Депрессии и соматические заболевания презентация

Эпидемиология депрессий
Депрессия – самое частое психическое расстройство как в населении, так и в учреждениях общей медицины, негативное влияние которой на повседневную деятельность и качество жизни сопоставимо по тяжести и даже серьезнее, чем при хронических соматических заболеваниях, таких как диабет или кардиологическая патология.
Распространенность в мировой популяции: 4 – 5%
Распространенность на протяжении жизни: 17% (ЕС), 16% (США)
Распространенность в общемедицинской сети: 22 – 33%
Распространенность в психиатрических стационарах: 43%
Рецидивирующее и хроническое течение: минимум 20%
5 лет
!
15 лет
Смулевич и соавт. 2005 год

Депрессия: суицидальный риск
ВОЗ, 2012 (http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/)
Уровень самоубийств на 100 000 населения
Учитывались оба пола, данные за 2012 год.

Провоцирует соматическое заболевание
(ИБС, артериальная гипертензия, диабет, псориаз, экзема)
Усугубляет течение соматического заболевания
(амплификация соматических, болевых, астенических, вегетативных симптомокомлексов, нарушения сна, диспноэ)
Осложняет лечение соматического заболевания
Снижает уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах
Увеличивает длительность пребывания в соматическом стационаре
Повышает уровень смертности
Влияет на степень работоспособности
Повышает риск самоубийства
Связь депрессии с соматическими заболеваниями
Смулевич, Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2010.-N 1.-С.4-10.
Усугубляет злоупотребление алкоголем и табакокурением
Повышает экономические затраты пациента и общества
Снижает качество жизни
Депрессия

Артериальная гипертензия
Патология нижних конечностей
Рак
Артрит
Заболевания сердца
Эмфизема
Депрессия
Сахарный диабет
Инсульт
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Unutzer J et al. Int Psychologeriatr. 2000; 12(1):15-33
2558 пациентов общемедицинской практики
старше 65 лет
Снижение показателя качества жизни (QALY) в течение 4 -х лет

Органические депрессии
Симптоматические депрессии
Соматогенные
депрессии
Шизофренические депрессии
Циркулярные депрессии
Периодические депрессии
Инволюционные депрессии
Невротические депрессии
Депрессии истощения
Реактивные депрессии
Эндогенные
депрессии
Психогенные
депрессии
Kielholz P.: Diagnose und Therapie der Depressionen fur den Praktiker, 3.
Aufl. Lehmann, Munchen 1971
Нозологическая классификация депрессий

Тяжелые астенические проявления (общая слабость, непереносимость нагрузок)
Сонливость в дневное время и ранняя и средняя инсомния
Когнитивные нарушения
Явления гипотимии: подавленность, апатия с пассивностью и индифферентным отношением к врачебным рекомендациям, тревожно-дисфорический аффект
Сопряженность тяжести аффективных нарушений с соматическим состоянием
усугубление признаков гипотимии при ухудшение физического статуса
значительная редукция депрессивных симптомов по мере компенсации функций внутренних органов при подборе адекватной терапии
Соматогенные депрессии
Дубницкая Э.Б., 2003 Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2003.-N 8.-С.35-37

Г. Лаукс, Х. Ю. Мюллер
«Психиатрия и психотерапия»:
Около 40% лиц с депрессией не обращаются за помощью к врачу
Около 50% пациентов с депрессией не рассматриваются врачами-терапевтами как болеющие
2/3 пациентов не получают надлежащего лечения
Лишь 25% пациентов с депрессией назначаются антидепрессанты, однако зачастую в недостаточной дозировке
Г. Лаукс, Х. Ю. Мюллер «Психиатрия и психотерапия», 2010 Издательство: МЕДпресс-информ, 512 с

