Антибіотикопрофілактика у хірургії презентация

Профілактичне застосування антибіотиків (АБ)
= Призначення АБ особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для запобігання її розвитку
Завдання:
запобігання інфекції, викликаної екзогенними мікроорганізмами, або
попередження загострення, рецидиву або генералізації латентної інфекції

Антибіотикопрофілактика (АБП) в хірургії: рекомендації останніх років
Американське товариство фармацевтів охорони здоров’я/Американське товариство інфекціоністів (IDSA)/Товариство хірургічної інфекції/Американське товариство епідеміології охорони здоров’я (2013)
ВООЗ (2016)
Американський коледж хірургів (АКХ)/Товариство [з вивчення] інфекцій в ділянці хірургічного втручання (2017)
Центри по контролю і профілактиці захворювань (CDC) (2017)
Всесвітній альянс по інфекціям в хірургії (ВАІХ) (2017)

1. Терміни початку АБП?

2.6. Антибіотикопрофілактика
АБП повинна застосовуватись лише при наявності показань
Вибір АБ залежить від втручання і найбільш ймовірних збудників інфекцій в ділянці хірургічного втручання (ІДХВ)
АБ вводяться в межах 1 год. до розрізу шкіри, або в межах 2 год. при використанні ванкоміцину або фторхінолонів

Стратегії правильної АБП
4. АБП повинна проводитися в межах 120 хв. до розрізу шкіри. Але введення першої дози АБ в межах 30–60 хв. до хірургічного розрізу рекомендується для більшості АБ (напр., цефазоліну), щоб гарантувати адекватні сироваткові і тканинні концентрації під час можливої контамінації.
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

Оптимальні терміни початку АБП за даними окремих досліджень
de Jonge SW, Gans SL., Atema JJ, et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site Infection. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 29 (e6903).

Ризик інфекцій в ділянці хірургічного втручання (ІДХВ) в залежності від термінів початку АБП (1)
Введення Введення АБ після
АБ до розрізу шкіри
розрізу шкіри
Введення АБ Введення АБ за > 120 хв. до
за ≤ 120 хв. розрізу шкіри
до розрізу
шкіри
1 2 4
1 5 10
СШ 1,89;
95% ДІ 1,05–3,40
СШ 5,26;
95% ДІ 3,29–8,39
de Jonge SW, Gans SL., Atema JJ, et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site Infection. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 29 (e6903).
14 обсерваційних досліджень, жодного РКД
Якість доказів низька
Якість доказів помірна

Ризик ІДХВ в залежності від термінів початку АБП (2)
Введення АБ Введення АБ.
за 120–60 хв. за 60–0 хв. до
до розрізу шкіри розрізу шкіри
Введення АБ Введення АБ за 30–0 хв.
за 60–30 хв. до розрізу шкіри
до розрізу шкіри
0,5 1 1,5 2
0,5 1 2 3
СШ 1,22;
95% ДІ 0,92–1,61
СШ 1,07;
95% ДІ 0,53–2,17
de Jonge SW, Gans SL., Atema JJ, et al. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site Infection. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 29 (e6903).
14 обсерваційних досліджень, жодного РКД
Якість доказів дуже низька
Якість доказів дуже низька

Висновки
Введення АБ з профілактичною ціллю більш чим за 120 хв. до розрізу шкіри і після розрізу асоціюється з більш високим ризиком ІДХВ, ніж введення АБ в межах 120 хв. до розрізу
НЕ ПІДТВЕРДЖУЄТЬСЯ загальновизнана рекомендація проводити АБП в межах 60 хв. до розрізу шкіри

Сильна рекомендація
Слабка рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Низька або загальноприйнята практика (ЗП)

2. Корекція дози АБ в залежності від маси тіла?

2.6. Антибіотикопрофілактика
…
Доза АБ повинна коректуватися з урахуванням маси тіла

Стратегії правильної АБП
…
Хворі з ожирінням потребують більших доз АБ.
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

Сильна рекомендація
Слабка рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Низька або загальноприйнята практика
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Controland Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.
Парентеральна АБП

