Миома матки презентация

Определение
Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Происхождение
Растет из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Множественные узлы клонально не связаны, что и объясняет различный темп роста.

Эпидемиология
Миома матки встречается у 15 – 17% женщин старше 30 лет – до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли.
Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10 – 27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1 – 2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки производят более чем у 50% больных.

К основным факторам риска, способствующим возникновению миомы матки, относят:
поздняя менструация;
обильные менструации;
высокую частоту медицинских абортов;
наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой);
воспалительные процессы внутренних половых органов;
нарушение гемодинамики малого таза;
метаболические нарушения в организме женщины (ожирение);
вторичные иммунодефицитные состояния;
отягощенный семейный анамнез онкологическими заболеваниями половой системы и других органов (рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы, желудка, пищевода, печени).

Патогенез миомы матки
Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами:
-клеточной пролиферацией;
- апоптозом;
Клетки миомы матки обладают значительно более высокой миотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия.

Патогенез миомы матки
Ключевыми факторами патогенеза миомы матки считаются:
половые стероидные гормоны- физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия.
В отличие от нормального миометрия миома содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов на единицу объема ткани, число которых особенно возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань миомы матки чрезвучайно чувствительно к эстрогенам.

Патогенез миомы матки
В последние годы основопологающее значение приобретает:
« прогестероновая » гипотеза, в соответствии с которой, не только эстродиол 17-в, но и, в большей степени , прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада малекулярно- генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли.

Классификация По соотношению форменных элементов опухоли:
Рабдомиома – опухоль, состоящая из поперечнополосатой мышечных клеток.

Лейомиома -опухоль, состоящая только из гладкомышечных клеток миометрия;

Фибромиома- преобладание соединительной ткани

Классификация
По локализации:
Подбрюшинная
Межмышечная
Подслизистая

Субсерозная миома

По гистологическим особенностям:
Простая
Встречается в 75% случаев
Строма преобладает над паренхимой
Растет медленно
Митотическая активность миоцитов практически отсутствует
Пролиферирующая
Встречается в 25% случаев
Преобладают миогенные элементы
Множественная
Растет быстро
Митотическая активность повышена

Множественный рост узлов

По клиническим проявлениям:
симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями
-боли,
-кровотечение,
-нарушение функции соседних органов.
бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
-отсутствует жалобы
-нарушения менструальной функции;

Миома матки, клиника
Миома матки
Менометроррагии
Анемия
Социальный
дискомфорт1
Компрессионные
симптомы
Бесплодие

Диагностика
Жалобы:
аномальные маточные кровотечения;
тазовая боль;
тяжесть внизу живота;
увеличение живота;
нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
нарушение функции кишечника (дисхезия)
бесплодие.

Диагностика
Анамнез:
отсутствие беременности и родов;
раннее менархе,
увеличение частоты менструации;
длительность дисменореи;
отягощенная наследственность;
повышенная масса тела;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).

Диагностика миомы матки
Гинекологический осмотр позволяет обнаружить:
- увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности),
с бугристой ( узловатой) поверхностью,
плотной консистенцией.
Среди методов инструментальной диагностики миомы матки применяется:
- ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое сканирование)
- МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
- Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста )
- Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения
- лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерозной-интрамуральной формах ).

Ультразвуковая диагностика подбрюшинной миомы матки.
На эхограмме субсерозная миома матки идентифицируется в виде:
- образования округлой конфигурации, сповышенным уровнем звукопроводимости
- плотно спаянной маткой.
Субсерозные узлы миомы на широком оснавании характеризуется определенными эхографическими признаками:
- акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брющную полость отличается повышенной звукопоглащаемостью.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подбрюшинной миомы матки.
-Угасание амплитуды волновых колебаний от маточной поверхности опухоли к брюшной.
- Осутствие эффекта « врастания» опухоли в миометрий,
- Повышенная смещаемость опухоли по отношению матки
- Округлой формой,
- С гладкой блестящей поверхностью
- Бледно-розовым оттенком.

Допплерография и ангиография
Позволяют определить особенности кровообращения в миоматозных узлах перед проведением ЭМА, для определения типа ММ.
Оценить эффективность ЭМА
Провести диф. диагностику с саркомой

МРТ- признаки миомы матки
Четко отчерченные образования, резко выделяющиеся из окружающего миометрия.
С интенсивного сигнала от равномерно низкой до равномерно высокой.
Миомы с дегенеративными изменениями ( гиалиновые, кистозные ) имеют :
характерный пятнистый или гомогенный вид с неодродными по интенсивности сигналом.

Лапароскопическая картина миомы матки
Увеличенная в размерах матка с неровной поверхностью при субсерозно - интрамуральной форме и\или округлое образование на «ножке», возвышающееся над серозной поверхностью матки.

Лечение миомы матки
Медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы и развития симптомов заболевания.
Хирургическое лечение:
А. органосохраняющие операции:
абдоминальная,
лапароскапическая
гистероскопическая миомэктомия,применяемые при нериализованной репродуктивной функции

Лечение миомы матки
Б. радикальные операции:
- гистерэктомия, применяемая при множественной миоме матки больших размеров и у женщин с реализованной репродуктивной функцией.
Малоинвазивные органосохраняющие методы лечения:
- эмболизация маточных артерий(ЭМА),
-миолиз различными источниками энергии).

