Апластическая анемия презентация

Апластическая анемия
– это тяжелое заболевание кроветворной системы, характеризуется панцитопенией различной степени и гипоклеточным костным мозгом, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома.
Патоморфологическая основа АА: резкое сокраще-ние активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

Распространенность
Заболевание редкое: частота АА – в среднем 2-3 случая на 1 млн. населения в год.
Существует зависимость частоты встречаемости АА от местности: чаще отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, на Таиланде.
АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто отмечают 2 возрастных пика заболеваемости:
в 10-25 лет;
в возрасте около 60 лет (Абдулкадыров К. М., Бессмельцев С. С, 1995; Gordon-Smith E. С, 1996).

Этиология
В зависимости от этиологических факторов различают:
Врожденную (наследственную):
Анемия Фанкони – врожденное генетически обус-ловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК повреждающим воздействиям, прогрессирую-щим поражением костного мозга и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний. Передается аутосомно-рецессивным путем.
Приобретенную гипо- / апластическую анемию:
Идиопатическую (с неизвестной этиологией) форму. Составляет 50 – 65% всех случаев АА;
Форму с известными этиологическими факто-рами.

Известные этиологические факторы АА
I. Химические факторы: Бензол; Неорганические соединения мышьяка; Этилированный бензин (тетраэтилсвинец); Тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.); Хлорорганические соединения; Инсектициды; Пестициды; Нитроэмали, лаки.
II. Физические факторы: Ионизирующая радиация и рент-геновское излучение.
III. Лекарственные средства:
Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин; стрептомицин, макролиды и др.
Сульфаниламиды;
НПВС и аналгетики: фенилбутазон (бутадион); индометацин; амидопирин; анальгин.
Препараты золота (лечение ревматоидного артрита).
Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтио-урацил.

Цитостатические ЛС: 6-меркаптопурин; циклофосфамид; 5-фторурацил; цитозин-арабинозид; винкристин, винблас-тин; противоопухолевые АБ (рубомицин и др.); мелфалан.
Противосудорожные ЛС (гидантоины).
Антидиабетические ЛС (хлорпропамид, толбутамид).
Антиаритмические ЛС: хинидин; токаинид.
Гипотензивные ЛС: каптоприл, эналаприл; допегит.
IV. Инфекционные агенты:
Вирусы: гепатита (чаще вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр; иммунодефицита человека; ЦМВ; герпеса; эпидемического паротита; парвовирус В19 (вызывает изолированное по-давление эритроидного ростка, транзиторный апластичес-кий криз, парциальную красноклеточную аплазию).
Микобактерии туберкулеза.
Грибы (аспергиллы и др.).
V. Иммунные заболевания:
Болезнь «трансплантат против хозяина».
Эозинофильный фасциит.
Тимома и карцинома тимуса.

Патогенез
Основные патогенетические факторы АА:
Поражение полипотентной стволовой гемопоэтичес-кой клетки;
Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток (аутоиммун-ная агрессия);
Укорочение жизни эритроцитов и их внутрикостномоз-говое разрушение;
Нарушение метаболизма кроветворных клеток.
Признается возможность сочетания различных механиз-мов патогенеза.

Схема патогенеза АА

Классификация приобретенных АА
Идиопатические АА.
Вторичные АА (чаще - препараты золота, тиреостатиками, НПВП, противоэпилептическими и левомицетином)
Медикаментозные:
дозозависимые;
идиосинкратические.
Поствирусные:
вирусы гепатита (чаще HGV);
вирус Эпштайна-Барр (инфекционный мононуклеоз);
ВИЧ (на фоне иммунопатологических синдромов).
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
Гипо-γ-глобулинемия.
Эозннофнльный фасциит.
Современная классификация АА берёт за основу этиологический принцип построения.

Клиническая картина
Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной АА с поражением всех 3-ех кроветворных ростков костного мозга обусловлена:
тотальным угнетением гемопоэза;
гипоксией органов и тканей;
геморрагическим синдромом.
Выраженность симптоматики зависит также от:
степени тяжести (по критериям Camitta);
варианта течения АА:
Острое начало (у 12-15 % больных);
Подострое начало (у 80 % больных);
NB! В среднем у 20 % больных даже с тяжелой АА при первич-ном обследовании видимых геморрагических проявления не отмечается (Абдулкадыров К.М. и др., 1998)

Субъективно жалобы на:
прогрессирующую общую слабость, одышку и сердце-биения, наиболее выраженные при физической нагрузке,
головокружения, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения);
частые инфекционно-воспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.).
Острое начало: сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых.
Подострое начало: постепенно развитие с постепенным нарас-танием анемического и геморрагического синдромов. Больные адаптируются к анемии, но качество жизни ухудшается. Заболевание обычно распознается уже при значительно выражен-ной симптоматике (!), больные обращаются в больницу при выра-женной панцитопении и развитии геморрагического синдрома.

Объективно при осмотре:
Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме !);
Геморрагические высыпания на коже в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (в/м, в/в/, п/к) образуются обширные гематомы.
Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице.
М.б. кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки – губы, слизистую оболочку полости рта.
Периферические лимфоузлы при АА не увеличены (!)
У девушек бывают обильные и длительные менструации .
При остром течении и выраженном обострении хронической АА геморрагический синдром выражен весьма значительно — в виде тяжелых носовых, желудочно-кишечных, почечных, легочных кровотечений.
Осложнения ⇨ внутрицеребральные кровоизлияния ⇨ смерть.

