Генерализованный листериоз у новорожденного. Случай из практики презентация

Эпидемиология.
Возбудитель листериоза - факультативный аэроб Listeria monocytogenes - короткие (0,5—0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположительные, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют.

Листерии устойчивы во внешней среде.
Длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (+4 — +6°С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов.
Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

Основные пути заражения:
Алиментарный (микробы попадают в организм человека с пищей, ими же загрязненной);
Внутриутробный (врожденный листериоз).

Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ(1993г.) в 1990 г. всего сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя.
Смертность колебалась от 5 до 33%.
Среди умерших 147 новорожденных;
25%-дети до 2 месяцев, 35%-лица старше 60 лет.
Выявляются и регистрируются далеко не все случаи листериоза человека.
На Украине уровень заболеваемости составляет 35-70 случаев на 100 тыс. населения в год.
При этом клинические проявления отмечаются не более чем у 20% инфицированных

Природным «резервуаром» инфекции служат грызуны, а также некоторые домашние животные (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки).

В последние десятилетие большинство крупных эпидемических вспышек листериоза с высоким процентом летальных исходов обусловлены потреблением пищевых продуктов, прежде всего сыра, других молочных продуктов и салатов, в меньшей степени-мясных, куриных и рыбных изделий.

При микробиологическом исследовании образцов продуктов взятых из холодильников у 123 заболевших листериозом, листерии обнаружены у 64% хотя бы в одном из продуктов: в говядине - в 36% образцов, птице – в 31%, свинине - в 27%, морепродуктах – в 12%, овощах – в 11% образцов.
Несмотря на широкое распространение листерии, заболеваемость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год).

Патогенез.
Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта.
Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфического тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов.

Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода.
При попадании возбудителя в кровь возникает острое лихорадочное заболевание.
Происходит фиксация возбудителя,
в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы)
в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов.
Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение для внутриутробного заражения плода.

Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы.
Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет.
Возникновению болезни способствуют состояния, подавляющие иммунную систему (при длительном применении кортикостероидов, иммунодепрессантов, больные новообразованиями, диабетом, ВИЧ-инфицированные и др.).

Листериозная инфекция
-острая - легкая
-подострая - средней тяжести
-хроническая - тяжелая
-абортивная
-асимптоматическая - локализованная - генерализованная

В Украине у 85 % выявленных больных листериозом заболевание протекало в форме локализованной инфекции: ангина, гастроэнтероколит (пищевая ЛИ), коньюнктивит, паротит с шейным и подчелюстным лимфаденитом и характеризовалось легким течением.

Генерализованные формы ЛИ:
- ангинозно-септическая (мононуклеозоподобная),
- окуло-гландулярная,
- септико-тифозная,
- септико-гранулематозная,
- листериоз центральной нервной системы (менингит, менинго-энцефалит, поражение черепно-мозговых нервов),
- листериоз беременных (эмбрио- и фетопатии с интранатальной гибелью плода, самопроизвольные аборты, рождение мертвого плода, преждевременные роды),

- листериоз у новорожденных (врожденные уродства) протекает как тяжелое или средней тяжести заболевание, встречающееся существенно реже (составляет не более 15 % от общего числа зарегистрированных случаев ЛИ).
Именно эта группа заболеваний чаще попадает в поле зрения медицинских работников, большинство же случаев локализованных форм листериоза остаются не диагностированными.

Из других форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными; у них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений.
Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обострения хронического пиелита.
При ослаблении организма (новообразования, лейкозы, лимфогранулематоз, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц может наступить обострение листериоза и даже генерализация инфекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита.
Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересадке почки.
При наличии хронической формы листериоза у беременных возможно внутриутробное заражение плода.

Листериоз беременных:
у большинства женщин, у детей которых диагностирован ЛИ, во время беременности не было типичных проявлений листериозной инфекции,
далеко не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%).
В другом исследовании у беременных листерии в испражнениях обнаруживались в 12%, а в меконии новорожденных листерии обнаруживались лишь в 0,7% случаев.