Показания к медикаментозному лечению миомы:
величина опухоли, увеличивающая размер матки менее чем до 12-13 недель беременности;
интерстициальное и субсерозное расположение узлов (на широком основании);
наличие противопоказаний к оперативному лечению;
отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии;
в качестве адъювантной терапии.
Основой консервативной терапии являются гормональные препараты.
Медикаментозное лечение целесообразно проводить при размерах миоматозных узлов до 3см.

Гонадотропины
Даназол, гестринон
Обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектом, вызывая временную аменорею.
Препараты назначают 1 раз в день в течение 3-5 месяцев.
В ряде случаев аменорея не наступает, а имеется гипоменструальный синдром
Размер матки уменьшается на 50-60%.
Побочные эффекты наблюдаются редко.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)
Бусерелин, трипторелин, лейпрорелин
Блокируют секрецию гонадотропинов и, следовательно, половых гормонов.
Блокада обратима, после отмены синтез гонадотропных гормонов восстанавливается
Высказано мнение о прямом влиянии аГнРГ на ММ – в ней обнаружены рецепторы к ГнРГ
Побочные эффекты связаны с гипоэстрогенией, поэтому возможно сочетание с небольшими дозами эстрогенов.

Антипрогестины
Мифепристон
Связывается с прогестероновыми рецепторами, блокируя их функцию
Главное достоинство препарата – отсутствие гипоэстрогении
После приема в течение 12 недель размеры ММ уменьшаются на 50-60%

Показания к оперативному лечению:
Большие размеры матки (более 13-14 недель);
Быстрый рост (более 4 недель в год);
Резистентность к консервативной терапии;
Наличие болей, кровотечений, нарушение функции соседних органов;
Признаки нарушения трофики узла, некроз миоматозного узла;
Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями. «Рождающийся» миоматозный узел;
Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке»;
Миома шейки матки;
Миома матки в сочетании с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, гиперплазией эндометрия.

Радикальное (ампутация матки)
Включает гистерэктомию лапароскопическим и лапаротомическим доступами.
Лечение по принципу «нет органа – нет проблем»
Нужно помнить, что в организме лишних органов нет!

Лапароскопическая гистерэктомия
Ограничениями являются размер матки, превышающий 16-18 недель беременности, наличие низко расположенных узлов, особенно по задней стенке.
Примерно у 40% пациенток, перенесших гистерэктомию, развивается постгистерэктомический синдром

Постгистерэктомический синдром
Обусловлен недостаточностью эстрогенов из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий.
Для его коррекции необходима гормонзаместительная терапия(ГЗТ)

Миомэктомия лапароскопическим доступом
Основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца, который будет состоятельным при последующих беременностях
Для уменьшения ложаузла и снижения кровопотери показано проведение предоперационной подготовки аГнРГ. Утолщение и уплотнение капсулы облегчает энуклеацию.
Ложе узла должно быть тщательно ушито.

Эмболизация маточных артерий
Эмболизация маточных артерий (ЭМА, эндоваскулярная эмболизация маточных артерий) – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол бедренной артерии (пункцию), по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата.
Бессимптомная (3,8%) или симптомная миома матки;
Менометроррагия ( 51,9%)
Диспареуния (7%);
Сдавления соседних органов (20,5%);
Бесплодие(16,8%)

ЭМА
Эмболизация маточных артерий выполняется :
в специально оборудованной рентгеноперационной,
под контролем ангиографического оборудования,
без наркоза,
в положении пациентки лежа на операционном столе.

ЭМА
Первым этапом вмешательства является:
пункция правой общей бедренной артерии.
местная анестезия кожи (в зоне прокола в верхней части бедра)
пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1,2 мм). под контролем ангиографии :
данные выводятся на монитор,
внутрисосудистый катетер проводится до маточных артерий.
через катетер вводится эмболизационный препарат

ЭМА

ЭМА
В течение 12-18 мес происходит прогрессивное уменьшение размеров миоматозных узлов и матки в целом в среднем на 83% с восстановлением архитектоники полости матки.
Устранение симптомов менометроррагии (97,9%);
Исчезновение симптомов сдавления близлежащих органов (88,6%);
Исчезновение симптомов диспареуниии (99%);
Пиометра и эндометрит (2,6%) после 3-6 мес
Маточное кровотечения (1,2%);

Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ
Сравнительно новый метод лечения ММ, применяется в России с 2006 года.
Сущность метода заключается в воздействии на ткань ММ высокочастотного УЗ, под действием которого происходит нагрев и развивается коагуляционный некроз.
Пациентка располагается в положении лежа на животе внутри магнитно-резонансного томографа.

ФУЗ-МРТ
Проводится базовое сканирование, врач намечает план операции.
Затем выполняется сама процедура, в ходе которой УЗ поочередно воздействуют на определенный объем ткани.
Продолжительность процедуры 3-5 часов.
Так как ультразвук в большей степени поглощается соединительной тканью, этот метод практически неприменим для пролиферирующих миом. Наибольшая эффективность в отношении «темных» миом.
Через 6 месяцев после процедуры ММ уменьшается в среднем на 50%.

ФУЗ-МРТ

ФУЗ-МРТ

ФУЗ-МРТ