Антитромботическая терапия презентация

ОНМК
Инсульт
Клинический синдром, возникающий в результате ишемии или геморрагии и характеризующийся остро возникшим общемозговым и (или) очаговым дефицитом.
ТИА
24 часа
Соотносится с определенным бассейном

Классификации и
формулировка диагноза

КРИТЕРИИ TOAST
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
1) Атеросклероз крупных артерий (атеротромботический): 45–50 %
2) Кардиоэмболия: 20-30%
3) Лакунарный (окклюзия артерий мелкого калибра): 10-20 %
4) Инсульт другой уточненной этиологии
5) Инсульт неуточненной этиологии:
- 2 или более причины
- причина не выявлена
Stroke. 1993;24:35-41

Инсульт: до, во время и после:
цели антитромботической терапии
Первичная профилактика (антитромбоцитарная, антикоагулянтная)
Реперфузионная терапия (фибринолитическая)
Профилактика сопутствующих осложнений (антитромбоцитарная, антикоагулянтная, фибринолитическая)
Вторичная профилактика (антитромбоцитарная, антикоагулянтная)

Аспирин
Клопидогрель
Дипиридамол
Варфарин
Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан)
Вне TOAST-
Пентоксифиллин
ECS 2012 - 2015
European Stroke Organisation (ESO) 2008…-2015
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2012- 2015
ASA-AHA 2012-2013-2015
EHRA (2013)
Национальные рекомендации (ВНОК) 2012
Российские рекомендации по инсульту
Рекомендации
Препараты
Порядки (как?)- №928
Стандарты (что?)- №513 http://www.rosminzdrav.ru

До инсульта
(первичная профилактика)
Аспирин
Варфарин
Ривароксабан
Дипиридамол
Клопидогрель
После инсульта
(вторичная профилактика)
Аспирин
Клопидогрель
Варфарин
Ривароксабан
Дипиридамол

Про аспирин:
Кишечнорастворимая оболочка?
Магний?
Гастропротекторы?

Про дозы аспирина
????????
¼ ?
50? 100? 325?
1 мг на 1 кг массы тела

Про логику
Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется прием антитромботической терапии
(Класс I, уровень А).
Больные, которым не показана антикоагулянтная терапия, должны получать антитромбоцитарную терапию (Класс I, уровень А).
Рекомендуется назначение комбинации аспирина и дипиридамола, или клопидогреля. В качестве альтернативы возможно использование аспирина или трифлюзала
(Класс I, уровень А).
Когда начинать?- СРАЗУ!!!

Про доказательства
Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-0-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев
(Класс I, уровень А).

Про здравый смысл
У пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов, необходима повторная оценка патофизиологических механизмов и факторов риска инсульта
(Класс IV, GCP).
По крайней мере, комбинация препаратов (аспирин + дипиридамол)

Варфарин:
Почему да?
ASA/AHA 2006
ESO
(MHO 2,0-3,0)
Пациенты после ИИ или ТИА
МА, ФП, кардиоэмболический инсульт
Пожилой возраст- не противопоказание
Почему нет? (III,C)
Приверженность терапии
Частые падения
Эпилепсия
ЖК кровотечения
Россия: малая доступность лабораторного контроля

Варфарин:
о чем помним?
Подбор дозы
МНО!
2,0-3,0
www.varfarin.ru
Что нового?
Дабигатран (Прадакса)
Ривароксабан (Ксарелто)
Апиксабан (Эликвис)

Про Россию и пациентов
При отказе от приема антикоагулянтов
При невозможности назначить антикоагулянт
Аспирин

Про деньги:
ЧТО?
Коагулограмма
МНО
Тромбоэластограмма
ЭКГ
УЗ сосудов
Эмбологенный мониторинг
Полиморфизмы генов системы коагуляции
КОМУ?
ОНМК !
ТИА !!
Другие риски

Про пентоксифиллин:
«другие уточненные»
«криптогенные»
Тромбофилии
Индивидуальная чувствительность
По данным аггрегатограммы

Аспирин для вторичной профилактики:
Почему да?
Большое количество исследований
Практически все национальные рекомендации
Просто и привычно
Сколько? 75-325 мг/сут
Мужчинам и женщинам старше 45 лет?
При асимптомном стенозе ВСА (>50%)- IIБ
У пациентов с неклапанной МА моложе 65 лет
У пациентов с МА, не имеющих возможность принимать антикоагулянт
AITIA, 1978г, 319 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 30% (Stroke 8, 301 – 318, 1978; Stroke 9, 309 – 318, 1978),
CCS, 1978г, 863 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 31% (N Engl J Med 299, 53 – 59, 1978),
AICLA, 1983г, 808 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 29% (Stroke 14, 5 – 14, 1983; Presse Med 12, 3049 – 57, 1983),
SPAF I, 1991г, 1 200 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 40% (N Engl J Med 1990;322:863-8; Circulation 1991;84:527-39),
SALT, 1991г, 1 360 б-х, снижение смертности на 18% (Lancet 1991;338:1345-9),
UK-TIA, 1991г, 2 435 б-х, снижение риска на 18% (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-54; Gut 1995;37:509-11),
ACAS, 1995г, 1 662 б-х, снижение риска на 53% (Stroke 1989;20:844-9; JAMA 1995;273:1421-8),
ESPS1, 1998г, 1 306 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 33% (J Neurol Sci 1998;154:200-4),
ACE, 1999г, 2 849 б-х, достоверное снижение летальности (Lancet 1999;353:2179-84),
ESPS2, 1999г, 6 602 б-х, аспирин лучше дипиридамола (Acta Neurol Scand 1999;99:54-60; Neurology 1999;53:825-9),
Почему нет?
Предшествующий прием аспирина (Резистентность? Не принимали? Неадекватная доза?)
Индивидуальная непереносимость
Риск осложнений (подходы к гастропротекции)
Прием совместно с НПВС
Особенности гемостаза («липкие тромбоциты»)

Про сроки:
На примере аспирина:
На всю жизнь?
С возможностью пересмотра терапии???
Нет данных

Итак, …
Аспирин (1 мг на кг массы) - по прежнему препарат выбора (первичная и вторичная профилактика)
Альтернатива- клопидогрель (75 мг) и сочетание аспирина с дипиридамолом (во вторичной профилактике)
Существуют дополнительные показания к применению дипиридамола в качестве монотерапии (25- 400 мг)
Существуют четкие показания к применению варфарина (МНО 2,0- 3,0)
Появились препараты (ривароксабан (20 мг), которые при наличии показаний могут являться альтернативой варфарину
Возможны причины для использования дополнительной антиагрегантной терапии (пентоксифиллин)
Несмотря на многочисленные протоколы, программа профилактики инсульта должна быть максимально индивидуализирована

90% наших забот связаны с событиями, которые никогда не произойдут.
М.Тетчер