Балалардағы жедел және созылмалы панкреатит презентация

Жедел панкреатит(ЖП)
Бездің өз ішінде панкреатикалық ферменттердің активтелінуінен және ферменттік токсемиямен жүретін ұйқы безінің жедел қабынулық- деструкциялық зақымдалуы.

Жіктелуі
Интерстициальды (ісікті- серозды)
Деструктивті (панкреонекроз)

Балаларда жиі кездесуінің себептері
Инфекциялар (эпидемиялық паротит, вирусты гепатит, энтеровирус Коксаки В, желшешек, герпес, грипп, псевдотуберкулез, дизентерия, сальмонелез, сепсис)
Ішке қатты соққы тигендегі ұйқы безінің доғал жарақаты
Панкреатикалық өзектер обструкциясы және қысымның жоғарылауы байқалатын аурулар (папиллит, холедохолитиаз, киста немесе холедоха стриктурасы, дуоденопанкреатикалық рефлюкспен дуеденостаз, дуоденальды емізікшенің аскаридамен жабылуы, описторхоз, фасцилиоз, клонорхоз)

Гепатобилиарлық патологиялар (өт тас ауруы, созылмалы холецистит)
Гиперкальцемия (гиперпаратиреоз немесе гипервитаминоз Д)
Токсикалық (қорғасынмен,сынаппен,күшаламен, фосфор қосындыларымен улану) және дәрілік зақымданулар (азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, метранидазол, тетрациклиндер, сульфаниламидтер, ГКС)

Шағымдары
Іштің ауырсынуы (қарқынды, қадалған) іш кебумен, кекірумен қосарланады.
Ауырсыну эпигастрийда немесе кіндік аймағында орналасады және сол жақ қабырға астына, сол жақ белге тарайды.
Қайталанатын құсу
Дене қызуы қалыпты немесе субфибрильді.

Объективті тексеру кезінде
Бетінің бозғылттығы немесе гиперемиясы.
Тахикардия,артериялық гипотензияға бейімділік.
Іші аздап кебеді, кейде эпигастрияда еттердің резистенттілігі анықталады.
Мейо-Робсон, Френкель, Бергман және Кальк белгілері анықталады, Шоффар аймағында, Мейо-Робсон және Кача нүктелерінде тұрақты ауырсыну анықталады. Пальпациядан кейін іштің ауыруы арта түседі.

ЖҚА: шамалы лейкоцитоз, нейтрофилез, кейде АЛТ аздап артады, гипогликемия.
Қанда және зәрде ұйқы безінің ферменттерінің (амилаза , липаза, трипсин) деңгейінің артуы.
УДЗ: ұйқы безі мөлшерінің диффузды ұлғаюы, тіндердің эхогенділігінің төмендеуі, контурының айқын көрінбеуі.

Декструктивті ЖП кезінде:
Өте қарқынды, қайтпайтын, тұрақты ауырсыну
Тоқтамайтын құсу
Гемодинамикалық бұзылыстар: шок, коллапс
Ішінде, сиректеу бетінде және аяқ- қолында тері асты шел майының майлық некрозы болуы мүмкін.
Қараған кезде:
Пульсі жиі, әлсіз, артериалық гипотензия
Іші кепкен, керілген, іштің алдыңғы қабырғасының керілуіне байланысты пальпациялау қиындайды.
Қан анализінде: айқын нейтрафильді лейкоцитоз, ЭТЖ ұлғайған, тромбоцитопения. Айқын, тұрақты гиперферментемия.

Емі
1. ауырсынуды жою
Анальгетиктер: анальгин, баралгин, трамал, промедол
Спазмолитиктер: папаверин, но-шпа, дюспаталин
Холинолитиктер: платифиллин, бускопан, метацин

2. Ұйқы безінің функциялық активтілігін тежеу
Антисөліністік заттар – Н2 гистамин блокаторлар (фамотидин), Н+К+АТФа-зы ингибиторлары (омепразол)
Холинолитиктер: гастроцепин, пирензепин, телензепин
Антацидтер:алмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб
Синтетикалық простагландиндер (мизопростол), соматостатин(сандастатин, окреотид)

3. Ферменттік токсемияны азайту
Протеолаза ингибиторлары: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен
Глюкоза- тұз ерітінділері, альбумин10%, плазма, С, В1 дәрумендері
Плазмофорез немесе гемосорбция

Диспансерлік бақылау
ЖП-тен кейін 3 жыл бойы жүргізіледі.
Клиникалық тексеру, зәрді амилазаға зерттеу, копрограмма, УДЗ бірінші жылы кварталына 1 рет, одан кейін жылына 2 рет жасалады.