Распространенность депрессии при неврологических заболеваниях
1. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J et al. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective
cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000, 68: 207–10.
2. Carson AJ, Postma K, Stone J, et al. The outcome of depressive disorders in neurology patients: a
prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74: 893-896.
3. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression. Eur J Epidemiol 2003;18:745–50. Barber R. Noncognitive symptoms. In: 4. Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed by J O’Brien et al. London, New York Martin Dunitz 2004, p. 253–69.
5. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. 2003. Т. 1. № 2. С. 26–30.
6. А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. Депрессии в неврологической практике. МИА, 2007, стр. 9

Депрессии у неврологических пациентов
Выявляются менее, чем у 50 % пациентов
Протекают в скрытой, маскированной форме
Часто сопровождаются тревогой, паникой, нарушением сна, аппетита и другими сопутствующими состояниями
«Недолеченность» депрессии, неправильно выбран антидепрессант, недостаточный срок терапии, недостаточная доза
Недостаточно больших контролируемых исследований у данных групп пациентов с депрессиями
Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–96.
А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. Депрессии в неврологической практике. МИА, 2007, 208
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Int Med 2002;136:760–64.

Депрессия
Неврологические
заболевания
Общие патогенетические механизмы облегчают развитие одного состояние на фоне другого
общие триггеры
нейротрансмиттерная дисфункция
структурные и функциональные изменения
(височная и лобная доли)
А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. Депрессии в неврологической практике. МИА, 2007, 208 с.
Депрессия у неврологических пациентов

Постинсультная депрессия
Первое описание - Meyer’s в 1904 г
Левостороннее поражение повышает риск депрессии
Пик заболеваемости приходится на 3-6 месяц после развития инсульта
У 20% депрессивные симптомы сохраняются более двух лет после перенесенного инсульта
Hackett, 2005; Stroke 36:1330 Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies
Robinson RG. Biol Psychiatry 2003;54:376–87
Huff W, Steckel R, Sistzer M. Postroke depression: Risk factors and effects on the course of the stroke. Nervenarzt 2003; 74: 104-114

Постинсультная депрессия
Мета-анализ 28 исследований (n=317,540) показал, что депрессия повышает риск
Острого нарушения мозгового кровообращения в целом в 1.45 раза
Фатального инсульта в 1.55 раз
Ишемического инсульта в 1.25 раза
Постинсультная депрессия в три раза повышает риск смертности в первые 10 лет после перенесенного инсульта
Parodi 2011 JAMA, September 21, 2011—Vol 306, No. 11 High Residual Platelet Reactivity After Clopidogrel Loading and Long-term Cardiovascular Events Among Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing PC
Everson 1998 , Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year periodArch Intern Med. 1998;158:1133

Постинсультная депрессия
Адаптировано из Neural Regeneration Research April 2016,Volume 11,Issue 4 Exploring a need for improved preclinical models of post-stroke depression
Функциональное восстановление
Снижение эффективности терапии
Инсульт
Усиление повреждения
Постинсультная депрессия
Стандартная терапия и реабилитация

Постинсультная депрессия
ВознесенскаяТ.Г. Лечение депрессии при неврологических заболеваниях http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/12262
Выраженность связана с локализацией, тяжестью и стадией инсульта, степенью неврологического и когнитивного дефицита, изменениями психосоциальных связей после инсульта
Наиболее часто встречается при поражении левой лобной области и левых базальных ганглиев

Постинсультная депрессия – вариант васкулярной депрессии
Васкулярная депрессия – депрессивное расстройство, дебютирующее в позднем возрасте у пациентов имеющих:
очевидный инсульт (постинсультная депрессия)
«молчащий» инсульт
субкортикальное билатеральное ишемическое поражение белого вещества
Jeffrey M. Lyness 2002 CNS Spectrums Feature Articles The Cerebrovascular Model of Depression in Late Life 2002;7(10):712-5

Патогенез сосудистой депрессии
Ишемическое повреждение путей циркуляции биологических аминов
Негативный эффект на настроение провоспалительных цитокинов, выделяемых в ответ на острую церебральную ишемию
и/или
Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75-92

Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75-92
Клинические характеристики васкулярной депрессии
Ведущие клинические симптомы
Снижение восприятия новой информации
Редукция понимания
Психомоторная заторможенность
Неустойчивость настроения
Нарушения сна
Усталость
Выраженность варьирует от легкой до тяжелой степени и ассоциирована с тяжестью цереброваскулярного заболевания, включая локализацию и размеры постинсультного очага.

Особенности клинической картины постинсультной депрессии
Пожилые пациенты значительно реже жалуются на грусть, печальное настроение, чем молодые пациенты
Превалируют ипохондрические и соматические жалобы (упорные боли, головокружение, шум в ушах, плохой сон и др.)
Тревога сопровождает депрессию, а иногда доминирует в клинической картине и перекрывает симптомы депрессии
Астения, апатия, низкая мотивация
Субъективно плохая оценка памяти
Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75-92

Клинические характеристики васкулярной депрессии
Gaete 2014 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75-92
Schubert Daniel S.P. 1992 Detection of Depression in the Stroke Patient Volume 33, Issue 3,, Pages 290–294
Пол, возраст, соматические заболевания могут акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных.
Гиподиагностика депрессии у пациентов этой категории достигает 30-50%

Лечение постинсультной депрессии
Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75-92

Препараты, назначаемые пациентам с депрессией
в общей практике
Исследование «ПАРУС», общемедицинская практика,
2327 пациентов, 274 врача Ы
Дробижев М.Ю., Е.А.Макух Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине Психиатрия и психофармакотерапия 2007:9(4); 26-29.

Лечение депрессии у больных наблюдавшихся:
29%
37%
26%
6%
Терапевтами
27%
37%
26%
9%
Кардиологами
22%
30%
32%
4%
12%
Неврологами
Растительные препараты
Антидепрессанты
Нейролептики
Транквилизаторы и снотворные
Психиатрия и психофармакотерапия 2007:9(4); 26-29.

Лечение постинсультной депрессии
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТЦА – трициклические антидепрессанты
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Chen 2006 Ann Pharmacother 2006;40:2115-22. Treatment effects of antidepressants in patients with post-stroke depression A meta-analysis
Annabel Price 2011 Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, J Neurol Neurosurg Psychiatry;82:914 – 23
Gaete Jorge Moncayo 2008 Post-stroke depression. Expert Review of Neurotherapeutics Volume 8, 2008 - Issue 1

Ухудшение сопутствующего заболевания и общего самочувствия
Профиль безопасности
Взаимодействие с другими препаратами
Изменение фармакокинетики АД у пожилых
Время наступления терапевтического эффекта
Удобный способ приема препарата
Факторы, определяющие трудности подбора антидепрессантов (АД)
Kennedy 2005 Use of Antidepressants in Older Patients with Co-Morbid Medical Conditions Guidance from Studies of Depression in Somatic Illness Drugs Aging 2005; 22 (4): 273-287

Лечение постинсультной депрессии
Chen 2006 Ann Pharmacother 2006;40:2115-22. Treatment effects of antidepressants in patients with post-stroke depression A meta-analysis
Bhogal SK 2005 Drugs and pharmacology Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression June, vol. 53, no. 6
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТЦА – трициклические антидепрессанты

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов, лимитирующие их использование у пожилых лиц
Антихолинергические эффекты ТЦА могут проявить когнитивный дефект и даже спровоцировать делирий
Ухудшение сопутствующего заболевания
Запоры
Задержка мочеиспускания
Сухость во рту
Неясность зрения
Постуральная гипотензия, которая может быть причиной падения
Антихолинергические эффекты:
Клиническая фармакология под ред. Кукеса В.Г., 3-е издание, 2006 год, 944 с.

