter pylori (а, возможно, и не только Helicobacter pylori).
Для развития ЯБ обязательным элементом является только вегетативный дисбаланс (унаследованный или приобретенный), «включающий» прочие звенья патогенза.
Без вегетативного дисбаланса у пациента с хеликобактериозом может развиться лишь эрозивный гастродуоденит.
Для развития ЯБ наличие Helicobacter pylori не является обязательным.

10/26/2022
ТЕОРИИ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ
Следует учитывать, что в механизмах развития ЯБ у людей, находившихся в экстремальных условиях проживания (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, участники военных действий, вынужденные переселенцы и т.п.), доминируют явления вегетоза.
У лиц пожилого и старческого возраста бòльшее значение приобретают нарушения регионального кровотока и нарушения баланса свёртывающей и противосвёртывающий систем гемостаза.

10/26/2022
ТЕОРИИ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ
У людей в возрасте до 40 лет чаще встречается ЯБДПК.
Чем старше становится человек, тем реже проявляется ЯБДПК, но возрастает вероятность развития ЯБЖ.
В клинике часто приходится наблюдать пациентов, которые смолоду страдают ЯБ с локализацией язв в ДПК. В возрасте 35-45 лет во время обострений заболевания у этих пациентов язвенный дефект образуется попеременно то в луковице ДПК то в желудке, или одновременно в луковице ДПК и в желудке. В более старшем возрасте язва как бы поднимается из луковицы ДПК в желудок и каждый раз уже локализуется в желудке.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
1 задача врача - решить вопрос о месте лечения - стационарно или амбулаторно.
2 задача врача - избрать правильную тактику лечения с учётом причины развития заболевания.
При этом решается самый актуальный в настоящее время вопрос - имеем мы дело с H. pylori-зависимым заболеванием или нет.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
АНТАЦИДЫ
питьевая сода
окись магния, гидроокись магния (ускоряют кишечную перистальтику)
гидрокарбонат кальция, гидроокись алюминия (тормозят кишечную перистальтику)
комплексные сбалансированные препараты - Маалокс, Протаб, Гестид, Ультилак, Гелусил-лак, Гастал, Гастерин, Рокжель, Алмагель, Алмагель А, Фосфалюгель, Анацид
комплексные сбалансированные препараты,
содержащие симетикон - Алмагель нео, Релцер
с адсорбирующими свойствами - магалфил (Мегалак)
алгинаты (пенообразующие) - Гавискон, Топалкан
Принимаются они через 30 - 40 минут после еды. Рассчитаны на длительный приём. Обладают обволакивающими, адсорбционными свойствами, стимулируют выделение простагландинов, функционирование бикарбонатно-слизистого барьера.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
М-холинолитики
Неселективные - Атропин, Платифиллин, Метацин
Селективные - Гастроцепин, Гастрозепин, Пирензипин (суточная доза 50 - 150 мг в день)
Уменьшают объём секреции, тормозят высвобождение гастрина, усиливают слизеобразование, увеличивают выработку бикарбонатов, уменьшают двигательную активность желудка, улучшают микроциркуляцию в СОЖ

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
1 поколение - Циметидин (Улькометин, Тагамет, Гистодил) - по 200 мг 3 раза в день. Суточная доза - 1000 мг.
2 поколение - Ранитидин (Ранисан 150 и 75, Ранитин, Гистак, Ацилок-Е, Аксид, Безацид, Зантак, Зоран, Улькосан) - по 150 мг 2 раза в день. Суточная доза 300 мг.
3 поколение - Фамотидин (Фамосан, Квамател, Гастросидин, Фамоцид, Антодин, Ульфамид, Фамопсин) - по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг вечером. Имеются инъекционные формы (Квамател).
4 поколение - Низатидин – по 150 мг 1-2 раза или 300 мг 1 раз в день внутривенно или per os.
5 поколение – Роксатидин.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Блокаторы активности протонового насоса париетальных клеток (ингибиторы «протоновой помпы»)
1 поколение - Омепразол (Омез, Гастрозол, Зероцид, Лосек, Омизак и другие) - по 40 мг 2 раз в день. Наиболее изученный препарат. Резистентность до 42,5% случаев.
2 поколение - Ланзопразол (Ланзап) - по 30 мг 2 раз в день. Резистентность до 37,5 % случаев.
3 поколение - Пантопразол (Контролок) - по 20 - 40 мг в сутки. Эффект наступает довольно медленно. Применяется редко.
4 поколение - Рабепразол (Париет) (L-изомер омепразола) - по 30 мг 1 раз в день. Эффект может продолжаться до 2 суток и наступает через 2,5 - 3 часа. Наивысший бактериостатический эффект против H. pylori. Резистентность редка.
5 поколение - Эзомепразол (Нексиум)(S-изомер омепразола) - 20 - 40 мг в день. Резистентность до 37,5% случаев.
ВСЕ ОНИ ОБЛАДАЮТ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ В ОТНОШЕНИИ Helicobacter pylori!