Созылмалы панкреатит
Созылмалы панкреатит (СП) – ұйқы безі паренхимасының фиброзы және экзокриндік жетіспеушілігі дамуымен сипатталатын, ұйқы безінің қабынулы-дегенеративті ауруы.

Себептері
Генетикалық бейімділік
Бездің өзектік жүйесінде обструкцияға, қысымның артуына әкелетін гепатобилиарлы және гастродуональды аурулар
Дисметаболикалық бұзылыстар (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, ҚД )
Жүйелік аурулар (муковисцидоз, саркаидоз, қызыл жегі)

Балалардағы СП клиникалық жіктелуі:
Пайда болуына қарай – алғашқы, қайталама және ерекше түрлері (гиперпаратиреозда, муковисцидозда, альфа1-антитрипсин тапшылығында);
Клиникалық нұсқасы бойынша – тұрақты ауырсынулармен, рецидивті және жасырын (латентті);
Аурудың аурлығына қарай – жеңіл, орташа ауыр, ауыр;
Ауыру кезеңіне қарай – асқыну, асқынудың басылуы, ремиссия (қалпына келу);
Морфологиялық нұсқасы бойынша – интерстициальды (ісінген), паренхиматозды, кистозды кальцийленуші.

Шағымдары:
СП -ке тән және тұрақты симптом – іштің жоғарғы бөлігінің ауыруы, эпигастральды және белдің арқаға қарай әсер етіп ауыруы, сол қолға, сол жаққа қарай әсер беруі. Тамақ ішкеннен кейін, физикалық жүктемеден кейін ауыруы артады. Ауырсыну батып, сыздап,шаншып, ұстама тәрізді, ұзақ және тұрақты болады.
Жүрек айнуы, аузында ащы дәм сезінумен немесе аузының құрғауымен, қайталап байқалатын құсумен жүреді.
Тұрақты полифекалия тән. Нәжісі майлы, жылтыр, көбік тәрізді, шіріген иісі бар, жуғанда қиын кетеді.

Анамнез:
Гастроэнтерологиялық аурулар бойынша тұқым қуалаумен ауырландырылатын;
• бактериалық және вирустық инфекциялар;
• консервіленген тамақтарды аса көп тұтыну;
• іштің қатуына бейім болу, іштің қатуы мен іштің өтуінің кезектесуі;

Ұйқы безінің созылмалы қабыну ауруында теріде бөртпемен көрінетін қызыл тамшы белгісі болуы мүмкін (Тужилин симптомы). Көбіне арқа, іш, кеуде терісінде дұрыс формалы, дөнгелек, қызыл түсті бөртпе пайда болады. Басқанда жоғалмайды.

Жүргізілетін негізгі диагностикалық зерттеулер:
• ЖҚТ;
• ЖЗТ;
• Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, тимол сынамасын, альфа-амилазаны, глюкозаны, глюкозаға төзімділік тесті);
• Несептегі альфа-амилазы анықтау;
• Нәжісті зерттеу (копрограмма);
• Іш қуысындағы ағзалардың УДЗ;
• ЭГДС.

Жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер:
• Қанның биохимиялық талдауы (липазаны, сілтілік фосфотазаны, холестеринді анықтау);
• Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу
• Іш қуысы ағзаларының КТ (ҰБ құрылымдық өзгерісін анықтау үшін);
• Іш қуысындағы ағзаларының МРТ (ҰБ құрылымдық өзгерісін анықтау үшін).

Физикалық тексерулер:
Созылмалы интоксикация және полигиповитаминоз симптомдары (эмоциональды тұрақсыздық, ашушаңдық, бастың ауыруы, әлсіздік, терінің сұр-жасыл түсті болып бозаруы, әсіресе мұрын-ауыз айналасы, көз асты көгеруі, еріндердің кебуі, еріннің жарылуы.
Дене салмағының төмендеуі.
Кіндіктен жоғары көлденең орналасқан бұлшықеттің тұрақты дефансы; кіндіктен солға қарай және сол жақ қабырға-омыртқалық бұлшықет терілерінің гиперестезиясы (Бергман-Кальк симптомы); сол жақ қабырға астында қатаю және ісіну (Воскресенский симптомы); қолмен ұстап көрген уақытта Шофарр аймағында, Мейо-Робсон, Кач, Де-Жарден нүктелерінде ауыру сезімдері пайда болады.

