Лечение и ведение документации по лекарственно-устойчивому туберкулезу у взрослых презентация

Лекарственно-устойчивый туберкулез как диагноз выставляется обычно в случаях выявления устойчивости к 2-м и более противомикробным препаратам первоочередного использования, например к изониазиду и рифампицину. Позднее появилась форма туберкулеза, при которой развивается крайне высокая устойчивость к антибиотикам, при этом устойчивость возникает сразу к 3-м и более препаратам. Эта форма туберкулеза чаще всего регистрируется в странах прежнего Советского Союза и России.
Для предотвращения лекарственно-устойчивого туберкулеза экономиками многих государств тратятся огромные средства. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует улучшать выявляемость и лечение простых форм туберкулеза, что позволит предотвратить развитие резистентности. В рекомендациях ВОЗ есть также указание на развитие в странах сетей серьезных научных лабораторий, занимающихся проблемой лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Выявление и отграничение пациентов (иногда вынужденное) с устойчивыми к лечению формами туберкулеза позволит предотвратить передачу резистентных микобактерий от одного человека другому. Кроме того, одним из направлений борьбы с устойчивым туберкулезом является совместная работа обществ по борьбе с ВИЧ-инфекцией (именно у этой категории пациентов чаще всего регистрируются устойчивые штаммы микобактерий) и обществ по борьбе с туберкулезом.

МЛУ-ТБ определяется как ТБ с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, а также с устойчивостью или без устойчивости к другим препаратам первой линии (ППЛ). ШЛУ-ТБ определяется как ТБ с устойчивостью, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к какому-либо фторхинолону и к какому-либо из трех инъекционных препаратов второй линии (амикацину, капреомицину и канамицину).

Под первичной химиопрофилактикой понималось применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным лицам; под вторичной — применение противотуберкулезных препаратов лицам, уже инфицированным туберкулезной инфекцией.
Химиопрофилактика показана следующим группам населения:
• дети, подростки и взрослые, которые находятся в постоянном контакте с больными-бактериовыделителями;
• дети и подростки с виражом туберкулиновых проб, т.е. при переходе отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную или при переходе положительной пробы в резкоположительную;
• лица, перенесшие туберкулез, с остаточными изменениями в легких и ослабляющими резистентность организма факторами (при длительном лечении кортикостероидными гормонами, при хроническом алкоголизме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических неспецифических заболеваниях легких, сахарном диабете, психических заболеваниях);
• лица с остаточными туберкулезными изменениями в легких при неблагоприятных условиях труда, быта и некоторых физиологических состояниях, ослабляющих сопротивляемость организма (беременность, послеродовой период, аборты);
• новорожденные, вскармливаемые матерями, больными туберкулезом;
• лица с гиперергическими реакциями на туберкулин;
• больные силикозом и другими пневмокониозами;
• лица с остаточными изменениями в легких — неактивными очагами или излеченные хирургическим путем при неблагоприятной эпидемиологической обстановке (туберкулезные больницы, санатории, семейные очаги инфекции).

Для проведения химиопрофилактики используют препараты ГИНК, чаще всего тубазид, при ежедневном приеме в дозе 0,3 г в день, при интермиттирующем (через день) — 0,6 г. В настоящее время рекомендуется проводить химиопрофилактику препаратами с учетом лекарственной устойчивости больного, с которым имеется контакт.
Первый курс химиопрофилактики проводится независимо от времени года у лиц, контактирующих с бактериовыделителями при усилении реакции на туберкулин, при подготовке к хирургическому вмешательству, при обострении процесса у больного — источника инфекции. Последующая химиопрофилактика рекомендуется в осенне-весеннее время (осенью — сентябрь и октябрь, весной — март и апрель) по 2 — 3 мес.

При установлении виража туберкулиновых проб у детей и подростков химиопрофилактика проводится в течение 3 мес. однократно. При пневмокониозах химиопрофилактика обязательна. Она проводится 2 раза в год трехмесячным курсом в течение 3 лет; при этом тубазид применяется ежедневно (0,3 г в сутки) или через день (0,6 г в сутки).
Химиопрофилактика проводится под контролем медицинских работников. Патронажная сестра контролирует прием препаратов. Химиопрофилактику проводят врачи-терапевты, эндокринологи, психиатры, невропатологи, пульмонологи у больных с посттуберкулезными изменениями и сопутствующими заболеваниями — нейроэндокринными, психическими, алкоголизмом, наркоманиями, силикозом, язвенной болезнью желудка, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, при лечении стероидными гормонами по поводу других заболеваний.