Разова доза цефазоліну при АБП в хірургії
2,0 г
3,0 г
Фармакокінетичні (ФК) дослідження дози цефазоліну 2,0 г у хворих з ожирінням при кесаревому розтині, баріатричній хірургії
Концентрація цефазоліну в крові / тканинах:
> МПК: 6 досліджень
< МПК: 4 досліджень
Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect.
2013;14:73–156.
Edmiston CE, e a. Surgery. 2004;136:738–47; Brill MJ, e a. J Antimicrob Chemother. 2013; 69:715–23; Pevzner L, e a. Obstet Gynecol. 2011;117:877–82; Swank ML, e a. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(415):e1–8.
Ho VP, e a. Surg Infect. 2012;13:33–7; van Kralingen S, e a. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:985–92; Chen X, e a. Obes Surg. 2017;27:626–9; Stitely M, e a. Surg Infect. 2013;14: 455–9; Maggio L, e a. Obstet Gynecol. 2015;125:1205–10; YoungOM, e a. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(541):e1–7.

Ретроспективне дослідження за методом «випадок – контроль» 1:1 виникнення ІДХВ після АБП цефазоліном в/в 2,0 г в терміни 90 днів після операції
%
n = 354, операції: лапароскопічні, гінекологічні, ортопедичні
Hussain Z., Curtain C., Mirkazemi C., et al. Prophylactic cefazolin dosing and surgical site infections: does the dose matter in obese patients? Obesity Surgery 2019; 29:159–165.
Хворі з Хворі без Маса тіла ≥ Маса тіла <
ожирінням ожиріння 120 кг 120 кг

Систематичний огляд клінічних досліджень периопераційного дозування медикаментів у хворих з ожирінням
Стандартна доза цефазоліну 2,0 г ефективна в попередженні ІДХВ
Hussain Z, Curtain C, Mirkazemi C, et al. Peri-operative medication dosing in adult obese elective surgical patients: a systematic review of clinical studies. Clin Drug Investig 2018; 38 (8): 673-693.

Передопераційна АБП цефазоліном: ніякі ФК-принципи не вказують на необхідність корекції дози з урахуванням маси тіла у пацієнтів з надмірною вагою
Цефазолін – гідрофільний АБ і не проникає в жирову тканину
Жирова тканина не інфікується при чистих і умовно-чистих операціях
в/в болюс 1,0 г: Сmax ~ 185 мкг/мл забезпечує інтраопераційний захист не < 6 год.
Відсутня необхідність повторного інтраопераційного введення АБ при операціях тривалістю ≤ 6 год.
в/в 3,0 г: ризик НЛЯ і вартість
Blum S, Cunha CB, Cunha BA. Lack of pharmacokinetic basis of weight-based dosing and intra-operative re-dosing with cefazolin surgical prophylaxis in obese patients: implications for antibiotic stewardship. Surg Infect (Larchmt). 2019;20(6):439-443.

3. Введення додаткових доз АБ інтраопераційно?

2.6. Антибіотикопрофілактика
…
Для підтримання адекватних концентрацій в тканинах АБ вводиться повторно в залежності від періоду полувиведення препарату або при втраті кожних 1.500 мл крові
Ban K.A., Minei J.P., Laronga C., et al. Executive Summary of the American College of Surgeons/Surgical Infection Society Surgical Site Infection Guidelines—2016 Update. Surg. Inf. 2017; 18 (4): 379-382.

Стратегії правильної АБП
5. Однієї дози АБ зазвичай достатньо. Додаткові дози АБ повинні застосовуватися інтраопераційно при втручаннях тривалістю > 2–4 год. (як правило, коли тривалість втручання перевищує два періоди полувиведення АБ) або при операціях, які поєднуються зі значною крововтратою (> 1,5 л)
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

Сильна рекомендація
Слабка рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Низька або загальноприйнята практика
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Controland Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.
Парентеральна АБП

4. Введення додаткових доз АБ після завершення операції?

2.6. Антибіотикопрофілактика
…
Немає доказів, що продовження АБП після закриття розрізу сприяє зниженню ризика ІДХВ; АБП слід припинити до часу закриття розрізу (до виключень належать реконструктивні операції з грудними імплантами, артропластику суглобів і кардіальні втручання, при яких оптимальна тривалість антибіотикотерапії залишається невідомою)
Ban K.A., Minei J.P., Laronga C., et al. Executive Summary of the American College of Surgeons/Surgical Infection Society Surgical Site Infection Guidelines—2016 Update. Surg. Inf. 2017; 18 (4): 379-382.

Стратегії правильної АБП
6. Немає доказів на користь використання післяопераційної АБП
Global Alliance for Infections in Surgery Working Group. A Global Declaration on Appropriate Use of Antimicrobial Agents across the Surgical Pathway. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:846-53.