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Блокаторы активности протонового насоса париетальных клеток:
уменьшают объём секреции, тормозят высво-бождение гастрина, усиливают слизеобразование, увеличивают выработку бикарбонатов, уменьшают двигательную активность желудка, улучшают микроциркуляцию в СОЖ, обладают антихеликобактерной активностью.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Ингибиторы карбоангидразы
Диакарб - по 25 мг/кг в течение 2 недель с постепенным снижением дозы и отменой в течение 4 - 5 недель.
Имеет много побочных эффектов и в настоящее время при лечении больных ЯБ практически не используется.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Препараты, обладающие цитопротективным действием
Сукральфат (Вентер, Андаксин, Карафат, Антепсин) - по 1 г 2-3 раза в день.
Стимулирует секрецию бикарбонатов, увеличивает выделение слизи и толщину её слоя, улучшает микроциркуляцию в СОЖ, образует защитный слой, особенно в зоне дефекта СОЖ.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Синтетические простагаландины
(по антиульцерозной активности не уступают Ранитидину)
Мизопростол (Сайтотек) - по 800 мг в сутки 4 недели
Риопростил - по 500 мг на ночь
Арбапростил - по 100 мкг в сутки.
Отличаются высокой вероятностью развития диареи (до 18% всех случаев) и высокой ценой.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Препараты, содержащие висмут
Де-нол - по 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день за 40 - 60 минут до еды
Бисмофальк - по 2 таблетки 3 раза в день за 40 - 60 минут до еды
Пилорид
Десмол
Бевисал
Они имеют 3 механизма действия:
образуют защитный барьер на СОЖ,
предупреждают повреждение слизистой,
обладают бактерицидным действием в отношении Helicobacter pylori

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Производные пенициллина - Амоксицилин (Флемоксин). Отличаются полным отсутствием устойчивых штаммов Н. рylori, но обладают низкой кислотоустойчивостью.
Макролиды - Кларитромицин. Доля устойчивых штаммов H. pylori достигает 13,3 - 25%. Обладают высокой кислотоустойчивостью.
Тетрациклин. Доля устойчивых штаммов H. pylori не известна.
Метронидазол. Доля устойчивых штаммов у взрослых людей достигает 40 - 79,4%.
Нитрофураны - Фуразолидон.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Антихеликобактерная терапия
Терапия первой линии:
Макролид или антисекреторный препарат + Пеницилиновый препарат или препарат висмута + Метронидазол или макролид
Варианты тройной 7-дневной терапии:
А) Ланзап по 30 - 60 мг 1 р/д + Амоксицилин по 1000 мг 2 р/д + Кларитромицин по 500 мг 2 р/д
Б) Омез по 20 мг 2 р/д + Амоксицилин по 1000 мг 2 р/д + Кларитромицин по 250 или 500 мг 2 р/д
В) Де-нол по 240 мг 2 р/д + Метронидазол 400 мг 2 р/д + Кларитромицин по 250 мг 2 р/д

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Антихеликобактерная терапия
Терапия второй линии:
Антисекреторный препарат + Препарат висмута + Антибиотик (резерва) + Метронидазол (второй антибиотик, нитрофуран)
Варианты 7-дневной квадротерапии:
А) Омез по 40 мг 2 р/д + Де-нол 240 мг 2 р/д + Кларитромицин по 500 мг 2 р/д + Амоксицилин по 1000 мг 2 р/д
Б) Омез по 40 мг 2 р/д + Де-нол 240 мг 2 р/д + Кларитромицин по 500 мг 2 р/д + Метронидазол по 500 мг 2 р/д
В) Омез по 20 мг 2 р/д + Де-нол по 240 мг 2 р/д +
Тетрациклин по 500 мг 4 р/д + Фуразолидон по 100 мг 4 р/д
Г) Омез по 20 мг 2 р/д + Де-нол по 120 мг 4 р/д + Тетрациклин по 500 мг 4 р/д + Метронидазол по 500 мг 4 р/д

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Чем лечить больного с 8-го дня после эрадикационной терпии?
Антисекреторными (Омез, Ланзап, Гастрозол, Ранисан
и др.)
и антацидными (Маалокс, Алмагель нео, Гавискон, Гастал и др.)
препаратами которые могут применяться весьма длительно.

10/26/2022
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ
Какие дополнительные средства можно использовать при лечении ЯБ ?
Иглорефлексотерапию предпочтительнее назначать больным ЯБДПК.
Лазеротерапию (в любом варианте) - предпочтительнее назначать больным ЯБЖ.
Вегетостабилизирующие препараты (Седуксен, Рудотель, Оксазепам по 1-2 т/д в течении 2-3 недель) целесообразны почти всем больным, так же как и препараты обладающие комбинированным действием - Сульпирид (просульпин, эглонил) по 100 мг 2 р/д в течении 2-3 недель.
Репаранты - Ретаболил, Метандростенолон, препараты, содержащие фитоэкдистероиты – Экдистен, Биоинфузин.
Эффективность остальных репарантов (ФиБС, Алоэ, Метилурацил, Солкосерил и др.) весьма сомнительна и может только удорожать лечение.