Фибрилляция предсердий одна из эпидемий XXI века. Что должен знать каждый врач? презентация

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
остается одной из основных причин инсульта, сердечной недостаточности(СН), внезапной смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости в мире.
2010г:
распространенность ФП в мировой популяции на уровне 20,9 млн у мужчин и 12,6 млн среди женщин.
К 2030г в странах Европейского союза распространенность ФП может достигнуть 14-17 млн пациентов.
Kirchof P. et al. 2017

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Kirchof P. et al. 2017

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ КАЖДЫЙ ВРАЧ?

1. ЧТО СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ ФП?

Фибрилляция предсердий представляет собой наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся:
хаотической электрической активностью предсердий с высокой частотой (как правило, от 300 до 700 в минуту) и
нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной АВ-блокады).
Характерными ЭКГ - признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн f, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
Для инструментальных исследований – длительность не менее 30 с.
Голицын С.П. и др. 2016

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
При сочетании ФП и ТП в диагнозе необходимо отдельно указывать обе формы аритмии.

2. КАКИЕ ВИДЫ ФП ПРИНЯТО ВЫДЕЛЯТЬ?

ТИПЫ ФП
Kirchof P. et al. 2017

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА СИМПТОМОВ ПРИ ФП ЕАРС
по Wynn, et al.
Kirchof P. et al. 2017

3. ОТКУДА БЕРЕТСЯ ФП И К КАКИМ ПРОБЛЕМАМ ПРИВОДИТ?

ПАТОГЕНЕЗ ФП
Kirchof P. et al. 2017
Повышение нагрузки на ЛП
Нарушение структуры и трофики миокарда
Перегрузка ионами Са
Неоднородн. проведения
Изменение функции ионных каналов
Ремоделирование миокарда предсердий
ФП порождает ФП
ФП
Эктопическая активность
Реентри
Алкоголь
Дисфункция щитовидной железы
Гиперкоагуляция

ПАТОГЕНЕЗ ФП
Kirchof P. et al. 2017
Повышение нагрузки на ЛП
Нарушение структуры и трафики миокарда
Перегрузка ионами Са
Неоднородн. проведения
Изменение функции ионных каналов
Ремоделирование миокарда предсердий
ФП порождает ФП
ФП
Эктопическая активность
Реентри
Алкоголь
Дисфункция щитовидной железы
Гиперкоагуляция
Системные артериальные эмболии
Хроническая сердечная недостаточность

3. СКРИНИНГ ФП И КАК ЕГО ПРОВОДИТЬ

СКРИНИНГ ФП
Скрининг ФП рекомендован у пациентов старше 65 лет с использованием кратковременной записи ЭКГ либо пальпаторного исследования пульса. I B
У пациентов с анамнезом ТИА или инсульта рекомендован скрининг ФП с использованием как простой регистрации ЭКГ, так и продолжительного мониторирования ЭКГ в течение 72 часов и более. I B
При проведении планового программирования имплантированных устройств (ЭКС или ИКД) следует регистрировать количество эпизодов частого ритма предсердий, и в случае их обнаружения пациенты должны быть обследованы на предмет выявления ФП, включая дополнительный мониторинг ЭКГ для документирования ФП перед началом терапии. I B
У пациентов, перенесших инсульт, дополнительный длительный неинвазивный мониторинг ЭКГ или применение имплантируемых петлевых регистраторов следует рекомендовать с целью документирования асимптомной ФП. IIa B
Систематический ЭКГ скрининг может быть рекомендован для выявления ФП у пациентов старше 75 лет или в группах пациентов с повышенным риском развития инсульта. IIb B

ВЕРИФИКАЦИЯ ФП
- ЭКГ
- ХМ ЭКГ
- регистраторы событий
имплантируемые регистраторы
имплантированные ЭКС и кардиовертеры-дефибрилляторы

ФП ПО ДАННЫМ ИМПЛАНТИРОВАННОГО
УСТРОЙСТВА
Kirchof P. et al. 2017

4. КТО ВЕДЕТ ПАЦИЕНТА С ФП?

