Диагностика и концептуализация презентация

Оценочная сессия
Чтобы КПТ принесла желаемый эффект, терапевт должен тщательно оценить клиента, точно сформулировать его проблемы, разработать концептуализацию и план работы.
Однако оценка производится не только на первой сессии. Нужно продолжать собирать информацию для уточнения первоначальной оценки на протяжении всего курса терапии + менять или дополнять диагноз и общую концептуализацию.

Цели оценочной сессии
Сформулировать описание терапевтического случая и исходной когнитивной концептуализации ситуации
Определить, подходите ли вы этому клиенту как терапевт
Определить, сможете ли вы предоставить достаточное количество сессий
Определить, требуются ли дополнительные формы диагностики или лечения
Начать социализировать клиента в структуру и процесс терапии
Определить важные проблемы и поставить общие цели

Нужно узнать:
Демографические данные клиента
Основные жалобы и текущие проблемы
Историю существующего состояния и предшествовавших ему событий
Копинг-стратегии (адаптивные и нет), актуальные и прошлые
Психиатрическую историю
Историю употребления ПАВ и текущий статус
Медицинскую историю и текущий статус
Общую семейную историю и историю развития клиента
Историю образования и профессиональной деятельности

Описание типичного дня
Это возможность подробнее представить переживания клиента и поставить конкретные цели на ближайшие сессии.
Изменения настроения
Взаимодействует ли с семьей/друзьями/коллегами и как именно
Как ведет себя дома, на работе и в других местах
Как проводит свободное время
Чего не делает и чего активно избегает

Для целей психологической диагностики разработано много тестов, инструментов и измерительных материалов. Важно использовать в процессе оценки инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой модели, а не предназначенные для других целей!

Диагностические инструменты
Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана – Бека A.Beck & A.Weissman Dysfunctional Attitudes Scale (DAS); Методика исследования наличия и выраженности иррациональных установок по А.Эллису
Шкала депрессии Бека, Шкала тревоги Бека, Шкала Безнадежности Бека, Шкала тревоги Цунга, Шкала депрессии Цунга, Шкала суицидальных мыслей Бека, Шкала Гамильтона для оценки тревоги/депрессии, Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна
Симптоматический опросник SCL-90

Концептуализация
Информацию, полученную в ходе оценки, терапевт использует для создания исходной когнитивной концептуализации.
Позже концептуализация будет применяться для разработки более подробного плана терапии.

В основе когнитивной концептуализации лежит когнитивная модель.
Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств.
Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают (Beck, 1964; Ellis, 1962).

• Это диагностический инструмент,
• Это способ формирования рабочей гипотезы,
• Это механизм для построения терапевтической тактики.
Концептуализация происходит на всем протяжении терапии (модифицируясь под влиянием новых фактов).

Уже в начале знакомства с пациентом терапевт задает себе вопросы:
• Каков диагноз пациента?
• Каковы его текущие проблемы; как они возникли и за счет чего существуют? Как эти проблемы усугублялись и что их подкрепляло?
• Какие дисфункциональные мысли и убеждения пациента связаны с этими проблемами; какие реакции (эмоциональные, физические и поведенческие) связаны с его образом мыслей?

• Что привело к развитию расстройства у пациента?
• Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?
• Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?
• Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?
• Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием негативных убеждений?
• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению существует это расстройство?
• Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситуациях и делают пациента уязвимым – подверженным данному расстройству?
• Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это воспринимает?

Рабочая гипотеза
Затем терапевт формулирует гипотезу о причинах возникновения у пациента данного расстройства:
• Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и, возможно, генетические факторы способствовали возникновению проблем?
• Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения, ожидания и правила), а также каковы его типичные мысли?
• За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов, позитивных и негативных, пациент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как он воспринимал (и воспринимает) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?
• Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы?

Терапевт приступает к построению модели когнитивной концептуализации пациента уже на первой сессии и продолжает уточнять ее вплоть до завершения терапии. Эта живая, непрерывно развивающаяся и дополняющаяся формулировка помогает ему осуществлять наиболее эффективную и целесообразную терапию (Persons, 1989). В основе когнитивной концептуализации лежит когнитивная модель.

Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в котором концептуализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают цели терапии ("пункт назначения"). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселочным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и
идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на "карту" мелкие детали, делает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии.

Концептуализация: расстройство адаптации, депрессивная реакция

Концептуализация: паническое
расстройство, ипохондрия

Концептуализация: изолированная фобия

Концептуализация: зависимость

Самопроверка терапевта
Есть ряд вопросов, с помощью которых можно провести быстрый чек-ап успешности протекания терапевтического процесса.

Целеполагание
Поставил ли пациент разумные конкретные цели (перевод запроса в заказ)? Помнит ли он об этих целях в течение недели? Действительно ли он готов работать над их достижением? Находятся ли эти цели в сфере влияния пациента? Не пытается ли пациент изменить других людей?
Удается ли мне периодически оценивать прогресс в достижении целей пациента?
Помогаю ли я пациенту вспоминать, почему нужно прилагать усилия на терапии (например, чтобы достигать поставленных целей)?

Ожидания
1. Каковы ожидания пациента относительно его самого и меня?
2. Считает ли пациент, что его проблемы можно решить быстро и легко? Или что проблемы за него нужно решить мне? Понимает ли пациент, как важно принимать активное участие в терапевтическом процессе?
3. Понимает ли пациент, почему нужно освоить определенные инструменты и навыки и регулярно применять их между сессиями?

Ориентация на решение проблем
Определяет ли пациент, над какими именно проблемами нужно поработать?
2. Сотрудничает ли пациент со мной в процессе решения проблем — или просто их называет?
3. Боится ли пациент решить текущую проблему, потому что тогда придется решать другие (например, принять решение, касающееся отношений или работы)?

Когнитивная модель
1. Понимает ли/осознает пациент, что автоматические мысли влияют на его эмоции и поведение (иногда и на физиологию); что некоторые автоматические мысли являются искаженными; что он почувствует себя лучше и будет выбирать более адаптивные модели поведения, если будет оценивать свои мысли и отвечать на них?»

2. Удалось ли нам определить, какие именно слова и/или образы возникают у пациента, когда он расстроен?
3. Удалось ли нам выявить все важные автоматические мысли?
4. Правильно ли мы выбрали важнейшие автоматические мысли, которые нужно подвергнуть оценке (например, мысли, связанные с наибольшим эмоциональным напряжением и дисфункциональным поведением)?

5. Удалось ли нам не только выявить ключевые когниции, но и раскрыть их содержание и отреагировать на них?
6. Стараюсь ли я не допускать априори, что когниции пациента искажены? Применяю ли я метод направляемого открытия? Стараюсь ли я не убеждать пациента и не оспаривать его взгляды?
7. Если мои вопросы не приносят желаемого эффекта, меняю ли я подход?

8. После того как мы вместе формулируем альтернативный ответ, проверяю ли я, насколько пациент уверен в нем? Уменьшается ли эмоциональный дистресс?
9. Используем ли мы по мере необходимости техники для уменьшения эмоционального дистресса пациента? Пытаемся ли выявлять значимые для будущей работы когниции?
10. Использую ли я направляемое открытие, чтобы помогать пациенту выявлять важные убеждения?

11. Могу ли я сказать, какие убеждения являются центральными для мировоззрения пациента, а какие — второстепенными?
12. Постоянно ли я изучаю, как соотносятся новые проблемы и глубинные убеждения пациента? Ведем ли мы постоянную последовательную работу с основными убеждениями пациента на каждой сессии, а не только осуществляем кризисные интервенции?
13. Если мы уже обсуждали детский опыт, приводил ли я четкие логические обоснования того, зачем мы это делали? Помог ли я пациенту увидеть, как его ранние убеждения соотносятся с актуальными проблемами и как это понимание поможет ему на ближайшей неделе?
14. Могу ли я четко сформулировать для себя дисфункциональное убеждение пациента и более функциональное убеждение, к которому я его направляю?

Домашнее задание
1. Удается ли мне выстраивать домашнее задание вокруг главных трудностей пациента?
2. Понимает ли пациент, как домашние задания связаны с его работой на сессии и с общими целями?
3. Думает ли пациент о проделанной в ходе терапии работе на протяжении недели? Тщательно ли он выполняет домашние задания?

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!