Зертханалық зерттеулер :
ЖҚА – гипохромды анемия, нейтрофилез, ЭТЖ артуы, кейде – тромбоцитопения, эозинофилия.
Қанның биохимиялық талдауы:
Амилаза ферменттерінің белсенділігін (N 20-100 Ед/л), липазаны (N 13-60 Ед/л), қандағы трипсинді (N 98.2-229.6нг/мл), несептегі амилаза (N 64 Ед дейін) анықтаудың мағынасы зор.
Копрограммада креаторея және стеаторея көп мөлшерде.

Аспаптық зерттеулер :
Іш қуысы ағзалардың УДЗ: бездің эхогенді тығыздығының жоғарылауы, пішінінде біркелкіліктің болмауы және көлемі өзгереді, науқастардың бір бөлігінде без көлемінің кішірейуі байқалады, кальцинаттардың табылуы және без жолдарының әртүрлілігі.
ФГДС: асқазанның артқы қабырғасының ісінуі – ұйқы безі көлемінің өзгергендігігін белгісі.
КТ, МРТ – ұйқы безінің әртүрлі ауруларын анықтауға мүмкіндік береді (жіті немесе созылмалы қабыну, ісік, өсінді).

Емдеу мақсаттары:
• клиникалық-лабораториялық ремиссияға жету;
• ауыру синдромдарын жою;
• диспепсиялық синдром;
• қандағы және несептегі ферменттердің деңгейін қалпына келтіру.

Амбулаториялық деңгейдегі дәрі-дәрмекпен емдеу шаралары
Негізгі дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкінділігі 100%);
• натрий метамизолы 50% ерітінді инъекция үшін ампулада;
• дротаверин 40 мг, 80 мг таблеткалар;
• мебеверин 200мг, капсулалар;
• омепразол, 20мг таблеткалар;
• ранитидин 150 мг таблеткалар;
• фамотидин 20 мг таблеткалар;
• панкреатикалық ферменттер 10000; 20000; 25000 ЕД, ішекті ерігіш қабығы бар;
• микрокасулярлы панкреатикалық ферменттер 10000, 25000 ЕД капсулалар;
• алгелдрат+магний гидроксиді, 170-200мл суспезия шишасы;
• домперидон, 10 мг, таблеткалар;
• амоксициллин/клавула қышқылы 250мг/125мг, 500мг/125 мг, 875мг/125 мг табл, 125мг+31.25мг суспензия;
• Қосымша дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкінділігі 100%-аз).
• кларитромицин, 250 мг, 500 мг таблеткалар, 125 мг/5мл суспензия;
• платифиллин, 0,2% ампулалар;
• тримебутин, 100-200 мг, таблеткалар.

Дәрісіз емдеу:
Диета №5. Қазіргі уақытта панкреатит болғанда нутритивті сақтау тұжырымдамасы ұсынылған, су-шай үзілісіне деген көзқарас қайта қаралды, себебі ұзақ уақыт «ашығу диетасы» липазаның ырғағын күшейтіп, гипо- және диспротеинемияны қоздырады, метаболитикалық ацидозға себепші болады ұйқы безінің дегенеративті өзгерістерін қиындатады. СП-тің асқынуы кезінде «ашығу диетасынан» және парентеральды тамақтанудан (аурудың асқыну процесіне байланысты – 24 сағат және одан көп) ұйқы безінің функциональды тыныштығы үшін майы аз және ақуыздың физиологиялық нормасы бар емдік тамақтану түріне аз уақытта өту қағидасы құпталады. Нутритивті қолдауға аздап немесе толық парентеральды және энтеральды толық қанды тамақтану жатады. СП-тің ауыр өтуі кезінде толық парентальды тамақтану түрі тағайындалады, оның құрамына аминқышқылдарының, көмірсулардың ерітіндісі (мальтодекстроза) май эмульсиялыры кіреді. Глюкоза парентальды тамақтану кезіндегі қоспалардың негізгі калориялылығын қамтамасыз етеді. АІЖ негізгі қызметі сақталған жағдайда ерте энтеральды тамақтану түрін назогастральды сүңгі арқылы немесе ауызбен тамақтану дұрыс деп есептеледі. Панкреатит кезінде балаларға «Нутриэн», «Нутризон» және т.б. қоспаларын тағайындайды.

Дәрі-дәрмектермен емдеу
СП ауыр кезіндегі басты мақсат – ауыру синдромдарын жою, ауыру синдромдарын болдырмау үшін анальгетиктер мен спазмолитиктердің қосындысы қолданылады.

Миотропты спазмолитиктер:
• 2% дротаверин ерітіндісі:
1-6 жас 10-20 мг;
6-12 жас - 20 мг тәулігіне 1-2 рет;
• мебеверин (12 жастан асқан балаларға) 2,5 мг/кг күніне 2 рет.
М-холинолитиктер:
• 0,2% платифиллин ерітіндісі
1-5 жас- 0,015 мл/кг;
6-10 жас- 0,0125 мл/кг;
11-14 жас - 0,01 мл/кг.
• Атропин 0.01 % ерітіндісі
0,02мг. - 6 айға дейінгілерге
0,05 мг.- 6 ай -1 жас
0,2мг. - 1-2 жас;
0,25мг 3-4 жас;
0,3мг. - 5-6 жас;
0,4 мг.- 7-9 жас;
0,5мг. - 10-14 жас

Прокинетиктер (асқазанның, ұлтабардың, өт жолдарының қозғалыс қызметін қалпына келтіру мақсатында):
• домперидон (ішке)
5 жастан асқан балаларға 5 мг-нан тәулігіне 2 рет ішуге тағайындалады
10 жастан асқан балаларға – 10 мг тамақтану алдында 20-30 мин бұрын тәулігіне 2 рет 7-10 тәулік бойы;
• тримебутин (ішке)
З-5 жастан асқан балаларға – 25 мг тәулігіне 3 рет;
5-12 жас – 50 мг тәулігіне 3 рет;
12 жастан жоғары – 100-200 мг тәулігіне 3 рет.

Гистаминнің Н2рецепторларын тежеушілер ішке 2-4 мг/кг тәулігіне 2 рет (максимальды-300 мг /тәу.) 3-4 апта, ішке қабылдау мүмкін емес болмаған жағдайда ранитидинді парентеральды еңгізеді 50 мг-нан әр 6-8 сағат сайын максимальды (300 мг/тәу) немесе фамотидин (40-60 мг/тәу).
Протоны помпа ингибиторлары – омепразол таблетка 20 мг, 1 таблетка күніне 1 рет ұйықтар алдында беріледі 2-3 апта.
Антацидті препараттар (асқазанның қышқылдық ортасын төмендету мақсатында) 2–3 рет күніне тамақтан кейін әр1,5–2 сағат сайын:
• алгелдрат+магний гидроксиді 170-200мл шиша, суспензия 15 мл
4-12 айлық балаларға. – 7,5 мл (1/2ш.қ..)
1 жастан асқандарға – 15 мл.

Микрокапсулярлы панкреатикалық ферменттер (жоғары ферментемияның және ферментурияның болмауы кезінде алмастырмалы терапия мақсатында) толық сыртқы секрецияның жеткіліксіздігінде – 400 000 ЕД тәулігіне:
3 жастан 12 жас аралығындағы балаларда 15000 ЕД көп емес липаза 1 кг дене салмағына;
12 жастан асқан балаларға 15000-20000 ЕД липаза 1 кг дене салмағына тәулігіне.
Тәуліктік мөлшері:
1,5 жасқа дейінгі балалар үшін – 50 мың. ЕД;
1,5 жастан үлкен – 100 мың.ЕД.
Ферментті терапия копрограмманың бақылауымен жүргізіледі.

Бактерияға қарсы терапия (септикалық асқынулардың алдын алу мақсатында):
• амоксициллин/клавуланқышқылы ішке тәулігіне 3 рет
1-7 жастағы балаларға – 0,375-0,468 г;
7-14 жас – 0,750-0,936 г,
• кларитромицин балаларға 15 мг/кг/тәулігіне 2 рет қабылдау
• цефалоспориндер
бұлшықетасты және венаішілік 50-100 мг/кг тәулігіне 2-4 ретке бөліп егу;
суспензия 250 мг, тәулігіне 3 рет 10 күн бойы:
5 мл – 1-3 жас;
7,5мл. – 3-6 жас;
10 мл – 6 жастан жоғасы.
Гормонотерапия (ауыр жағдайларда):
• сандостатин 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1мл, ампула есебімен 0.05мкг/кг 1 рет тәулігіне.