Продовжена vs інтраопераційна АБП при хірургічних втручаннях у хворих раком шлунка
Zhang C-D, Zeng Y-J, Li Z, et al. Extended antimicrobial prophylaxis after gastric cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19(13): 2104-2109.
Продовжена АБП Інтраопераційна АБП
0,1 0,7 1 4 50
Смертність: ВР 1,14; 95% ДІ 0,10–13,12
Інфекції в ділянці розрізу: ВР 4,92; 95% ДІ 0,58–41,66
3 РКД, n=608
Органні або порожнинні інфекції:
ВР 1,55; 95% ДІ 0,61–3,89
ІДХВ: ОР 1,97; 95% ДИ 0,86–4,48

Продовжена АБП в післяопераційному періоді vs периопераційна АБП (1 доза перед розрізом шкіри ± додаткова (-і) доза (-и) інтраопераційно
Продовжена АБП Периопераційна
краще АБП краще
0,1 0,4 0,7 1 1,3
Будь-які хірургічні втручання:
СШ 0,89; 95% ДІ 0,77–1,03
Allegranzi B., et al. Lancet Infect Dis 2016. Published Online November 2, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30402-9
Сильна рекомендація, якість доказів помірна
Мета-аналіз 69 РКД
НЕ СЛІД продовжувати АБП в хірургії після завершення операції з ціллю профілактики ІДХВ
Виникнення ІДХВ
Кардіальна хірургія:
ОШ 0,43; 95% ДИ 0,25–0,76
Хірургічна ортодонтія:
ОШ 0,30; 95% ДИ 0,10–0,88
Продовження АБП в кардіохірургії і хір. ортодонтії може бути корисним

Національне ретроспективне когортне дослідження, Адміністрація по справам ветеранів (США), ЖОВ. 2008 – ЖОВ. 2013
79.058 хворих (Ч - 96,3%), які перенесли втручання на серце, судинах, колоректальні і ендопротезування суглобів
Мета: характеристика зв’язку між типом і тривалістю АБП і виникненням ІДХВ, гострої ниркової недостатності (ГНН) і інфекції C. difficile
Дані скоректовані за віком, статтю, расою, ЦД, курінням, тяжкості стану, колонізації MRSA, прийому мупіроцину, інтраопераційним гемотрансфузіям, периопераційному прийому НПЗС і ІПП та ін.

Зв’язок між тривалістю АБП і виникненням ІДХВ
Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019;154(7):590-598.
Судинна хірургія
Колоректальна хірургія
Ортопедична хірургія
Кардіохірургія
72 год. і більше
г.
г.
год.

Зв’язок між тривалістю АБП і виникненням гострої ниркової недостатності
Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019;154(7):590-598.
Некардіальна хірургія
Кардіохірургія
год. і більше
г.
г.
год.

Зв’язок між тривалістю АБП і виникненням інфекції C. difficile
Branch-Elliman W., O’Brien W., Strymish J., et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019;154(7):590-598.
Хірургія
год. і більше
г.
г.
год.

Висновки
Продовжена АБП не приводить до додаткового зменшення ІДХВ
Продовжена АБП асоціюється з підвищенням ризику НЛЯ, які можливо було би попередити, включаючи ГНН і інфекції C. difficile
«Кожний день [АБП] – і кожна доза [АБ] – має значення»

Сильна рекомендація
Слабка рекомендація
Якість доказів:
Висока
Помірна
Низька або загальноприйнята практика
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Controland Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.
Парентеральна АБП

Тривалість АБП при наявності дренажу
Продовжена АБП Тільки
краще периопераційна
АБП краще
0,4 0,7 1 1,3 1,6
Виникнення ІДХВ:
СШ 0,79; 95% ДІ 0,53–1,20
Allegranzi B., Zayed B., Bischoff P., et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016. Published Online November 2, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30402-9
Умовна рекомендація, якість доказів дуже низька
Мета-аналіз 7 РКД
ПРОПОНУЄТЬСЯ
НЕ ПРОДОВЖУВАТИ периопераційну АБП через наявність дренажу в рані

American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), the Surgical Infection Society (SIS) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

АБП хірургічної інфекції (продовження, 1)
Bratzler DW, et al. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

АБП хірургічної інфекції (продовження, 2)
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

АБП хірургічної інфекції (продовження, 3)
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.

АБП хірургічної інфекції (закінчення)
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharmacy 2013;70:195–283.