В сельских районах химиопрофилактику проводят врачи и фельдшера учреждений общей лечебно-профилактической сети под руководством районного противотуберкулезного диспансера. Активное участие в этом важном мероприятии принимают фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, в которые районный фтизиатр посылает списки очагов инфекции и лиц, которые нуждаются в проведении химиопрофилактики.
Списки лиц, которым необходимо проводить химиопрофилактику, с указанием индивидуальной дозы и продолжительности курса, направляются на фельдшерские участки. Медицинские сестры должны проводить контроль за приемом тубазида не только у детей и подростков в организованных коллективах, но и на дому, что производится периодически.

Для лиц, которые принимают препараты на дому, тубазид или фтивазид выдается на 7 —10 дней в противотуберкулезных диспансерах, в тубкабинетах поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктах.
Формой контроля регулярного приема препаратов может являться периодическое определение их в моче, а также подсчет таблеток патронажной сестрой на дому. Самой лучшей формой контроля является прием препарата в присутствии медицинской сестры или представителя санитарного актива.

Раннее начало лечения.
Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии. Это положение предполагает своевременное выявление больных.
Перед Назначением туберкулостатических средств и проведением длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:
определить, действительно ли есть показания к применению туберкулостатических препаратов;
выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии;
найти приемлемую в конкретных условиях методику химиотерапии, наиболее эффективную при данной форме процесса, при той или иной переносимости химиопрепаратов, а также при данной чувствительности к ним микобактерий;
обеспечить безусловный прием больным назначенных химиопрепаратов на протяжении всего периода лечения;
организовать наблрдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью лечения и оценки его результатов;
выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить сроки их проведения.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза
Лечить лекарственно-устойчивый туберкулез стандартным набором противотуберкулезных препаратов недостаточно. Лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех достигается у 50%-80% больных. При лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза часто приходится прибегать к хирургическому лечению — удалению части легкого.
Основные принципы лечения остаются теми же, что и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны медперсонала, а главное - высокая дисциплина больного по отношению к собственному лечению.

Первый вариант мы определяем как лекарственно- чувствительный туберкулез легких (ЛЧТЛ), вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ), чувствительными ко всем противотуберкулезным препаратам (ПТП). ЛЧТЛ встречается в основном у впервые выявленных и реже у рецидивных больных. На чувствительные МБТ бактерицидно действуют основные ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и/или этамбутол. Поэтому в настоящее время для наиболее эффективного лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких (ЛУТЛ) с учетом влияния химиопрепаратов на микобактериальную популяцию, чувствительную к ПТП, Международный союз по борьбе с туберкулезом и другими заболеваниями легких (МСБТЛЗ) и ВОЗ предлагают двухэтапные укороченные курсы комбинированной химиотерапии под непосредственным медицинским наблюдением [1]

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии четырьмя-пятью ПТП в течение 2-3 месяцев, что ведет к подавлению размножающейся микобактериальной популяции, уменьшению ее количества и предотвращению развития лекарственной резистентности. На первом этапе используется комбинация препаратов, состоящая из изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина и/или этамбутола.
Второй этап — менее интенсивной химиотерапии — проводится, как правило, двумя-тремя ПТП. Цель второго этапа — воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий. Здесь главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения.
Такой методический подход к лечению ЛЧТЛ позволяет к концу первого этапа комбинированной химиотерапии под непосредственным медицинским наблюдением абациллировать 100%, а к завершению всего курса лечения — закрыть каверны в легких у более чем 80% больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом легких [5].

Ломефлоксацин (максаквин) — антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Как и все представители производных оксихинолонкарбоновой кислоты, максаквин обладает высокой активностью против грамположительных (включая метициллин-устойчивые штаммы Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательных (включая Pseudomonas) микроорганизмов, в том числе по отношению к различным типам Micobacterium tuberculosis).
Механизм действия максаквина заключается в ингибировании хромосомной и плазмидной ДНК-гиразы, фермента, ответственного за стабильность пространственной структуры микробной ДНК. Вызывая деспирилизацию ДНК микробной клетки, максаквин ведет к гибели последней.
Максаквин обладает иным механизмом действия, нежели другие антибактериальные средства, поэтому к нему не существует перекрестной устойчивости с другими антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами [2].