При заражении плода во время беременности, как правило, развивается острый хориоамнионит, приводящий к мертворождению или преждевременным родам, инфекционному поражению многих органов и систем плода.
Листериозная инфекция может развиваться на протяжении всего периода беременности, хотя большая часть случаев приходится на третий триместр.
Болезнь, как правило, протекает как средней тяжести течения гриппоподобная инфекция (неясная лихорадка, протекающая с ломящими болями в мышцах, ознобом, иногда гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом).

У рожениц, имевших в анамнезе нарушения функции иммунной системы, листериоз протекает особенно тяжело (диарея со спазмами мышц живота, рецидивирующими болями) и приводит к гибели плода.
Парадоксально, но поражение центральной нервной системы – наиболее распространенная клиническая форма листериоза – у беременных выявляется крайне редко.
Более 20% случаев перинатального листериоза завершается внутриутробной гибелью плода. Рождением недоношенного ребенка, который чаще погибает в течение первых 2 нед жизни.

Листериоз новорожденных.
Септико -гранулематозная форма.
Характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью.
Сопровождается образованием специфических гранулем в различных органах.
При заражении новорожденного во время родов признаки врожденного листериоза появляются через 1—2 нед после рождения.
Основные симптомы заболевания: лихорадка (38—39°С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие.

Экзантема захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах.
В более легких случаях
сыпи может не быть.
Экзантема

Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда развивается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония протекает как интерстициальная.
Изменения в легких напоминают милиарный туберкулез. На рентгенограмме можно видеть множественные, густо расположенные, резко ограниченные пятна величиной не менее просяного зерна. Местами изменения напоминают пчелиные соты.
Листериоз новорожденных часто протекает как гнойный менингит с высокой температурой тела, опистотонусом или энцефалит без особых изменений в спинномозговой жидкости.
В периферической крови лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, часто с моноцитозом
Как исключение листериоз может напоминать инфекционный мононуклеоз с моноцитозом в периферической крови.

У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; увеличение селезенки встречается реже.
Иногда наблюдаются фарингит, конъюнктивит, ринит, понос.
Возникают менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. После выздоровления у 15—20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы.

Диагностика
Клиническая диагностика трудна. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически исследуют кровь, смывы зева, цереброспинальную жидкость, околоплодные воды, плаценту, органы мертворожденных или умерших. Серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, что обусловлено антигенным родством листерий и стафилококков.

Листерии не относятся к числу микроорганизмов, культивирование которых представляет какие-либо трудности. Для этого можно использовать широкий спектр питательных сред – мясопептонный агар, агар Хоттингера, кровяной агар, триптически-соевую среду и т. д.
До начала 80-х годов окраска мазков из клинического материала, выделение культуры на известных средах в сочетании с серологическими методами исследования являлись основными компонентами лабораторной диагностики листериоза. Однако рост числа спорадических случаев и эпидемических вспышек листериоза способствовал выявлению многочисленных уязвимых мест традиционной диагностики.

Анализ серологической структуры листерий показал, что она крайне неудобна для диагностики. Серотипы листерий не являются видоспецифическими. Они могут быть общими для разных видов листерий, независимо от их патогенности для человека.
Специфика антигенной структуры листерий повлияла и на разработку экспресс-методов диагностики листериоза и выявления возбудителя в продуктах питания.
Тем не менее в практике отечественных бактериологов серологические методы остаются основными. Они чаще всего используются как методы лабораторной диагностики листериоза.

При подозрении на листериоз у больных исследуют кровь и ликвор – при септической форме, менингитах и менингоэнцефалитах, синовиальную жидкость – при воспалении суставов, остеомиелите, меконий – при заболеваниях новорожденных, околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей – у женщин, родивших мертвых или больных детей.
Выделение культуры L.monocytogenes и ее идентификация являются необходимыми для окончательного подтверждения диагноза листериозной инфекции.
при анализе клинического материала (ликвора, крови, околоплодной жидкости, плаценты) перспективно применение ПЦР с использованием праймеров на основе последовательностей гена листериозина О (hly) или фосфолипазы (plcA). Метод обладает высокой чувствительностью и позволяет выявить возбудитель в течение нескольких часов.

