Хроническое нарушение мезентериального кровообращения презентация

Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов
Хроническая ишемия кишечника, развивающаяся при нарушении его кровоснабжения вследствие обтурации или спазма брыжеечных сосудов;

Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов
Развивается при длительном расстройстве кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (чревной артерии, верхней или нижней брыжеечной артериях), приводящем к ишемии кишечника.

Синонимы
Хроническая ишемия кишечника
Интестинальная ангина
Брюшная жаба
Брюшная ангина
Абдоминальная ишемия
Мезентериальная артериальная недостаточность
Абдоминальный ишемический синдром
Висцерально-ишемический синдром

Кровоснабжение органов пищеварения

Кровоснабжение органов пищеварения осуществляется 3 непарными висцеральными ветвями брюшной части аорты :
чревным стволом,
верхней брыжеечной артерией
нижней брыжеечной артерией.
Все три бассейна тесно объединены между собой коллатералями.
Прямой межбрыжеечный анастомоз – дуга Риолана, встречающаяся в норме у 2/3 людей. Важным связующим звеном верхней и нижней брыжеечными артериями является краевая (маргинальная) артерия Дрюмонда.

История
Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 г.
Термин «angina abdominalis», сохранившийся до наших дней, ввёл в клиническую практику G. Bacelli (1905 г.)
Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии (тромбэндартерэктомию) произвёл R. Shaw в 1957 г.

Актуальность
Частота стенозирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты, по данным вскрытий, составляет 19.2 – 70%, а по данным ангиографии – 4.1 – 53.5%
Операции при этой патологии составляют лишь 2% от числа всех операций на брюшной части аорты и её ветвях.

Этиология
Функциональные изменения (артериоспазм, гипотензия центрального происхождения, гипогликемия, лекарственные заболевания, полицитемия)
Органические изменения (внеартериальные компрессионные факторы(врождённые и приобретённые), заболевания и аномалии развития висцеральных ветвей)
Комбинированные изменения

Этиология
Врождённые компрессионные факторы : аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения
Врождённые аномалии : аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, гемангиомы, врождённые артериовенозные шунты

Этиология
Приобретённые компрессионные факторы :
опухоли
аневризмы брюшной аорты
периартериальный фиброз
ретроперитонеальный фиброз

Факторы приобретённого характера
Атеросклероз
Артериит
Расслаивающие аневризмы нисходящей части аорты
Травматические артериовенозные свищи
Аневризмы

Патоморфология
Патоморфологические изменения в стенке кишки при хронических дисциркуляторных нарушениях многообразны.
Во всех слоях стенки кишки выявляются дегенеративные процессы, характерные для вялотекущего энтерита с выраженной атрофией слизистой оболочки
Развивается дегенерация нервных интрамуральных образований

Патоморфология

Классификация
I - Стадия компенсации
II - Стадия субкомпенсации (ишемия вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения)
III - Стадия декомпенсации (ишемия функционального покоя органов пищеварения)
Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения

Стадии заболевания
Бессимптомное течение – стадия компенсации
Стадия микросимптоматики (субкомпенсации) – ишемия в результате функциональной нагрузки на органы пищеварения (пограничная стадия, пациенты связывают с «отравлениями», обильным приёмом пищи, с употреблением алкоголя)

Стадия декомпенсации
Особая популяция язв желудка и 12-перстной кишки
Энтериты
Колиты
Постинфарктные стриктуры тонкой и толстой кишки

Клиника
-Боли
-Дисфункция кишечника
-Похудание
Признаки ишемии трёх различных бассейнов :
● Чревный ствол
● Верхняя брыжеечная артерия
● Нижняя брыжеечная артерия

Клиника
Чревная (болевая) форма
Проксимальная брыжеечная (дисфункция тонкой кишки)
Дистальная брыжеечная (дисфункция толстой кишки)
Смешанная

Клиника

Дисфункция кишечника
Желудочная диспепсия Кишечная диспепсия
65% случаев

Желудочная диспепсия
Нарушение секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка + внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы + нарушение моторной и секреторной функции желчного пузыря и внутрипечёночных желчных протоков
Ощущение тяжести в эпигастрии
Отрыжка, изжога, срыгивание
Тошнота, рвота
Ощущение горечи во рту
Икота

Кишечная диспепсия
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, нарушение всасывания в тонкой кишке и эвакуаторной функции толстой
Запоры и (или) жидкий стул
Метеоризм