Фармакотерапия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
1. Rush AR, Nierenberg AA. 2009. Глава 13 В: Kaplan & Sadock's Полное учебное пособие по психиатрии. США: Lippincott Williams & Wilkins;
2. Sussman N. 2009. Глава 31 В: Kaplan & Sadock's Полное учебное пособие по психиатрии. США: Lippincott Williams & Wilkins
Циталопрам 20–60мг/день
Эсциталопрам 10–20мг/день
Флуоксетин 10–40мг/день
Пароксетин (Паксил) 20–50мг/день
Сертралин 50–150мг/день
Лучшая переносимость, чем при приеме трициклических антидепрессантов1
Благоприятный профиль безопасности1
Могут вызывать бессонницу, возбуждение, седативное состояние, желудочно-кишечные расстройства и половую дисфункцию1
Повышенный риск гипонатриемии; факторами риска являются пожилой возраст и женский пол2
Взаимодействуют с изоферментами цитохрома Р-450 посредством ингибирования2
Могут увеличить антикоагулянтный эффект варфарина2
Нельзя резко прекращать прием препаратов; следует постепенно уменьшать дозировку2
В пожилом возрасте рекомендуются более низкие начальные дозировки2
Пароксетин может вызывать антихолинергические побочные эффекты2

Паксил (пароксетин) показал высокую эффективность у больных с постинсультной депрессией
Horváth S, Karányi Z, Harcos P, Nagy Z, Németh G, Andor G. [Clinical effectiveness and safety of paroxetine in post-stroke depression: results from a phase 4, open label, multicenter clinical trial with 26 weeks of follow-up]
Открытое мультицентровое 26 недельное исследование Паксила (пароксетина) в дозе от 20 до 40 мг у больных с постинсультной депрессией
Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона

Пароксетин (Паксил), переносимость препарата
При лечении пациентов с заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности
У пожилых пациентов концентрации пароксетина в плазме могут быть повышены, однако диапазон его концентраций в плазме совпадает с таковыми у более молодых пациентов. У данной категории пациентов терапию следует начинать с дозы, рекомендуемой для взрослых, которая может быть повышена до 40 мг в сутки
Имеющаяся информация о передозировке пароксетина свидетельствует о его широком диапазоне безопасности
Пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на двигательные навыки и психические функции; тем не менее, не рекомендуется одновременно принимать пароксетин и алкоголь
Частые нежелательные реакции пароксетина: снижение аппетита, повышение концентрации холестерина, головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации внимания, нечеткость зрения, зевота, запор, диарея, рвота, сухость во рту.
Инструкция по применению препарата, Паксил утвержденная МЗ РФ

Заключение
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2010 Management of patients with stroke. 108 . ISBN 978 1 905813 63 6
Canadian best practice recommendations for stroke care update, 2010. p241

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Паксил®.
Регистрационный номер: П N016238/01 Международное непатентованное название (МНН): пароксетин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Показания к применению: Депрессия всех типов, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство. Противопоказания: пароксетин противопоказан в комбинации с ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО). В исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ИМАО) допускается комбинировать с пароксетином при условии, что приемлемые альтернативы лечения линезолидом недоступны, и потенциальная польза применения линезолида превосходит риски возникновения серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, как реакции у определенного пациента. Лечение пароксетином допускается: через 2 недели после прекращения лечения необратимыми ИМАО или через, по меньшей мере, 24 ч после прекращения лечения обратимыми ИМАО (например, моклобемида, линезолида, метилтиониния хлорида (метиленового синего)). Пароксетин не следует применять в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие активность печеночного изофермента CYP450 2D6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QTс и связанной с этим желудочковой аритмии типа «пируэт», потенциально угрожающей жизни, и внезапной смерти. Сочетанное применение с пимозидом. Применение у детей и подростков младше 18 лет. Повышенная чувствительность к пароксетину и любому другому компоненту, входящему в состав препарата. Особые указания: Рекомендуется соблюдать осторожность при лечении пароксетином пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек или пациентов с нарушениями функции печени, эпилепсии, при повышенном риске кровотечения. Во время терапии пароксетином наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения, и поэтому всем им необходимо уделять особое внимание во время лечения. Применение при беременности и в период грудного вскармливания: Фертильность. СИОЗС (включая пароксетин) могут влиять на качество семенной жидкости. Этот эффект обратим после отмены препарата. Изменение свойств спермы могут повлечь нарушение фертильности. Беременность. Исследования на животных не выявили у пароксетина тератогенной или избирательной эмбриотоксической активности. Пароксетин не следует применять во время беременности, если его потенциальная польза не превышает возможный риск. Лактация. В грудное молоко проникают незначительные количества пароксетина. Тем не менее, пароксетин не следует принимать во время грудного вскармливания за исключением тех случаев, когда его польза для матери превышает потенциальные риски для ребенка. Способ применения и дозы: Пароксетин рекомендуется принимать 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать целиком, не разжевывая. Депрессия: Рекомендованная доза 20 мг/сут. Максимальная доза 50 мг/сут. Обсессивно-компульсивное расстройство: Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение начинают с дозы 20 мг в сутки, которую можно еженедельно повышать на 10 мг в сутки. При необходимости доза может быть повышена до 60 мг в сутки. Паническое расстройство: Начальная доза 10 мг/сут. Рекомендованная доза 40 мг/сут. Максимальная доза 60 мг/сут. Социальная фобия: Рекомендованная доза 20 мг/сут. Максимальная доза 50 мг/сут. Посттравматическое стрессовое расстройство: Рекомендованная доза 20 мг/сут. Максимальная доза 50 мг/сут.

