Искусство коронарной хирургии. Техника операции. Мастер-класс по АКШ презентация

История хирургии ИБС

Корона́рное шунти́рование,— операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов

Способы реваскуляризации миокарда
Аорто-коронарное
шунтирование
Маммаро-коронарное
шунтирование
ЧКВ
Танслюминальная баллонная дилатация
Стентирование
Эксимерная лазерная ангиопластика

Показания для операции аорто-коронарного шунтирования
I группа показаний к операции.
Пациенты с рафрактерной стенокардией или большим объемом ишемизированного миокарда:
- Стенокардия III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозной терапии;
Нестабильная стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии
Острая ишемия или нестабильность гемодинамики после попытки ангиопластики или стентирования
- Развивающийся ИМ в течение 4-6 часов от начала грудной боли или позже при наличии продолжающейся ишемии (ранняя постинфарктная ишемия);
- Резко положительный стресс тест перед плановой абдоминальной или сосудистой операцией;
- Ишемический отек легких (частый эквивалент стенокардии у женщин пожилого возраста).

II группа показаний к операции.
Пациенты с выраженной стенокардией или рефрактерной ишемией, у которых операция улучшит отдаленный прогноз (выраженная степень индуцированной при стресс-тесте ишемии, значимое коронарное поражение и состояние сократительной функции ЛЖ). Такой результат достигается предотвращением ИМ и сохранением насосной функции ЛЖ. Операция показана пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и индуцируемой ишемией у которых прогноз при консервативной терапии неблагоприятный:
- стеноз ствола левой коронарной артерии >50%;
- трехсосудистое поражение с ФВ <50%;
- трехсосудистое поражение с ФВ >50% и выраженной индуцируемой ишемией;
- одно и двухсосудистое поражение с большим объемом миокарда под риском, при этом ангиопластика невозможна из-за анатомических особенностей поражения.
III группа показаний к операции
Пациентам, которым планируется операция на сердце, аортокоронарное шунтирование выполняется как сопутствующее вмешательство:
- операции на клапанах, миосептэктомия и т.д.;
- сопутствующее вмешательство при операциях по поводу механических осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, острая МН);
- аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуд проходит между аортой и легочной артерией)

Противопоказания к КШ
Состояние ССС
Состояние других органов и систем
Диффузное(дистальное) поражение коронарных артерий
Фракция изгнания менее 30%
Клиническая картина тяжелой СН ( IIБ- III стадия)
Ранние (до 3 мес.) сроки после крупноочагового ИМ
Декомпенсированный СД
Обострение ЯБ
Тяжелые психические заболевания
Острые воспалительные заболевания
Беременность
Нарушение свертываемости крови
Возраст больного – не противопоказание к операции при должном обеспечении п/о периода.
ГБ также не является противопоказанием .

Придется знать анатомию
Абсолютное знание анатомии сосудов сердца – необходимое условие успеха хирурга при коронарном шунтировании
Ю.Белов
Синус Вальсальвы

Классификация коронарных артерий и их ветвей
Ствол левой коронарной артерии (ЛКА)
Передняя межжелудочковая (ПМЖА) и огибающая артерии (ОА)
Первая и вторая диагональные ветви (ДВ-1 и ДВ-2), отходящие от ПМЖА
Ветвь тупого края (ВТК), а также 1,2 и 3 заднебоковые ветви (ЗБВ-1,ЗБВ-2,ЗБВ-3), отходящие от ОА
Правая коронарная артерия(ПКА) с её задней межжелудочковой (ЗМЖВ) и левожелудочковой (ЛЖВ) ветвями.

ПМЖА
ОА
ВТК
ДВ-1
ДВ-2
ЛКА
ЗМЖВ
ЛЖВ
ПКА

Селективная коронарография
Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции
1.Правая передняя косая с каудальной ангуляцией. (ОВ, ВТК)
2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.(ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви)
3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией. (Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.)
4.Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.
5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.
1. Левая косая проекция без ангуляции.
(Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.)
2. Левая косая с краниальной ангуляцией.(Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.)
3. Правая косая без ангуляции.
(Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.)

Три типа кровоснабжения сердца
Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Карточка-протокол

Выбор кондуита
Внутренняя грудная артерия
Обладает молекулярными и клеточными особенностями, которые определяют ее уникальное сопротивление атеросклерозу и чрезвычайно высокую долговечность в качестве шунта
Структурно она не имеет vasa vasorum
Плотная без фенестраций интима предотвращает миграцию клеток
Тонкая медия – сниженная вазореактивность
Гладкие мышцы внутренней грудной артерии мало способны к пролиферативной реакции в ответ на воздействие факторов роста
Эндотелий внутренней грудной артерии производит значительно больше простациклина (вазодилататора и ингибитора тромбоцитов) и NO
Внутренняя грудная артерия хорошо дилатируется милриноном и не спазмируется норадреналином
Нитроглицерин вызывает вазодилатацию внутренней грудной артерии, но не v.saphenous
Внутренняя грудная артерия может адаптироваться к меняющемуся кровотоку и как часто наблюдается, увеличивается в диаметре в отдаленном послеоперационном периоде