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ТРЕБУЮЩИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
Нестабильная гемодинамика
Неконтролируемая ЧСС
Симптоматическая брадикардия, сохраняющаяся на фоне снижения дозы или полной отмены пульсурежающих препаратов
Нестабильная стенокардия или снижение систолической функции ЛЖ
ТИА или инсульт
Kirchof P. et al. 2017
Голицын С.П. и др. 2016

4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ФП

ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рекомендуется при опросе пациента с ТП или ФП оценить тяжесть клинических проявлений аритмии, наличие указаний на наличие явлений сердечной недостаточности [I, C].
При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. [I, A]
При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.) [I, C]
Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель. [I, A].
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП. [I, A].
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП. [I, A].
При спорадических приступах сердцебиений для подтверждения диагноза ФП/ТП рекомендовано использование портативных ЭКГ-регистраторов событий. [I, B].
Трансторокальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. [I, A].
Чреспищеводная эхокардиография рекомендована, в случае принятии решения о плановом восстановлении синусового ритма (медикаментозной или электрической кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более 48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), не получавших терапию АВК в течение 3 недель с достижением целевых значений МНО. [I,A].
У ряда больных ТП и ФП с плохо различимыми по стандартной ЭКГ волнами F/f для уточнения диагноза рекомендовано проведение чреспищеводной записи электрической активности предсердий. [IIa, B].
Программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ рекомендована для оценки индуцируемости ТП и других НЖТ (кроме ФП) у больных с недокументированными приступами сердцебиений [IIa, C].
Не рекомендована программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ для подтверждения диагноза ФП [III, C].
Голицын С.П. и др. 2016

5. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ФП

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП
Kirchof P. et al. 2017

5. КАРДИОВЕРСИЯ:
КОГДА И КАК?

Голицын С.П. и др. 2016
Гемодинамическая нестабильность

Голицын С.П. и др. 2016
ФП МЕНЕЕ 48 ЧАСОВ

6. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ – АЛЬФА И ОМЕГА ЛЕЧЕНИЯ ФП?

Kirchof P. et al. 2017
???
???
Профилактика тромбоэмболических осложнений

Для женщин – 2
Для женщин больше 3
Голицын С.П. и др. 2016
АК лучше чем ничего

РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ
Функция почек и печени!
Комплексная оценка риска!

7. КАКОЙ НОАК ЛУЧШЕ?

Напрямую НОАК не сравнивались.
При сравнении каждого НОАК с варфарином:
1) Пациенты с ФП, вошедшие в исследования с НОАК, различались по риску инсульта и тромбоэмболий, определяемого по шкале CHADS2. В исследовании с ривароксабаном риск инсульта и СЭ оказался выше (средний балл по шкале CHADS2 составил 3,5), чем в исследованиях с дабигатраном этексилатом и апиксабаном (средний балл по шкале CHADS2 в обоих исследованиях составил 2,1).
2) Эффективность дабигатрана этексилата 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а эффективность Дабигатрана этексилата 110 мг и ривароксабана сравнима с варфарином.
3) Преимущества перед варфарином в отношении снижения риска ишемического/неуточнённой этиологии инсультов отмечены только у дабигатрана в дозе 150 мг.
4) Безопасность дабигатрана этексилата 150 мг и ривароксабана в отношении риска всех крупных кровотечений сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана этексилата 110мг имеет преимущества перед варфарином.
5) Обе дозы дабигатрана этексилата, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, но одновременно дабигатран этексилат в дозе 150 мгх2р и ривароксабан повышают относительный риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
6) Дабигатран в дозе 150 мг достоверно снижает риск сердечно-сосудистой смерти.
7) Апиксабан – единственный из новых пероральных АКГ, достоверно снижает риск смерти от всех причин.
Голицын С.П. и др. 2016

8. ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ У БОЛЬНОГО, ПРИНИМАЮЩЕГО АК

Голицын С.П. и др. 2016
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ? ПРИЧИНА?
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ!!!

10. ЧТО ЛУЧШЕ, «КОНТРОЛЬ РИТМА» ИЛИ «КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ»?

Kirchof P. et al. 2017
Проведение противоаритмического лечения по "контролю ритма сердца" не избавляет от необходимости параллельного "контроля частоты"

Обсудить с пациентом
Голицын С.П. и др. 2016

ЧСЖ менее 110 в покое
Голицын С.П. и др. 2016
Бета-блокаторы