Система органов дыхания: частые бронхиты, пневмонии (в связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположен-ностью больных к инфекционно-воспалительным процессам);
Сердечно-сосудистая система: развивается синдром мио-кардиодистрофии, что проявляется одышкой, сердцебиения-ми, небольшим расширением границы сердца влево, негромким систолическим шумом на верхушке сердца, снижением ампли-туды зубца Т преимущественно в грудных отведениях ЭКГ.
Система органов пищеварения: при выраженном геморраги-ческом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.
Увеличение печени не характерно, но в некоторых случаях может наблюдаться. Л. И. Идельсон (1985) объясняет это развитием недостаточности кровообращения вследствие миокардиодистрофии.
Объективно по системам:

Селезенка при АА не увеличивается, наличие спленомегалии требует уточнения диагноза. NB! Но селезенка увеличивается при развитии гемосидероза.
Гемосидероз при АА развивается вследствие:
повышенного разрушения неполноценных эритроцитов;
снижения использования железа костным мозгом;
нарушения синтеза гема;
частых переливаний эритроцитарной массы.
Гемолитическая форма АА
Характерные симптомы:
желтуха;
⇧ неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови;
⇩ продолжительности жизни эритроцитов (определяется с помощью радиоактивного хрома);
при внутрисосудистом гемолизе возможно появление гемосиде-ринурии, гемоглобинурии, ⇧ свободного гемоглобина в крови;
появление в моче уробилина, темный цвет мочи, отсутствие в ней билирубина.

Общий анализ крови:
выраженное ⇩ количества эритроцитов и Hb;
анемия нормохромная, нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме м.б. гипохромная анемия);
отсутствие / резкое ⇩ количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия);
лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом;
чрезвычайно характерна тромбоцитопения.
NB! Т.о., наиболее существенный лабораторный признак гипо- / апластической анемии – панцитопения.
СОЭ увеличена.
значительное ⇩ фагоцитарной функции нейтрофилов.
ОАМ: без существенных изменений.
при выраженном геморрагическом синдроме и почечном кровотечении ⇨ микро- или макрогематурия.
При гемолитического синдроме ⇨ в моче уробилин.
Лабораторные данные:

БАК: обычно без существенных изменений.
содержание сывороточного Fe ⇧;
% насыщения железом трансферина значительно ⇧.
При развитии синдрома гемолиза ⇨ ⇧ неконъюгирован-ного (непрямого) билирубина в крови, возможно также небольшое ⇧ активности АлАТ.
Иммунологический анализ крови:
Из-за лейкопении ⇨ ⇩ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов.
Исследование коагулограммы :
обнаруживается гипокоагуляция, вследствие тромбоцито-пении и неполноценности тромбоцитов.

Исследование стернального пунктата (миелограмма):
Выраженное ⇩ эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лим-фоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка – т.е. резкое ⇩⇩ миелокариоцитов. В тяжелых АА ККМ выглядит «опустошенным» (в пунктате единичные клет-ки (лимфоциты, плазматические клетки, редкие эритробласты).
Суммарное содержание клеток нейтрофильного ряда значитель-но ⇩, а относит. % сод-е лимфоцитов и плазматических кл. ⇧.
Задержка созревания кл. эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. О торможении созревания кл. нейтрофильного ряда судят по «индексу созревания нейтрофилов» (в N = 0,6–0,8, у больных АА = от 0,9 до 3,2, а при тяжелой АА = до 5–6,6). Задержка созревания эритро- и нормобластов: относитель-ное ⇧ эритробластов на фоне резкого ⇩ миелокариоцитов. Количество ретикулоцитов в ККМ резко ⇩, а при тяжелой АА они не определяются вовсе. Значи-тельно ⇩ кол-во базофильных и полихроматофильных мегакариоци-тов, м.б. дегенеративные, инволютивные, гигантские кл.
В ККМ значительно ⇧ содержание Fe (внеклеточно и внутриклеточно) количество сидероцитов и сидеробластов ⇧.
Инструментальные методы:

Гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости:
резкое ⇩ количества костномозговых кроветворных элементов – «опустошение» КМ и почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью.
Стандартный критерий АА – цитоз в биоптате менее 25%. Встречают-ся лишь единичные лимфоидные, плазматические, ретикулярные кл., отдельные эритробласты, нормобласты, промиелоциты. Мегака-риоциты в препарате могут практически не обнаруживаются.
Иногда в трепанобиоптате выявляются участки кровоизлияния.
При менее тяжелом течении АА в трепанобиоптате обнаруживаются небольшие участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.
УЗИ органов брюшной полости:
Небольшое увеличение печени, ⇧ акустич-ой плотности паренхи-мы и неоднородность эхоструктуры (К.М. Абдулкадыров и др. 1995).
Увеличение селезенки не обнаруживается.
Офтальмоскопия: могут быть кровоизлияния на сетчатке.
ЭКГ: признаки диффузных изменений миокарда (снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных отведениях вследствие миокардиодистрофии).

Диагностические критерии
Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким ⇩ или полным отсутствием ретикулоцитов, ⇧ СОЭ (наиболее выражена анемия при остром течении и тяжелой степени АА);
Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз;
Тромбоцитопения. Наиболее выражена при тяжелой АА (у 30% больных тяжелой АА количество не более 5,0 х 109/л). У многих тромбоциты вообще не обнаруживаются в периферической крови.
Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
⇧ содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
Резкое ⇩ или полное исчезновение кроветворных клеток и заме-щение ККМ жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости (NB! трепанобиопсия – основной метод верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
Повышение уровня сывороточного Fe (NB! при тяжелых кровотечениях возможно его снижение).
Отсутствие спленомегалии (NB! увеличение селезенки возможно при вторичном гемосидерозе).