Техника забора большой подкожной вены
Выделение начинают с голени у переднего края медиальной лодыжки
Разрез продолжают по ходу вены
Производится тщательный гемостаз (перевязка всех коллатералей )
Маркировка лодыжечного конца вены зажимом типа «Бульдог»
Тщательно промыть трансплантат раствором NaCl 0,9%

Другие виды кандуита
Лучевая артерия
Забор с недоминирующей (левой) руки
Продольный разрез кожи выполняется в проекции радиальной артерии (осторожно с боковым кожным нервом предплечья)
Артерия выделяется в блоке с окружающими тканями (не повредите лучевой нерв)
Артерия отсекается и хранится в растворе гепарина с антагонистами кальция или папаверином
А. Carpentier в 1973
Тест Аллена
Пациенту предлагается сжимать оба кулака плотно в течение 1 минуты одновременно.
Давление накладывается на обе лучевые артерии одновременно, чтобы их закупорить.
Затем пациент быстро открывает пальцы обеих рук, а экзаменатор сравнивает цвет обоих.
Первоначальная бледность должна быстро замениться розовым цветом. Тест может быть повторен, на этот раз закрывая локтевые артерии.

Желудочно-сальниковая артерия
Продлите стернотомный разрез вниз
Дистально выделение продолжается до 2/3 большой кривизны желудка, а проксимально - по направлению к двенадцатиперстной кишке до пилорического отдела желудка.
После отсечения дистальной части артерии, она проводится через диафрагму в полость перикарда
В некоторых случаях артерия может быть использована в виде свободного кондуита.
1984г Pym

Где искать сердце?!
Доступ
Продольная срединная стернотомия – классика!
Грудину рассекают либо пилой Джигли, либо электропилой НА ВЫДОХЕ!
Кровоточащую кость не коагулируют . В места кровотечения втирают хирургический воск
При работе электропилой, во избежание травмы нижележащих структур, необходимо грудину как бы подвесить на нижнюю опору пилы

Перикард вскрывают продольно вниз до диафрагмы и дополнительно по диафрагме в стороны на 3 см.

Заменим сердце на машину
(подключение аппарата искусственного кровообращения)

Стандартные компоненты контура искусственного кровообращения (рассматриваются по току крови во время проведения ИК)
1.венозные канюли
2.венозная магистраль
3. венозный резервуар
4.магистраль от выхода венозного резервуара до основного насоса
5.магистраль роликового насоса
6.магистраль от выхода насоса до входа в оксигенатор
7.оксигенатор
8.магистраль от выхода оксигенатора до входа в артериальный
9.артериальный фильтр
10.артериальная магистраль
11.артериальная канюля (варианты: для канюляции аорты, магистральных артериальных сосудов - бедренной артерии, подключичной артерии и т.д.).
Венозная кровь через канюли в полых венах
Венозная магистраль
Венозный резервуар
Оксигенатор
Артериальный фильтр
Артериальная магистраль
Кровеносное русло

Этапы установки АИК
Установка артериальной магистрали
1. Пальпируем аорту на предмет кальциноза
2. Как можно дистальнее накладываем два кисетных шва строго субадвентициально
(пролен 3.0)
3. В центре кисетных швов рассекаем стенку аорты остроконечным скальпелем
4. Зажимаем пальцем
5. Устанавлиаем аортальную канюлю

Канюляция полых вен
Производим выделение полых вен
Накладываем зажим Сатинского на предсердие
Кисетный шов на предсердие
Вскрытие полости ПП
Вводим канюлю через ПП в нижнюю полую вену
Также поступаем с канюляцией верхней полой вены
Через тройник оба венозных катетера соединяем с венозной магисталью АИКа

Защита миокарда
Виды защиты миокарда
Защита миокарда может быть как с использованием кардиоплегии, так и без нее:
1. «некардиоплегические» методы включают: фибрилляция сердца, использование «пустого бьющегося сердца» совместно с искусственным кровообращением, глубокая гипотермическая остановка кровообращения совместно с глубокой гипотермической глобальной ишемией миокарда
2. кардиоплегия: прерывистая или постоянная; антеградная и/или ретроградная; кровяная или кристаллоидная; тепловая или холодовая.

Кардиоплегия
1.Введение растворов содержащих высокую концентрацию ионов калия.
2.Предпочтение отдают холодовой кровяной кардиоплегии.
3.Используют раствор Св.Томаса (St.Thomas solution).
Состав раствора Св.Томаса
калий 16 ммоль/л
натрий 110 ммоль/л
хлор 28 ммоль/л
кальций 2,4-1,2 ммоль/л
магний 32-16 ммоль/л
натрия гидрокарбоната 10 ммоль/л
pH 7,8
Антеградная кардиоплегия
Ретроградная кардиоплегия
Кардиоплегический раствор доставляется через инфузию в корень аорты или прямо в устья коронарных артерий
Установка ретроградной кардиоплегичекой канюли в коронарный синус (т.е. через венозную сеть)
Чаще используют анте-ретроградную кардиоплегию

Квинтэссенция коронарной хирургии (формирование анастомоза с коронарной артерией)
1.Рассекаем скальпелем эпикард с жировой клетчаткой (10-12мм)
2. Выделяем переднюю часть артерии (1/3 -1/2 окружности)
3. Артерию рассекаем кончиком скальпеля
4. Отверстие артерии расширяем с помощью угловых ножниц (ЧЕТКО ПО ХОДУ СОСУДА!)
5. Подготовка аутовенозного трансплантата для анастомозирования с коронарной артерией – «голова кобры»
6. Приступаем к формированию анастомоза

1
2
3
4
5
6

N.B.!!!

