Антимикробная терапия нейтропенической лихорадки презентация

Терминология
Нейтропеническая лихорадка (НИ) – кратковременное повышение температуры тела выше 38,0*С в течение одного часа и более у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов < 0,5 х 109/л или < 1,0 х 109/л с прогнозируемым падением в ближайшее время, обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии
В 80% связана с инфекцией
Подтверждается микробиологически в 40%
N.B.! Лихорадка может быть единственным симптомом инфекции!
С.Б.Ляпустин 2008

Основные возбудители НИ
Грам+: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, стрептококки, энтерококки
Грам-: E. coli Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa
Доля грам+ возбудителей растёт на фоне использования в/в устройств и химиотерапии.
На фоне массивной а/б терапии, в/в устройств и парентерального питания – Candida, Aspergillus)
С.Б.Ляпустин 2008

Антибактериальная терапия НИ
А/синегнойный β-лактам (цефтазидим, цефоперазон, цефаперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем) ± АГ (амикацин)
При высоком риске грам+ возбудителей: ванкомицин + цефтазидим или цефепим
При неэффективности а/б терапии или высоком риске грибковой инфекции – антимикотики (флюконазол, амфотерицин, вориконазол, каспофунгин)
А/б терапию продолжают до 7 дней или до эрадикации возбудителя (или до исчезновения симптомов).
Отмену антибиотиков желательно проводить при условии, что число нейтрофилов > 0,5 х 109/л
Диапазон: от меро+ванко+каспо до амоксиклав+ципро
С.Б.Ляпустин 2008

А/б терапия фебрильной нейтропении в США
[Antibiotic essentials, 2012, p.158-159]

Нозокомиальные инфекции
С.Б.Ляпустин

Инфекции связанные с медицинской помощью
Любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, которые развиваются у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любые инфекционные заболевания сотрудника больницы, развившиеся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов

Surgical Sites Top List of Hospital-Acquired Infections.
IDWeek 2013. Abstract 497. Presented October 3, 2013.

Госпитальные инфекции
Распространенность
Летальность
Инфекции МВП
Госпитальные пневмонии
Абдоминальные инфекции
Госпитальные пневмонии
Абдоминальные инфекции
Инфекции МВП
В среднем в России насчитывается около 2,5 млн госпитальных инфекций в год
В 2012 году в России зарегистрировано чуть больше 25 тыс. нозокомиальных инфекций

Факторы, способствующие развитию ГИ
Общее состояние и возраст больного
Тип отделения (хирургия/терапия/ОРИТ)
Длительность пребывания в стационаре
Широкое использование антибиотиков
Наличие/отсутствие инвазивных устройств
Использование антисекреторных средств
Иммуносупрессия или нейтропения
Вид возбудителя
Хирургические факторы
«Резервуар» ГИ: выписанные пациенты и персонал

«ESKAPE»-патогены

Особенности в стандартизации антибактериальной терапии
Внебольничные инфекции
Ограниченный перечень возбудителей
Известный уровень устойчивости
Стандартизация целесообразна
Госпитальные инфекции
Более широкий круг потенциальных патогенов
Непредсказуемый уровень устойчивости
Возможности стандартизации ограничены
Антибиотики для лечения госпитальных инфекций не должны рутинно назначаться при внебольничных инфекциях

Адекватный стартовый антибиотик достоверно снижает летальность при тяжелых инфекциях
J.Rello et al. Amer J. Crit Care Med 1997; 156; 196-200
E. Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-153
P. Montravers et al. Clin Inf. Dis 1996; 23: 486-494
M.Koleff et al. Chest 1999; 115: 462-474
госпитальная летальность

Основной механизм устойчивости Грам(-) бактерий к бета-лактамам – продукция бета-лактамаз
Клинически значимые бета-лактамазы Грам(-) бактерий
Класс А Класс С
широкого расширенного
спектра спектра
Тип TEM, SHV TEM, SHV, CTX-M AmpC
Локализация плазмидная плазмидная хромосомная
генов
Субстратный Амп, Цеф I(II) Амп, Цеф I-IV Амп, Цеф I-III
профиль
Чувствит-ть к Да Да Нет
ингибиторам
Сохраняют эфф-ть Карб, ЦефIII-IV Карб, Цеф/СБ Цефепим, Карб

Бета-лактамазы расширенного спектра
Наиболее часто выявляются у нозокомиальных штаммов Klebsiella spp., E.coli, P.mirabilis
Частота продукции БЛРС в ОРИТ 53-88%
Снижение клинической эффективности всех цефалоспоринов при формальной чувствительности (МПК 2-8 мкг/мл)
Высокий уровень ассоциированной устойчивости (>50%) к аминогликозидам и фторхинолонам
Практически важно:
При выявлении устойчивости хотя бы к одному цефалоспорину III интерпретировать как устойчивость ко всем цефалоспоринам

Инфекции, вызванные БЛРС-продуцентами: делай сразу правильно!
Tumbarello M, e.a. AAC 2007;51(6):1987-94
OR летальности: Р
Карбапенемы 0.14 0.01
БЛ+ингибитор 0.55 0.24
Аминогликозид 1.48 0.40
Фторхинолон 4.05 .001

Лечение БЛРС-инфекций карбапенемами снижает летальность в несколько раз
Пятикратное снижение 14-дневной летальности
при терапии карбапенемами у пациентов с бактериемией,
вызванной БЛРС-продуцирующей K. pneumoniae
D.Paterson et al., Clin. Infect. Dis 2004; 39; 31-37

Указанная тенденция сохранялась на протяжении всего периода мониторинга
«Полученные данные свидетельствуют
за предпочтительность использования именно Меронема в качестве
средства эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ» (1)
1) Яковлев С.В. «Фарматека» № 8/9 (2007) 67-70 2) P. Turner, Diagnostic Microbilolgy and Inf. Dis 2004; 39;31-37
Результаты международного многоцентрового мониторинга резистентности в стационарах Исследование MYSTIC (1997-2006) (2)

ХУЖЕ НЕ БЫВАЕТ?
Карбапенемазы (KPC и др.)
VISA и VRSA
VRE C.difficile
MDR >1 препарата из 3-х и более классов а/б
ХDR > 1 препарата из всех классов а/б
PDR > ко всем известным а/б
Дефицит новых антибиотиков
10 X ‘20: ID EXPERTS CALL FOR 10 NEW ANTIBIOTICS BY 2020
Infectious Diseases Society of America Urges Development of New Antibiotics
to Address Global Drug Resistance Crisis
ARLINGTON, Va. — The Infectious Diseases Society of America (IDSA) has asked for a commitment from the Obama administration and the European Union to further the Society’s mission to achieve the development of 10 new antibiotics within the next 10 years, known as the 10 x ’20 Initiative. The World Health Organization (WHO) has identified antimicrobial resistance as one of the three greatest threats to human health.

Упрощенные критерии для выявления нозокомиальных инфекций

Профилактика нозокомиальных инфекций в ОРИТ (общие требования)
- Изоляция
Сокращение койко-дня
1 больной – 1 медсестра
Мытьё рук персоналом!!!!!
Уменьшение «инвазивности»
Дезинфекция и стерилизация
Ограничение необоснованной и эскалационной антибактериальной терапии
Профилактика аспирации
Микробиологически безопасная интубация и трахеостомия (удаление надманжеточной жидкости снижает время пребывания в ОРИТ)
Микробиологический мониторинг
Отмена а/б терапии при клиническом и лабораторном улучшении (PCT< 2 нг/мл)
Уменьшение седации

Профилактика нозокомиальных инфекций в ОРИТ (частные требования)
Профилактика госпитальной пневмонии: приподнятый головной конец на 30-45*, специальные ЭТТ и ТСТ, неинвазивная ИВЛ, постоянное ПДКВ, стерильное увлажнение, уменьшение седации в дневное время, использование протоколов отлучения от ИВЛ, увеличение давления в манжете
Профилактика инфекций кровотока: строгая асептика при установке и использовании катетера, своевременное удаление, использование современных материалов, безигольных коннектеров и пластиковых инфузионных пакетов
Профилактика госпитальной уроинфекции: анестезия во время установки катетера, замкнутая дренажная система, отказ от промывания
Профилактика инфекций кожи и мягких тканей и пролежней: использования р-ров с антисептиками для мытья, адекватная нутритивная поддержка, п/пролежневые матрасы, увеличение нагрузки на сестер, спец. повязки и гидрогели
Антибиотикопрофилактика в хирургии

ДВА СЛУЧАЯ ГОСПИТАЛЬНОГО СЕПСИСА, АССОЦИИРОВАННОГО С PSEUDOMONAS AERUGINOSA В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ Ляпустин С.Б., Карпунина Т.И., Кузнецова М.В.
(ГУЗ «ККИБ» г.Пермь, ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера, ИЭГМ УрО РАН)

Клинические наблюдения
Пациент Г. 52 лет, ОРИТ ККИБ с 11.06.06. по 10.09.06 с диагнозом: Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелое течение (Ig М к вирусу КЭ в СМЖ и крови от 11.06.06.)
Пациент Б., 17 лет, ОРИТ ККИБ с 10.08.06 по 27.08.06 с диагнозом: Вирусный гепатит А (аВГА IgM +), острый, тяжелое течение + нейтропения.
Пациентка К., 53 лет, диагностическое отделение ККИБ с 28.08.06 по 12.09.06 с диагнозом: Рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма. Трофическая язва левой голени. Сахарный диабет I типа. Диабетическая остеоартропатия левой стопы. Хронический лимфостаз. Хронический остеомиелит плюсневых костей, свищевая форма.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Пациент Г. (из кала)
Пациент Б. (из крови)
Пациентка К. (из крови и отделяемого трофической язвы)

Генотипирование штаммов P.aeruginosa
методом RAPD-PCR с праймером М13.
Опыт №1

Генотипирование штаммов P.aeruginosa
методом RAPD-PCR с праймером М13.
Опыт №2

Эпидемиологическое расследование
Обследование всех сотрудников ОРИТ ККИБ: носительство P.aeruginosa не выявлено
При исследовании смывов с медицинского оборудования и инструментария ОРИТ P.aeruginosa не обнаружена

Выводы
Проявления внутрибольничной инфекции маскируются воспалительной симптоматикой основного заболевания, послужившего поводом для госпитализации.
Формирование и циркуляция госпитальных штаммов в инфекционных стационарах может приводить к формированию некультивируемых форм бактерий
Для подтверждения нозокомиальной природы изолируемых бактериальных культур, их этиологической значимости, в особенности в случае летального исхода, молекулярно-генетические методы исследования могут быть приоритетными.