Беременность при ревматоидном артрите. Клинический случай презентация

Паспортные данные
Пациентка Н, 26 лет
Адрес: г. Сарань, улица Строительная 18
Пол: женский
DS: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, поздняя стадия, активность I. ФК II. Беременность 32 недели
Проходит стационарное лечение в ревматологическом отделении ОКБ

Жалобы:
на выраженные боли в правом тазобедренном суставе, усиливающие при движении, ходьбе; затруднение движения, отечность в левом голеностопном суставе, слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 2007г после родов впервые развился суставной синдром, в виде артралгий в крупных суставах, летучего характера, затем присоединится артрит суставов кистей, обездвиженность пациентки, тогда же верифицирован диагноз ревматоидного артрита, с этого времени регулярно принимала преднизолон 10 мг/сут, БПВТ не принимала, на фоне чего чувствовала себя удовлетворительно, наблюдалась у ревматолога по м/ж. В мае 2019 г. проходила стационарное лечение в ревматологическом отделении ОКБ. Проведен консилиум по беременным в составе с зам. дир по терапии Екижанов Б.Т., проф. Тургуновой Л.Г. 22.05.19г., рекомендовано постоянный прием Метипреда 8 мг/сутки, противопоказаний к пролонгации беременности не выявлено. Настоящее ухудшение в течение 3-х дней, в виде артралгий в правом тазобедренном суставе, с тенденцией к усилению. 09.10.19г усилилась боль в правом тазобедренном суставе, вызвала СНМП, доставлена в ОКБ, экстренно госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ для решения вопроса о пролонгации беременности.

Анамнез жизни:
Туберкулез, вен.заболевания, Болезнь Боткина - отрицает;
Вредных привычек: нет.
Наследственность: не отягощена.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции, травмы - отрицает.
Гинекологический анамнез: Беременности 3 (1-я беременность: в 2006 г - роды в срок, 2-я беременность: выкидыш в раннем сроке (2017г), 3-я беременность: настоящая в сроке 32 недели)
Аллергологический анамнез: спокоен
Экспертный анамнез: АО " Шубаркуль Премиум" оператор СБ; на данный момент в декретном отпуске

Объективные данные:
Общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения.
Кожные покровы: обычной окраски, сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.
Костно-суставная система: без видимой деформации, периартикулярный отек левого голеностопного сустава, болезненность при движении в правом тазобедренном суставе, положительный симптом сжатия в голеностопном суставе. Мышечная сила в кистях 3-4 балла. Ходит самостоятельно. Ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично, перкуторно – ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное, хрипы нет. ЧДД 19 в минуту.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя – в III межреберье слева по парастернальной линии, левая на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 84 уд в минуту. Пульс 84 уд в минуту. АД 110/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Органы мочевыделения: Область почек на вид не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Гинекологических выделении нет.
Нейро – эндокринный статус: Сознание ясное, контактная, ориентирована в пространстве и времени.

Лабораторно-инструментальные данные:
Общий анализ крови от 09.10.19: Нв – 92 г/л, лейкоциты – 15,8*10, эритроциты - 3,1*1012/л, СОЭ - 30 мм/ч, за счет беременности
Биохимический анализ крови от 10.10.19: РФ – 84, СРБ – 9,37
АЦЦП от 15.11.19: АЦЦП 500 UI/ml
Коагулограмма от 09.10.19: без патологий

УЗИ плода от 02.10.19: беременность 31 неделя + 3 дня
Рентгенография коленного сустава от 29.01.19: рентген-признаки остеоартроза обоих коленных суставов, R стадия 2.
Рентгенография голеностопного сустава от 29.01.19: рентген-признаки остеоартроза обоих голеностопных суставов, R стадия 2.
Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястного сустава от 29.01.19: рентген-признаки полиартрита, R стадия 1.
ЭКГ от 09.10.19: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 83 удара в минуту.

Консилиумы по беременности:
22.05.19г: на сроке 9-10 недель, совместно с зам.дир по терапии Екижановой Б.Т, проф.Тургуновой Л.Г, рекомендовано продолжить прием Метипреда 8мг/сутки, противопоказаний к пролонгации беременности нет.
10.10.19г: на сроке 32 недели, совместнос зав.каф.внутренних болезней №2 Ларюшиной Е.М., проф. Тургуновой Л.Г., проф. Алина А.Р., доцентом Васильевой Н.В., зам.директора по акушерству и гинекологии Буйненко А.В., и.о. зам.директора по терапии Капинос Е.В., зав.отделением ревматологии Ишигов Р.Т., рекомендовано дополнительно определить ферритин, сывороточное железо, фолиевую кислоты, витамин В12 в сыворотке крови, противопоказаний к пролонгации беременности нет.

ПРОБЛЕМЫ
Беременность при ревматоидном артрите
Снижение гемоглобина при ревматоидном артрите

На фоне гормональных изменений в организме при беременности, может наступить период ремиссии, как у данной пациентки, т.к. на данный момент ее беспокоит отечность левого голеностопного сустава и болезненность правого тазобедренного сустава (возможно последствия автомобильной аварии 01.03.19г; также влияет фактор чрезмерной нагрузки; повышение массы тела за счет беременности), в мая 2019 года отмечала отечность и болезненность коленных, голеностопных, лучезапястных суставов.
Но также стоит не забывать, про высокую вероятность рецидива после родов, поэтому пациентка должна наблюдаться у ревматолога 1 раз в месяц, определять СРБ, СОЭ, постоянно принимать Метипред 8мг/сутки, не меняя дозировку самостоятельно.
Вопрос о родоразрешении принимается совместно с ревматологом, акушером-гинекологом, неонатологом, участковым терапевтом.

Анемия при РА - анемия развивается у 30–70% больных РА. При этом чаще всего диагностируется анемия хронического заболевания (АХЗ) – 25–64% случаев, железодефицитная анемия (ЖДА) – 36–48,4% и В12-дефицитная – 24–29%.
Считается, что ведущую роль в развитии анемии при РА играют изменение метаболизма железа, укорочение жизни эритроцитов, их неадекватная продукция костным мозгом (КМ). Это может быть связано с воздействием различных провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). Уровень этих цитокинов и активность существенно возрастают при РА.
По результатам исследовании показано, что в сыворотке крови у пациентов с РА и ЖДА наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов, снижение уровней железа и ферритина, увеличение ОЖСС, концентраций трансферрина и эритропоэтина. При АХЗ регистрируются нормальные размеры эритроцитов, уровни цветового показателя, железа, ОЖСС, трансферрина, повышенный/нормальный уровень ферритина, повышение концентрации эритропоэтина.
Результаты исследования показали, что у пациентов с более длительным течением и высокой активностью РА, а также тяжелым поражением суставов чаще развивается ЖДА, а при более легкой степени заболевания — АХЗ.

Проанализировав статьи по анемиям при ревматоидном артрите, можно предположить у данной пациентки анемию хронических заболеваний (АХЗ), т.к. активность пациентки низкая (I ), для уточнения диагноза назначено: сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12, дополнительно: трансферритин, эритропоэтин, ОЖСС.
Также в статье отмечают, что при что у пациентов с ЖДА средний уровень гемоглобина составил 83±29 г/л, в то время как при АХЗ — 99±14 г/л (J.W. Choi (2007)), у пациентки 22.05.19 – Нв -115 г/л, 09.10.19 – Нв-92г/л
Большинство (76%) больных РА с ЖДА имеют патологию ЖКТ, у данной пациентки патологии ЖКТ не выявлено (по данным ФГДС от 15.02.19г)