Формирование анастомоза с аортой
Отжать аорту на 2/3 её диаметра ( НЕ БОЛЕЕ!!!)
На отжатом участке скальпелем сделать разрез длиной 5 мм на всю толщину
В разрез аорты ввести кончик аортального выкусывателя, которым сформируете округлые отверстия с ровными стенками
Формирование анастомоза с аортой
1.
2.
3.
4.

Окончание ИК и закрытие раны
Медленно снижаем производительность АИКа
В/в введение протамина сульфата для нейтрализации гепарина
Удаление венозного катетера ( с затягиванием кисета на ПП)
Удаление аортальной канюли
Дренировать перикардиальную полость
Фиксация электрода к ПЖ и вывод второго конца электрода наружу (РЕАНИМАТОЛОГИ СКАЖУТ СПАСИБО!)
Грудину сводят и закрепляют 5-6 проволочными швами
Дренажи удаляют через 24 ч
Электроды на 9-10 сутки

Результаты
Послеоперационная летальность после первичного АКШ колеблется от 1% до 5%
(ОСН с ИМ и без него)
Факторы риска
Дооперационные факторы
Возраст
Сопутствующие заболевания
Степень миокардиальной ишемии
Анатомия
Квалификация хирурга
Время ИК и ишемии миокарда,
Полнота реваскуляризации
Отказ в использовании ВГА для ПМЖВ Потребность в фармакологической и механической поддержке сердечной деятельности.

Послеоперационные осложнения
Развитие периоперационного инфаркта миокарда происходит у 2-5 % пациентов в течение первичного АКШ.
Неврологические осложнения (связь с возрастом пациента: развивается у 0,5% молодых и 5% пациентов старше 70 лет)
Осложнения со стороны других органов и систем зависят от дооперационного статуса органа

Длительность функции шунтов
Комбинация уникальной биологии внутренней грудной артерии и хорошего оттока по передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии обеспечивает чрезвычайно длительную нормальную функцию этого шунта.
10-летняя компетентность кондуита отмечена более чем у 90% пациентов, и есть сообщения о более длительной нормальной функции спустя 15, 20, 25, и 30 лет после операции.
Лучевая артерия в качестве свободного кондуита от аорты нормально функционирует у 85% пациентов в течение в 5 лет
Хорошая функция желудочно-сальниковой артерии в 5-летнем периоде наблюдения отмечена у 85-90% пациентов, однако опыт ее использования ограничен и крупномасштабные данные недоступны.
Большая подкожная вена
Раннее (в течение первого года) нарушение ее функции происходит в 20-25%
В течение 5 и 10-летнего периода наблюдения остаются нормально функционирующими соответственно 60% и 40% венозных шунтов.

Отдаленные результаты
60% пациентов свободны от стенокардии в течение 10 лет, поздний возврат стенокардии обусловлен окклюзией венозных шунтов или прогрессированием нативного коронаросклероза
Отсутствие инфаркта миокарда в течение 5 лет после АКШ – 95%, однако повторные инфаркты миокарда неблагоприятно влияют на выживаемость.
Отсутствие внезапной смерти составляет 97% в течение 10 лет после АКШ.
Дооперационная низкая ФВ (<30% ) ограничивает возможность восстановления функции левого желудочка после АКШ.

Сравнительные результаты реваскуляризации миокарда при АКШ и ЧТКА
На основании нескольких рандомизированных исследований EAST, RITA, CABRI и BARI можно сделать заключение:
1. В течение 5-летнего периода наблюдения выживаемость, особенно больных с диабетом в группе АКШ выше, чем после ЧТКА.
2. Частота повторной реваскуляризации миокарда в группе ЧТКА значительно превышает этот показатель у больных в группе АКШ.

Рецидив стенокардии и необходимость в повторной реваскуляризации после ЧТКА и АКШ в отдаленном периоде

Stents or Surgery (SoS, 2001г.)
Летальность после ЧТКА и АКШ в отдаленном периоде

Следующие факторы должны всегда приниматься во внимание при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда:
Риск внутриоперационных осложнений и смерти
Вероятность успеха операции, в том числе наличие таких факторов, как техническая возможность выполнения ангиопластики или АКШ
Риск рестеноза или окклюзии шунта
Полнота реваскуляризации
Наличие диабета
Опыт работы кардиохирургов и интервенционных кардиологов
Предпочтения пациента