Диагностика
Основывается на жалобах, анамнезе, группе риска по возможному развитию атеросклеротического поражения брюшной аорты и её непарных висцеральных ветвей
Систолический шум в проекции висцеральных ветвей брюшной аорты(14-92%)
Нагрузочные пробы

Диагностика
Ирригоскопия
ЭГДС и колоноскопия с биопсией
УЗИ брюшной аорты и поджелудочной железы
УЗДГ, ангиография
Рентгеноконтрастная аорто-артериография в прямой и боковой проекциях
КТ- ангиография с 3D- реконструкцией

Ирригоскопия
Неравномерное распределение контраста
Фрагментация взвеси сульфата бария
Исчезновение гаустрации

Рентгенологическое исследование
Характерные признаки:
Дефекты наполнения
«Отпечатки пальцев»
«Дымящая труба»
Сегментарные стенозы

Колоноскопия
Диффузный или сегментарный колит
Атрофия слизистой оболочки + полипы
В биоптате – отёк слизистой оболочки, уменьшение количества крипт, развитие участков фиброза, дилатация и ангиоэктазия сосудов подслизистого слоя

Ангиография

Ангиография
Признаки поражения :
-Абсолютные (деформации, стенозы, окклюзии сосудов, аневризмы)
-Косвенные (фиксируют перестройку висцерального кровообращения - развитие коллатерального русла).

Косвенные признаки стеноза
Гипоконтрастирование поражённой артерии
Компенсаторное расширение смежной коллатерали при её интактности
Увеличение диаметра печеночной артерии по сравнинию с диаметром селезёночной
Более длительное контрастирование дистальных отделов поражённой артерии
Расширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов
Реверсивный кровоток по ветвям окклюзированной висцеральной артерии

УЗДГ

УЗДГ

КТ- ангионграфия
с 3D- реконструкцией

Лечение
Консервативное при I стадии
● Гипохолестериновая диета
● Статины (аторвастатин 10-40 мг/сут) + гепатопротекторы (Эссенциале Н)
● Статины + Ингибитор абсорбции ХС (эзентимиб)
● Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин 0.3 мл 1 раз/сут в течение 2 недель)
● Антиоксиданты (Триметазидин 20мг 3 р/сут во время еды, в течение 3 месяцев, 2р в год)

Лечение
Ангиопротекторы + улучшение микроциркуляции (Трентал 5.0 в/в капельно в течение 10 дней)
Ферментные препараты (Фестал – панкреатин + компоненты желчи + гемицеллюлоза)
Спазмолитики (Но-шпа 120-240 мг в 2-3 приёма)
Уменьшение метеоризма (Метеоспазмил по 1 капсуле 2-3 р/сут в течение 2 недель)
Санация толстой кишки, пробиотики

Лечение
II стадия – при гемодинамически незначимых стенозах (менее 50%) висцеральных артерий назначается консервативная терапия.
III стадия и II стадия с гемодинамически значимыми стенозами – хирургическое лечение
● Эндартерэктомия
● Шунтирующие операции
● Ангиопластика и стентирование суженных участков поражённых артерий

Лечение
Методы операций :
● Паллиативные
● Операции декомпрессии чревного ствола
● Реконструктивные

Лечение
Паллиативные операции периартериальной симпатэктомии выполняются при дистальных формах поражения висцеральных артерий, вторичных изменениях поджелудочной железы, что основано на успешном проведении новокаиновых блокад (в случаях хронического панкреатита) в область полулунных ганглиев и больших и малых чревных нервов.
Декомпрессионные операции составляют 55.7% от общего количества операций.

Лечение
Операции :
● Срединная лигаментотомия
● Круротомия
● Ликвидация приобретённых компрессионных факторов

Лечение
Для декомпрессии чревного ствола используют два оперативных доступа : верхняя срединная лапаротомия и левосторонняя торакофренолюботомия
Преимущество лапаротомии – меньшая травматичность и возможность ревизии органов ЖКТ

Лечение
Реконструкции висцеральных ветвей брюшной части аорты :
● Восстановление антеградного кровотока путём тромбэндартерэктомии, резекции артерии с реплантацией в аорту или протезирования артерии аутотрансплантатом или синтетическим протезом
● Создание обходных «шунтирующих» путей притока
● Операция переключения (аортовисцеральные и атрериовисцеральные анастомозы)

Лечение
Реконструкции висцеральных ветвей брюшной части аорты.