Прогноз
Неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, СПИД и др.).
У беременных листериоз может приводить к тяжелым поражениям плода.
После листериозных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны центральной нервной системы.
Прогноз более благоприятный у взрослых без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Случай из практики детского патологоанатома:
Ребенок Т., мужского пола, от 2-й беременности (1-я в 2006 году – мед.аборт), матери 19 лет, проживает в сельской местности,
Настоящая беременность протекала без особенностей, жалоб беременная не предъявляла. На учете с 20 недель, обследована, наблюдалась не регулярно, от обследования на TORCH-инфекции отказалась. В анализе крови в 20 недель: лейкоцитоз до 12,7х10/9 г/л, СОЭ-19 мм/ч. При поступлении в род.дом в ОАК: лейкоцитоз-19,1х10*9 г/л, СОЭ-38 мм/ч . Околоплодные воды светлые, зловонные. Амнионит, плацентит.
Мальчик родился в гестационном возрасте 31-32 недели в переднем виде затылочного предлежания, с массой 1800г., длиной тела 47 см, окружность головы 30 см, груди – 27 см, с оценкой по Апгар 6-7 баллов.

Состояние ребенка с момента рождения средней тяжести, положение вынужденное, голова запрокинута, мышечный тонус повышен, кожные покровы бледно-розовые с мелкоточечной сыпью, акроцианоз. Над легкими перкуторно легочной звук, аускультативно жесткое дыхание, в нижних долях ослабленное, тоны сердца ритмичные, границы сердца не расширены, пульс 156 ударов в мин., живот мягкий, печень +1 см, селезенка у края реберной дуги.
Предварительный клинический диагноз: Внутриутробная инфекция с преимущественным поражением ЦНС, с гипертензионным синдромом, гестационный возраст 31-32 нед.

В общем анализе крови:
Эритроциты-5,02х1012/л;
Нв-206 г/л;
Лейкоциты-9,2х109/л;
эозинофилы-3%,
палочкоядерные нейтрофилы-5%,
Сегментоядерные нейтрофилы -42%,
лимфоциты-45%,
моноциты-6%.
СОЭ-3 мм/ч;
Билирубин общий-19,5 ммоль/л; прямой- 8 ммоль/л;
Группа крови: 0(1), резус-положительная.

В лечении ребенок получил:
Цефатоксим, амикацин, дицинон, викасол, глюкозу, лазикс, аспаркам.
Через сутки и 15 часов после рождения отмечаются явления мозгового криза в виде клонико-тонических судорог, еще через 4 часа ребенок заинтубирован, переведен на ИВЛ. В дальнейшем, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, через 1 сутки и 21 час после рождения констатирована биологическая смерть.
Заключительный клинический диагноз:
Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии с преимущественным поражением ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени, гестационный возраст 31-32 нед.
.

На аутопсии:
Труп ребенка мужского пола с признаками недоношенности.
Кожные покровы бледно-синюшные, с точечной и мелкопятнистой геморрагической сыпью на коже верхних конечностей и грудной клетки.
Легкие бледно-розовые, слегка пониженной воздушности, кусочки легких плавают в воде.

Печень массой 86г( норма 76г), капсула гладкая, блестящая, на разрезе коричневого цвета, эластической консистенции, с множественными серовато-белыми очажками диаметром 1-2 мм, рассеянных больше в правой доле печени.

В боковых желудочках головного мозга скудные темно-красные свертки крови, под эпендимой определяются единичные мелкопятнистые кровоизлияния, в мягких оболочках отек, полнокровие, в веществе головного мозга отек.
Масса селезенки - норма, темно-красного цвета, эластичная, без соскоба пульпы, с множественными очажками такими же, как и в печени

Прочие органы визуально без особенностей. На вскрытии заподозрена внутриутробная инфекция, вероятнее всего, листериоз.

При гистологическом исследовании обнаружены многочисленные гранулемы(листериомы) в печени, селезенке, надпочечниках, оболочках головного мозга и сосудистых сплетениях боковых желудосков, единичные гранулемы обнаруживались в субэпендимальной зоне боковых желудочков, поджелудочной железе и почке.
Гранулемы имели характерную для листериоза морфологию, клеточный состав которых представлен макрофагальными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов в центре, в отдельных гранулемах отмечались вторичные некрозы в центре гранулем.

Гранулёма листериозная (g. listeriosum)
Макроскопически Г. имеют вид плотных узелков округлой формы, размеры - от едва различимых глазом и на ощупь до крупных (диаметром несколько сантиметров) образований. Для обозначения крупных Г., как правило, используют специальные термины, например туберкулезную Г. называют бугорком, сифилитическую — гуммой.
Г. могут располагаться практически во всех органах и тканях. Количество Г. может быть различным: от одиночных, как правило крупных, очагов до множественных мелких.

Микроскопическое строение
Основу Г. составляют разрастания мезенхимальных клеток (фибробласты, эпителиоидные клетки, гистиоциты), которые в дальнейшем смешиваются с элементами гематогенного ряда (полиморфно-ядерными лейкоцитами, эозинофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами).
Особенности строения инфекционных Г. определяются возбудителем, иммунным статусом организма и характером ткани, в которой они развиваются.
При этом клеточный состав Г. может быть достаточно типичным для определенного заболевания, что помогает его распознаванию путем микроскопического исследования мазка или биоптата.

Гранулема любой этиологии проходит определенные стадии развития, в ходе которых меняется ее структура и клеточный состав.
По мере «старения» Г. обедняется клеточными элементами и подвергается рубцеванию.
Полный цикл развития Г. завершается в сроки от 3—4 нед. (сыпной тиф) до 4—5 мес. (ревматизм). Продолжительность развития Г. определяется помимо этиологии также реактивностью организма и эффективностью лечебных мероприятий.
— Г., образующаяся в различных органах при листериозе, состоящая в основном из ретикулярных клеток и характеризующаяся склонностью к некрозу.

печень
В ткани печени отчетливо видно, что гранулемы располагаются периваскулярно, что свидетельствует о гематогенном распространении возбудителя.
норма

надпочечник
норма

Селезенка
норма

Почка
норма

Поджелудочная железа
норма

Оболочки мозга
норма

Сосудистые сплетения мозга

Субэпиндимальная зона

Печень макро
Печень
надпочечник
селезенка
почка
Поджелудочная железа
Оболочки мозга
Сосудистые сплетения мозга
Субэпендимальная зона

Посмертное бактериологическое исследование полностью подтвердило предположения: из крови, легких, печени и селезенки выделена Listeria monocytogenes.
Таким образом: окончательный патологоанатомический диагноз был представлен: врожденный листериоз, генерализованная форма с многочисленными гранулемами(листериомами) во внутренних органах и головном мозге.

Ретроспективно было уточнено, что во время беременности мать ребенка содержала дома декоративных хомячков. Которые, возможно, могли быть источником инфекции.
Гистологическое исследование ткани плаценты, несмотря на значительно выраженные воспалительные изменения, к сожалению,
не выявило таких характерных изменений, позволяющих предположить листериоз, как в секционном материале. Это дает основание сделать вывод, что отсутствие типичных листериом в тканях плаценты не исключает риска листериоза у новорожденного.

Случай 2-й:
Ребенок М., женского пола, от 2-й беременности (1-я в 2005 году – роды срочные, рождение ребенка с массой тела – 2800г), от матери 28 лет, родился доношенным в сроке 41 неделя. Безводный период 2 часа, воды светлые.
Масса тела при рождении 3350г., длиной тела 53 см, окружность головы 34 см, с оценкой по Апгар 7-8 баллов.
Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в 20 недель.
Из перенесенных заболеваний: цистит в 20 недель, пиелонефрит в 27 недель, в 38 недель ОРЗ с повышением температуры до 380С в течении 2-х дней.
На учете с 12 недель, обследована, исследования на TORCH-инфекции со слов мамы отрицательные.

На УЗИ в 13 недель – б/о, 16-17 недель – угроза прерывания, 19 недель – низкое прикрепление последа, 20 недель – угроза прерывания, ЭХО признаки МПИ, в 33 недели – б/о.

Состояние ребенка с момента рождения тяжелое, лихорадит до 38,30С ( у мамы также гипертермия – выше 380С), крик слабый стонущий. Гиподинамичен, мышечный тонус ослаблен, рефлексы периода новорожденности угнетены. Кожные покровы бледно-розовые, петехиальные кровоизлияния на лице, легкая субиктеричность лица. Брадипноэ, патологические апноэ до 10-15 секунд. Аускультативно: дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка у края реберной дуги. Меконий отошел самостоятельно. Мочится.
Учитывая эпизоды апноэ ребенок переведен в АИТ новорожденных.
Предварительный клинический диагноз: Внутриутробная инфекция. Внутриутробная пневмония? ОРВИ?

