Геморрагиялық инсульт кезіндегі біріншілікті көмек. Емі. Дифференциалды диагностикасы презентация

Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:
ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.

Догоспитальный этап.
Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение – звонок в скорую помощь!

Этап скорой помощи. Алгоритм действий.

Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь».
Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:  Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.  Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.  Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

Физикальное обследование:
визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы(для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).  оценка состояние видимых слизистых и ногтевых лож – цианоз, акроцианоз  оценка дыхания: нарушение ритма и числа дыхательных движений, возможно участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;  оценка пульса–аритмичный, ЧСС – брадикардия;  измерение артериального давления – повышение;  аускультация сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или другихсердечных шумов;  аускультация сосудов шеи: выявление шума над сонной артерией, особенно приналичии транзиторной ишемической атаки в анамнезе или сахарного

 исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симптом Кернига), обратить внимание на состояние координации.

Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:  артериальное давление;  частота сердечных сокращений;  уровень сатурации кислорода;  уровень глюкозы;  оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.  Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если АД с не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг, если АД с выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг безотлагательно. У детей каптоприл в дозе 1-2 мг/кг.[B]  Урапидил применяют при внутримозговом кровоизлиянии, ишемическом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, транзиторных ишемических атаках на фоне гипертонического криза, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг.Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат вводят в/в медленно в дозе 50 мг. У детей урапидилне назначают

ИВЛ по показаниям: - угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго.
- тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту.
- снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст.,в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз. - При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)
-Контроль температуры тела.
- Контроль ЧСС

Купирование судорог начинается с препаратов для в/в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд – на стационарном этапе. Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам в дозе 40-300 мкг/кг.

Контроль температуры тела
Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50 . Используется парацетамол, физические методы охлаждения. При гипертермии более 380 показаны: ненаркотические и наркотические анальгетики в возрастной дозировке.  Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м.У детей метоклопромид в дозе0,5-1 мг/кг,дроперидол– 0,05-0,1 мг/кг

Коррекция уровня глюкозы:
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л. Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л. При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л - инфузия 10-20% глюкозы или болюснов/в 40% глюкоза 30,0 мл.

Купирование головной боли:
· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки;
· лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки;
или
· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки;
или
· трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки.

Купирование рвоты и икоты:
метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол – 0,05-0,1 мг/кг.

:

Показания для экстренной госпитализации:
В локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.

Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки.
- назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно;
- викасол (витамин К)
антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс или контрикал
Для укрепления сосудистой стенки назначают:
препараты кальция (глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, аскорбиновая кислота.
Борьба с отеком мозга.
При появлении заторможенности или признаков вклинения назначают:
осмотические диуретики- маннитол более эффективен лазикс или реоглюман.

Нейрохирургическое вмешательство.
Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к удалению излившейся крови и созданию декомпрессии.
- Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного.
Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения.
Основная операция — клипирование шейки аневризмы или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Восстановительное лечение.
Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.
Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Специальные упражнения за столом для восстановления движений в суставах кисти и пальцев: а — с помощью приспособления, уравновешивающего вес парализованной руки; б — лепка из пластилина; в — захват и перекладывание кубиков; г — построение пирамидки. Общеукрепляющая и специальная лечебная физкультура. Комплекс общеукрепляющих упражнений включает пассивные и активные движения конечностей, подбираемые индивидуально, и дыхательные упражнения.
Лечебную гимнастику начинают в период, когда сглаживаются обще-мозговые явления (нарушение сознания и др.) и проявляются двигательные расстройства.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ангиография сонных и позвоночных артерий;
· мониторирование ритма сердца в течение 24 часов;
· дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
· транскраниальная доплерография;
· исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис;
· определение группы крови и резус фактора;
· рентгенография органов грудной клетки – по показаниям

Дифференциальная диагностика