Кардиотонические лекарственные средства презентация

Патогенез СН
В основе патогенеза СН лежит нарушение СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА:
нарушается баланс между энергообеспечением/энергозатратами при сокращении кардиомиоцитов (энергетический голод);
↓ чувствительность миофиламентов к Са2+;
страдает сопряжение процессов возбуждения и сокращения в миокарде.
Дилатация полостей сердца → ↑ внутримиокардиального напряжения как в систолу, так и в диастолу - является пусковым механизмом ↑:
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС),
выделение НА симпатическими терминалиями,
секрецию предсердного натрийуретического пептида и других вазоактивных веществ
→ развивается синдром недостаточности кровообращения (НК).
НК сопровождается нарушением гемодинамики:
центральной (↑ давления наполнения левого желудочка, ↓ фракции выброса)
периферической (вазоконстрикция → ↑ОПСС и ОЦК → отеки),
Сердечная мышца ослаблена
Не вся кровь выбрасывается

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
классификация
Стероидные кардиотонические средства – сердечные гликозиды:
Неполярные (содержат 1 ОН-гр): Дигитоксин,
Умеренно полярные (2 ОН–гр): Дигоксин (Ланикор), ланатозид Ц, целанид, гликозиды адониса (адонизид);
Полярные, водорастворимые (4-5 ОН-гр): Строфантин К, Коргликон
2. Нестероидные кардиотонические средства:
А) Рецепторные - Стимуляторы β1-адренорецепторов,
арилалкиламины и их производные: добутамин (добутрекс), допамин (дофамин), пренальтерол, ксамотерол (корвин);
Б) Ингибиторы ФДЭ:
Производные бипиперидина: амринон, милринон (коротроп);
Производное имидазола: эноксимон;
В) Сенсибилизаторы Са2+ (повышают сродство тропонина к Са2+ , облегчают взаимодействие актина с миозином):
Производные бензимидазола: пимобендан, левосимендан;
Г) Антагонисты цитокинов: веснаринон, пентоксифиллин;

Сравнительная характеристика кардиотоников

Стероидные кардиотонические средства
сердечные гликозиды - группа ЛС растительного происхождения, оказывающих в терапевтических дозах кардиотоническое и антиаритмическое действие

Гликозиды (греч. glykys - сладкий) - это безазотистые молекулы, состоящие из 2 частей (агликон и гликон), соединенных эфирной связью:
Основой агликона является циклопентанпергидрофенантреновая структура, связанная с ненасыщенным лактоновым кольцом - кардиотонический эффект .
Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, D-арозой, D-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4 - зависит растворимость гликозидов и их фиксация в тканях, активность и токсичность соединений.
Дигоксин
Агликон
Гликон
лактоновое кольцо
генин, несахаристая часть –
5- членное лактоновое кольцо (карденолиды), или
6- (буфадиенолиды)

Фармакокинетика СГ

После сокращения необходимо восстановление ионного состава клетки (возврат в клетку К+ и выход Na+ ).
Этот процесс энергозависимый и обеспечивается действием Nа, К, Mg-зависимой АТФ-азы (активным центром которой является сульфгидрильная группа) - фермента, который участвует в дефосфорилировании АТФ, выделившаяся энергия идет на работу 2Na/3К-насоса.
СГ ↓ активный центр Nа, К, Mg-зависимой АТФ-азы → ↓ работа 2Na/3К-насоса → Na+ остаются в клетке → улучшению процесса деполяризации
→ активируют транссарколеммную систему обмена 3Na+/1Са2+ → ↑ поступление в клетки Ca2+ → участвует в фосфорилировании Ca2+ -дефосфатаза (на элементах сократительного аппарата клетки) → обеспечивает сокращение клетки.
Однако при ↓ К+ ниже определенного уровня процесс синтеза креатинфосфата резко ↓
→ ↓ силы сокращения миокарда.
1. Положительный ИНОТРОПНЫЙ эффект

2. Отрицательный хронотропный эффект
систола становится более энергичной → ↑ ударной волны → рефлекторно (с интерорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и сонной артерии импульсы поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается) →
↓ ЧСС и ↑диастолы (на ЭКГ удлинение диастолы проявится ↑ интервала РР) → создает благоприятные условия для
отдыха,
кровоснабжения (которое осуществляется только в течение диастолы) и питания миокарда,
более полного восстановления энергоресурсов в кардиомиоцитах,
в камеры сердца поступает больше крови
N. Vagus

3. Отрицательный дромотропный эффект
прямое угнетающее влияние на проводимость (dromos – бег) → ↑ рефрактерный период на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ - узла и пучка Гиса (на ЭКГ → ↑ интервала РR)
при нарушении АВ-проводимости → трепетание желудочков, остановка сердца.
В токсических дозах СГ вызывают предсердно - желудочковый блок.
4. Положительный батмотропный эффект
СГ ↑ содержание цитозольных Са2+ , Na+ и ↓ К+ → вызывает электрически нестабильное состояние миокардиоцитов →
↑ возбудимости! тканей сердца → появлению дополнительных (гетеротопных) очагов возбуждения в миокарде → экстрасистолии.
.
В терапевтических дозах СГ ↓ возбудимость синусового узла (отрицательное батмотропное действие), что связано с активностью блуждающего нерва.
ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ (введении больших доз, кумуляции и др.) появляются симптомы отравления

У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ОПИСАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕ БУДЕТ.
Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации, которая может возникать на фоне клапанных пороков, атеросклеротических поражений, интоксикации, физической нагрузки, при инфаркте миокарда и т. п.
Косвенное действие СГ сводится к улучшению гемодинамики во всем организме и ликвидации последствия ее нарушений у больных с сердечной недостаточностью:
↑ диурез в результате усиления почечного кровотока и прямого влияния на почки - ↓ реабсорбция натрия и потери калия с мочой;
↓ объем циркулирующей крови;
↓ венозный застой → способствует рассасыванию отеков;
Улучшение кровоснабжения в легких → ↑ газообмена;
↑ доставка кислорода тканям, ликвидируется тканевая гипоксия и метаболический ацидоз → исчезновение у больного цианоза, одышки, к нормализации АД;
восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ, почек и др. ).

Показания к применению СГ
При хронических формах тотальной сердечной недостаточности с учащенным ритмом (тахикардией) применяют ЛС, не ↑ кислородный запрос – внутрь: дигоксин, целанид, дигитоксин;
Острая левожелудочковая недостаточность – в/в инфузия строфантина, коргликона, дигоксина
Мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий (для урежения ЧСС или перевода трепетания П. в фибрилляцию с контролируемой частотой проведения импульсов через AV узел), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Противопоказания к назначению СГ
Абсолютные противопоказания:
интоксикация СГ,
аллергические реакции,
А/В блокада ΙΙ-ΙΙΙ степени.
Относительные противопоказания:
синдром слабости синусового узла,
синусовая брадикардия (менее 50 в мин),
мерцательная брадиаритмия,
желудочковые аритмии,
ИБС (после трансмурального инфаркта миокарда),
гипокалиемия,
гиперкальциемия

Критерии эффективности терапии СГ
Урежение сердечного ритма до 60 уд/мин в покое,
учащение при физической нагрузке до 110 в мин;
↓ клинических симптомов СН (одышка,
цианоз, отеки, размер печени)
На ЭКГ ↑ до нормы РР, PQ, ↓ QRS,
уплощение зубца T, снижение сегмента ST
Нормализация внутрисердечной и системной
гемодинамики
Профилактика интоксикации СГ
1. Соблюдение принципов назначения СГ и индивидуализация лечения больного.
2. Рациональная комбинация СГ с другими ЛС.
3. Постоянный контроль ЭКГ (удлинение интервала PQ, появление аритмий).
4. Диета, богатая калием (курага, изюм, бананы, печеный картофель);
5. назначение препаратов калия : ПАНАНГИН; АСПАРКАМ или КАЛИЯ ОРОТАТ.