С момента поступления ребенка в АИТ состояние расценивается как очень тяжелое. Высоко лихорадит до 38,40С, применение жаропонижающих не эффективно.
В течении суток состояние ребенка остается без динамики. Температура повысилась до 39,50С. Утром следующего дня отрицательная динамика, выраженный периорбитальный и периоральный цианоз. Ребенок переведен на ИВЛ.
Дальнейшее ухудшение состояния, брадикардия. Проводимые реанимационные мероприятия не эффективны. Через 19 часов после поступления констатирована биологическая смерть.

Лабораторная диагностика:
В общем анализе крови: выраженный сдвиг лейкоформулы влево, лейкоцитоз.
Эритроциты – 4,8 х1012/л; Нв – 164 г/л; лейкоциты – 14,9х109/л; эозинофилы – 0%, миэлоциты – 1%, юные – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 48%, сегментоядерные – 28%, лимфоциты - 15%, моноциты - 6%, тромбоциты – 280х109/л.
НИ = (1 + 2 + 48) / 79 = 0,65
В ОАМ: слабовыраженная протеинурия.
Анализ ликвора: нейтрофилы – 3 клетки в 1 мл, лимфоциты – 3 клетки в 1 мл, ксантохромный.
Группа крови: В(III), резус-положительная.

В лечении ребенок получил: инфузионная терапия (5%, 10% глюкоза, аминовен, добутамин), амикацин, эдицин, фуцис, метаклопрамид, фуросемид, лакто- и бифидобактерии.

Заключительный клинический диагноз:
Основной: Внутриутробная 2-х сторонняя полисегментарная пневмония, острое тяжелое течение. Врожденный порок сердца? Внутриутробный сепсис?, септицемическая форма.
Осложнения: Синдром полиорганной недостаточности. Отек головного мозга. Отек легких.
Сопутствующий: Перинатальное поражение ЦНС, синдром угнетения. Иммунодефицитное состояние?

Патологоанатомический диагноз:
Основной: Врожденный листериоз, генерализованная, с наличием многочисленных листериом в надпочечниках, печени, селезенке, легких, тимусе, в мягких мозговых оболочках и сосудистых сплетениях боковых желудочков головного мозга ( бак. посмертно из крови, легких, печени и селезенки Listeria monocytogenes, тип 1).
Осложнения:Серозно-геморрагический альвеолярный отек легких. Паренхиматозная дистрофия печени, почек, миокарда. Отек вещества головного мозга. Акцидентальная трансформация тимуса 4 ст.
Сопутствующий: Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС.

Патология последа:
микроочагово-диффузный базальный децидуит,
очаговый базальный виллузит и интервиллузит,
ХПН (маточно-плацентарная форма),
выраженные КПР, в плодных оболочках очагово-диффузный париетальный децидуит, очаговый хориоамнионит, в пуповине отек основного вещества.

Из анамнеза выяснено, что мама в 38 недель ездила на перепелиную птицефабрику. Также во время беременности она употребляла перепелиные яйца в сыром виде. Возможно это могло быть причиной заражения, так как инкубационный период составляет в среднем 2-4 недели, иногда и до 7 дней.

Профилактика и мероприятия в очаге.
Общегигиенические ( личная гигиена, производственная гигиена на мясомолочных комбинатах и пищеблоках);
Противоэпидемические ( борьба с загрязнением пищевых продуктов листериями и бактериологическое обследование лиц из групп риска);
Санитарно - просветительные.
Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листериоза у беременных и проведение соответствующей терапии.

осуществление комплекса мероприятий, по профилактике листериоза у беременных, включающих:
бактериологическое обследование на листериоз, особенно в случаях отягощенного акушерского анамнеза,
выполнение рекомендаций по питанию, исключающих потребление продуктов, в которых наиболее вероятно размножение листерий (мягкие и рассольные сыры типов камамбер, рокфор, брынза, а также продукты пищевой индустрии для быстрого питания, например гамбургеров, не прошедших длительной термообработки перед употреблением),
мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.