Побочное действие: К частым побочным эффектам относятся снижение аппетита, повышение уровня холестерина, сонливость, бессонница, ажитация, необычные сновидения, головокружение, тремор, головная боль, нечеткость зрения, зевота, повышенное потоотделение, запор, диарея, рвота, сухость во рту, астения, увеличение массы тела, головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревога, головная боль. К очень частым - сексуальная дисфункция, тошнота. Очень редко: желудочно-кишечное кровотечение, нежелательные реакции со стороны печени (такие, как гепатит, иногда сопровождающиеся желтухой и/или печеночной недостаточностью). Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: Серотонинергические препараты: Применение пароксетина одновре­менно с серотонинергическими препаратами (включая L-триптофан, триптаны, трамадол, препараты группы СИОЗС, фентанил, ли­тий и растительные средства, содержащие зверобой продырявленный) мо­жет вызывать эффекты, связанные с 5-НТ рецепторами (серотониновый синдром). Применение пароксетина с ингибиторами МАО (включая линезолид, антибиотик, трансформирующийся в неселективный ингибитор МАО) противопоказано. Вследствие узкого терапевтического индекса пимозида и его известной способности удлинять интервал QT, совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано. Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином приводило к значительному снижению концентрации пароксетина в плазме крови. Ежедневный прием пароксетина значимо повышает концен­трации проциклидина в плазме крови. Пароксетин угнетает печеночный фермент CYP2D6, относящийся к системе цитохрома Р450. Угнетение фермента CYP2D6 может приводить к повыше­нию концентраций в плазме одновременно используемых препаратов, кото­рые метаболизируются этим ферментом. Пароксетин значимо повышает концентрации проциклидина в плазме крови. Угнетение фермента CYP2D6 может приводить к повышению концентраций в плазме одновременно используемых препаратов, которые метаболизируются этим ферментом (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол.
Передозировка: При передозировке пароксетина помимо симптомов, описанных в разделе «Побочное действие», наблюдаются лихорадка, изменения артериального давления, непроизвольные сокращения мышц, тревога и тахикардия. Лечение: Специфического антидота пароксетина не существует. Лечение должно состоять из общих мер, применяемых при передозировке любых антидепрессантов.
Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг
Условия отпуска: По рецепту.
Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной версией инструкции по медицинскому применению препарата Паксил ®. Для получения дополнительной информации и для сообщения о нежелательном явлении на препарат ГСК обращайтесь в ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг» по адресу: 121614, Москва, ул.Крылатская, д. 17, стр. 3, либо по тел.: [phone], факсу: [phone], электронной почте: [e-mail]