Экстракардиальные симптомы
ЖКТ (75-90%):
анорексия, тошнота, рвота;
диарея, боли в животе;
2. Нейрогенные (30-90%):
выпадение полей зрения, изменение цветоощущения, «двоение» в глазах (диплопия);
Мышечная слабость;
утомление;
головная боль;
страх, бред, галлюцинации;
судороги;
Кардиальные симптомы
Переходная фаза интоксикации
Брадикардия, замедление А/В проводимости,
(вагусные реакции)
Токсическая фаза
Желудочковые экстрасистолы.
Электролитный дисбаланс
Перегрузка Са++ ;
Гипокалигистия
Пароксизмальная (приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130 - 250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный) предсерд. тахикардия с А/В блоком
Остановка СУ с замещающим ритмом из А/В узла
Передозировка СГ

Лечение отравления СГ

Нестероидные кардиотонические средства
Применяют при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеке легких!!) с редким ритмом (брадикардией).

Активность АЦ-азы может возрастать вследствие:
1. стимуляции β1-АР на клеточной мембране кардиомиоцитов
→ активизация сигнальных GS-белков
→ активизируют фермент АЦ-азу
→ в клетке ↑ концентрации цАМФ
→ активизирует фермент ПК-азу
→ ↑ поступления Са2+ внутрь кардиомиоцита.
2. ↓ активности фермента ФДЭ
→ ↓ к разрушения цАМФ.
Поступление внеклеточного Са2+ в цитозоль регулируется вторичным мессенджером - цАМФ, который образуется из АТФ при помощи связанного с мембраной фермента АЦ-азы.

допамин
— это эндогенный предшественник НА, обладающий симпатомиметическими свойствами.
1. в дозе 0,5—3,0 мкг/кг/мин - стимуляция D1 → расширяет сосуды головного мозга, брыжейки, коронарные и почечные артерии. ↑ диурез.
2. в дозах 2-3 мкг/кг/мин - стимуляция β1-АР сердца → ↑ силы сердечных сокращений, рост ударного и минутного выброса сердца → происходит улучшение перфузии периферических тканей
3. в дозе 5-10 мкг/кг/мин - стимуляция пресинаптических β2-АР →
а) ↑ высвобождение НА →тахикардия, аритмия
б) ↓ АД
4. в дозах выше 10-15 мкг/кг/мин – стимуляция α1-АР →↑ системное сосудистое сопротивление и ↑ АД, снижается диурез
↑ сердечный выброс
↓ легочное сосудистое сопротивление
↓/ ↑ ОПСС
↓ давление наполнения левого желудочка
Аритмогенное действие и тахикардия

Фармакокинетка допамина
Препарат при в/в введении инактивируется МАО → Т1/2 - менее 9 мин.
Назначают внутривенно-капельно со скоростью введения 2-11 кап/мин.
Длительность терапии -- до 2 дней, развивается толерантность.
Показания к применению
Острая СН:
острый инфаркт миокарда,
шок различной этиологии (травматический, кардиогенный и др.)
последствия оперативного вмешательства на сердце,
применение ЛС с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторов и др.);

Ингибиторы ФДЭ-III АМРИНОН
инотропный эффект превосходит таковой у сердечных гликозидов
обладают коронаролитическим действием,
снижает давление в системе легочной артерии,
↓ давление в малом круге кровообращения,
↓ ОПСС, по вазодилатирующему действию не уступают вазодилататорам.
Аналогичным по структуре и действию является препарат МИЛРИНОН. Он активнее амринона , не вызывает тромбоцитопению.
Показание к применению:
только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности (в отделении интенсивной терапии под контролем гемодинамики) при неэффективности допамина и добутамина.
новорожденным - падение сократительной функции миокарда в критическом состоянии. Рекомендуемая доза амринона составляет 5—10 мкг/кг*мин.
Побочные эффекты:
↓ АД,
тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия,
тромбоцитопения,
нарушение функции почек и печени.