Флеботромбозы: диагностика, лечение презентация

Частота возникновения тромбозов и ТЭЛА
В общей популяции ежегодно фиксируют 50—70 новых случаев заболевания на
100 000 населения
В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год).
Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, 20010г.

Тромбозы у неврологических больных
При отсутствии профилактических мероприятий более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии.
ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом

ТРИАДА ВИРХОВА

Факторы риска тромбозов у неврологических больных
Причиной тому является прежде всего замедление кровотока в венах нижних конечностей:
- постельный режим;
- длительная иммобилизация
конечностей;
наличие параличей и парезов, ведущих к выключению «мышечной помпы»)

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача. С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально-диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии (ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.

Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи.
Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии (ЛЭ).
Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.

Данные по приемному отделению по пациентам госпитализированным с диагнозом тромбоз по каналу СМП(967 чел)

Алгоритм диагностики
Нет
Да

Методы исследования
Клинические методы исследования
Лабораторная диагностика (определение
Д-димера)
Ультразвуковое ангиосканирование вен
РКТ илиокаваграфия

Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)

Правило Уэллса по клинической вероятности тромбоза (P.S.Wells et al. 1997).
I группа (при сумме 0 баллов)- низкий риск вероятности.
II группа (при сумме 1-2 балла)- промежуточный риск вероятности.
III группа (при сумме 3 баллов и более) – высокий риск вероятности.

Соотношение частоты различных клинических признаков тромботического поражения вен нижних конечностей

Восходящий тромбофлебит БПВ. Визуально определяется гиперемия, отек по ходу БПВ, распространяющийся с голени на бедро.

Симптом Хомаса

Дифференциальный диагноз
Артрит
Ассиметричный периферический отек, вторично при заболеваниях печени, почечной недостаточности, нефротическом синдроме
Лимфангит
Внешнее сдавление подвздошных вен, вторично при опухолях, абсцессах
Гематома
Травматический отек
Лимфедема
Разрыв кисты Бейкера

- Чувствительность и отрицательная прогностическая ценность D-димера высокие(92-100%), а специфичность низкая(55 - 60%).
- Положительный тест D-димера, не всегда подтверждает диагноз тромбоза глубоких вен.
.
Д-димер

Ложноположительные результаты:
- Онкологические заболевания
- Инфекционные заболевания
- Активные воспалительные процессы
- Болезни печени
- Ишемическая болезнь
- Операции и травмы
- Возраст старше 80 лет.
- Беременность.
- Инфаркт миокарда.
- ДВС – синдром.
Д-димер

Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:129-139.
Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:100-107.
Мета-анализ британских ученых в основных электронных баз данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club) продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ. По их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.
С другой стороны, ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д-димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
Поскольку клинические признаки и симтомы недостоверны, диагноз ТГБ нуждается в объективизации.

Ультразвуковое ангиосканирование вен
Метод выбора для диагностики ТГВ
Доступность
Неинвазивность
Соотношение стоимостти и эффективности
Чувствительность и специфичность около 95% и 98%

Ультразвуковое ангиосканирование вен
Зависит от оператора
Менее чувствительна у пациентов с бессимптомным течение ТГВ и для диагностики тромбоза глубоких вен голени
Трудно выполнима у пациентов с ожирением, выраженными отеками н/конечностей.

Неэмболоопасный (окклюзионный) тромбоз ЗББВ. При УЗАС определяется отсутствие кровотока в ЗББВ, вена не сжимаема, содержит гомогенные гиперэхогенные массы.

Неэмболоопасный (пристеночный) тромбоз н/3 поверхностной бедренной вены.

Эмболоопасный (флотирующий) тромб бедренной вены

Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D-dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward.
Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H, Michiels JM, Lao MU, Neumann HA, Dulicek P, Stvrtinova V, Barth J, Palareti G. Int Angiol. 2014 Feb;33(1):1-19. PubMed PMID: 24452081. http://www.minervamedica.it/en/journals/international-angiology/article.php?cod=R34Y2014N01A0001

Тактика лечения тромбоза вен на уровне поликлиники
Глубокие вены

Критерии безопасного лечения тромбоза в амбулаторных условиях
Геморрагический инсульт в анамнезе
Гематурия или недавнее желудочно- кишечное кровотечение.
Уровень Hb менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным лабораторных исследований.
Травма в предшествующие 2 нед.
Хирургические вмешательства в предшествующие 2 нед.
Тяжелая неконтролируемая АГ(систолическое АД более 180 мм.рт.ст или диастолическое АД более 110 мм.рт.ст.).
Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л.
Печеночная недостаточность.
Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5-дневного курса п/к инъекций.
Низкая потенциальная приверженность больного лечению.

Алгоритм лечебной тактики тромбозе подкожных вен
1. Активный режим;
2. Эластическая компрессия нижних конечностей
3. Системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ). 1), как минимум в течение 4 нед. Альтернативой 4-недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия; варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0).
4. При болевом синдроме -Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС-селективного ингибитора ЦОГ-2 –Аркоксиа 60-90 мг/сутки) внутрь в течение 5-7 дней;
5. Местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и⁄или НПВС).

Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном тромбозе в системе нижней полой вены и в амбулаторных условиях.
1. Режим.
2. Эастическая компрессия нижних конечностей .
2. Антикоагулянтная терапия –низкомолекулярные гепарины(НМГ): фраксипарин 0,6 мл (0,008 мл/кг) 2 раза или клексан по 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 7-10 суток с переводом на непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови в течение 6-12 месяцев).
3. Флеботоники (детралекс, антистакс, флебодиа, и др.).
4. Реологическая терапия (в/в капельно- трентал, никотиновая кислота № 12-15).
5. При выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-селективного ингибитора ЦОГ-2 –Аркоксиа 60-90 мг/сутки) внутрь в течение 5-7 дней;
6. Антибиотики по показаниям.
7. Лечебный охранительный режим.

Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2.
Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:
•- возраст старше 65 лет,
•- наличие в анамнезе язвенной болезни или
•- желудочно-кишечного кровотечения,
•- одновременный приём ГКС или антикоагулянтов,
•- наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Аркоксиа(Эторикоксиб) обладает дозозависимым эффектом ингибирования ЦОГ-2, не оказывая влияние на ЦОГ-1 при применении в суточной дозе до 150 мг. Аркоксиа® не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и на время кровотечения. В проведенных исследованиях не наблюдалось снижения уровня арахидоновой кислоты и агрегации тромбоцитов, вызываемой коллагеном
Селективные НПВС при тромбозах

АРКОКСИА – препарат выбора из НПВС при тромбозах вен
Действует Быстро – уже через 24 минуты
•
•
•
Cmax= максимальная концентрация в плазме.
С изменениями из Friesen RW. Bioorg Med Chem Lett. 1998;8(19):2777–2782; Riendeau D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296(2):558–566;
Agrawal NGB, et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):268–276.
Действует Длительно – уже все 24 часа
Высокоэффективный препарат
(сила сравнима с высокими дозами диклофенака)
Прием всего 1 раз в день
Безопасность ЖКТ (<0.01% кровотеч. Как у плацебо)
Безопасность СС (программа МЕДАЛ)
•
•
•

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей