Неотложные состояния в клинике внутренних болезней презентация

План лекции
Гипертонический криз
Гипотоническое состояние
Приступ стенокардии
Приступ удушья

Гипертонический криз
это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней
JNC VI, 1997. JNC VII 2003

Ежегодно в мире умирает 10.7 миллионов человек
50% из-за повышенного АД
= 5.35 миллионов смертей
HOT
S Julius 1998

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Прогноз для пациентов, перенесших осложненный ГК
25-40% пациентов умирают в течение 3 лет от ХПН или инсульта;
У 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа
Этот риск увеличивается:
С возрастом
При эссенциальной гипертензии
При повышенном креатинине сыворотки
При мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л
С большей продолжительностью АГ
При наличии 3 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии
А.Л.Верткин, 2001

Гипертонический криз.
История проблемы
Первое описание в 1903 г. Австрийский врач J.Pahl;
Большой вклад советских и российских ученых : Коновалов В.Н., Мясников А.Л., Ратнер Н.А., Моисеев С.Г., Голиков А.П., Кушаковский М.С. и др.

Гипертонический криз
История проблемы
А.Л.Мясников
Классификация А.Л.Мясникова по типам ГК (50-е годы)
I тип
II тип

ПРИЧИНЫ ГК (1)
Основная причина ГК – артериальная гипертония.
Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов
Применение симпатомиметических средств.
Эклампсия.
Острый гломерулонефрит.
Феохромоцитома.
Предоперационный период.
Травма ЦНС.
Тяжелые ожоги.
Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК (2)
Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении, сильном болевом раздражителе.
Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств).
Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз).
Ренин-продуцирующие опухоли.
Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы.
Коарктация аорты.

США
64 %
Канада
16.0
Австралия
7.0
Финляндия
20.5
Шотландия
17.5
Германия
22.5
Испания
15.5
Франция
27.0
Англия
6.0
Индия
9.0
Заир
2.5
Италия
23.4
Успешность контроля артериального давления в России не превышает 21%
1. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157: 2413-2446.
2. Burt V et al. Hypertension. 1995;26:60-69
3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19.
4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68-71.
Россия
20.5

Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов
Комиссаренко И.А., Карагодина Ю.Я. 2004

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Наиболее частые жалобы:
- головная боль (22%)
- боль в груди (27%)
- одышка (22%)
- неврологический дефицит (21%)
- психомоторное возбуждение (10%)
- носовые кровотечения (5%)

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов.
Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр.
Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

При осмотре важно выявить
Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома).
Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы),
Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки).
Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках.
Провести пальпацию и аускультацию живота.

Патогенез
Сосудистый – повышение ОПСС за счет вазомоторного и базального тонуса артериол
Кардиальный – повышение сердечного выброса за счет повышения ЧСС, ОЦК, сократимости миокарда
Объемный – увеличение внутрисосудистого объема жидкости

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Неосложненный ГК
Высокий риск поражений органов

Характеристика ГК

Задачи лечения больных при гипертоническом кризе
Купирование криза
Посткризовая стабилизация
Профилактика повторных кризов

Частота повторных кризов
Повторные ГК – 91,9%
Из них,
в течение года - 62,7%
в течение месяца - 39,6%
в течение 48 часов (рецидивирующие кризы) – 11,7%
НИИСМП им. Склифософского, 2008

Неосложненный гипертонический криз
Неосложнённый гипертонический криз (hypertensive urgencies) – повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом отсутствует необходимость в неотложной терапии, а также нет признаков поражения органов мишеней (острая ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия, ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.).
Экстренной госпитализации не требует.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК, 2014.

Скорость снижения ад при неосложненном гипертоническом кризе
Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии.
При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное применение антигипертензивных лекарственных средств (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).
Национальные рекомендации по диагностике
и лечению артериальной гипертензии, ВНОК, 2014.

ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
A. F. Mansoor, A. Laura Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7 • July 2002

Купирование гипертонического криза I типа

Купирование «отечной» формы ГК II типа

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

К осложненных гипертоническим кризам относятся:
острая гипертоническая энцефалопатия
острое нарушение мозгового кровообращения
внутримозговое кровоизлияние
острая сердечная недостаточность
острый коронарный синдром
острая почечная недостаточность
расслаивающая аневризма аорты
тяжелое артериальное кровотечение
эклампсия
феохромоцитома
послеоперационное кровотечение
European Society of Hypertension Scientific Newsletter:
Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25%
В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

«Цель терапии - не просто снизить повышенное артериальное давление, а сделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений»

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе
Вазодилататоры
Нитропруссид
Клевидипин
Нитроглицерин
Эналаприлат
Гидралазин
Нифедипин (инфузионный)
Адреноблокаторы
Лабеталол
Эсмолол
Фентоламин
Урапидил

Купирование судорожной формы ГК

Урапидил (эбрантил)
К числу эффективных и безопасных препаратов представленных в Европейском списке лекарственных средств относится Урапидил
Выгодные отличия Урапидила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при в\в струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия.
0,5% р-р 5 мл (1 ампула) в/в вводить в течении 5 минут. При неэффективности – повторить через 2 минуты.

Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов
Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид)
Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин)
Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол)
Большое количество побочных эффектов
Ограничение к использованию у многих больных
«Экзотичность»

“Почти каждый из используемых препаратов может снизить или снижает высокое давление при повторном применении”
Norman M. Kaplan, 1996

Показания для госпитализации при ГК
Криз, не купированный амбулаторно (на этапе скорой помощи)
Криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии
Осложнения, требующие интенсивной терапии и наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, нарушение зрения и отек легких)

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

Диагноз Аг следует ставить
у лиц в возрасте до 25 лет:
при уровне артериального давления:
ниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин и
ниже 95/60 мм рт.ст. у женщин;
у лиц в возрасте 25 - 50 лет:
при уровне артериального давления:
ниже 105/65 мм рт. ст. у мужчин и
ниже 100/65 мм рт. ст. у женщин.

Значение Аг
Сопровождается увеличенным риском развития ИБС, ишемического инсульта
Способствует развитию деменции у пожилых
Является предиктором смертности у пожилых людей

Классификация гипотонических состояний (Н.С. Молчанов, 1962)
I. Физиологическая (адаптационная) гипотензия:
- как вариант физиологической нормы,
- у спортсменов,
- у лиц, проживающих в условиях высокогорья, жаркого климата;
II. Патологическая гипотензия
Первичная (нейроциркуляторная, эссенциальная):
- с нестойким обратимым течением,
- выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь).
Вторичная (симптоматическая) гипотония:
- острая (обморок, шок)
- хроническая

Первичная Аг =НЦД (ВСД)
ПАг – самостоятельное заболевание, при котором снижение АД обусловлено нарушением функции аппарата, регулирующего кровообращение, возникающее первично.
Гипотоническая болезнь – это стойкая форма ПАг.

Повышение тонуса
парасимпатической
нервной системы
Нарушение функции высших
вегетативных центров
вазомоторной регуляции
Стойкое снижение общего периферического
сопротивления току крови
Компенсаторное снижение сердечного выброса,
недостаточное, однако, для нормализации АД

Симптомы артериальной гипотонии
Артериальную гипотензию характеризует необыкновенно высокий полиморфизм жалоб, обилие и лабильность клинических проявлений, яркий астеновегетативный синдром, приводящие к неудовлетворительной средовой адаптации и снижению качества жизни.

Критерии тяжести артериальной гипотонии
Критериями тяжести артериальной гипотензии являются:
стабильный характер артериальной гипотензии
интенсивность кардиалгий;
наличие и частота вегетативных кризов;
степень психофизической дезадаптации;
ортостатическая дизрегуляция и обмороки.

Обмороки
Синкопальное состояние трактуется как преходящая потеря сознания.
Классификация преходящей потери сознания Травматическая
Нетравматическая:
Обморок
Эпилепсия
Психогенная
Редкие причины

Классификация Обмороков ЕОК (2009 г.)
Рефлекторный (нейрогенный) обморок
Обморок, связанный с ортостатической гипотонией
Кардиогенный обморок

Периоды обморока
Пресинкопальный период – период предвестников, проявлениями которого является развитие предобморочного состояния (липотимия) – беспокойство, слабость, потемнение в глазах, зевота, бледность, потливость. Длится этот период от нескольких секунд до нескольких минут;
Собственно синкопе – отсутствие сознания длительностью 5 – 60 сек и редко до 4-5 мин;
Постсинкопальный период – период восстановления – длительность которого несколько секунд. При восстановлении сознания больной испуган, адинамичен.

Физикальное обследование
Оценить неврологический статус. Незначительные отклонения в неврологическом статусе (легкая слабость в конечностях, негрубая асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы) возможны после синкопов любой этиологии, особенно при исследовании пациента непосредственно после обморочного состояния, однако они нестойкие и быстро исчезают.
Измерить АД и прощупать пульс на обеих руках (очевидная асимметрия пульса и разница АД более 20 мм рт.ст. могут указывать на наличие аневризмы аорты или синдрома подключичного обкрадывания).

Обследование больных, перенесших обморок
Лабораторные показатели: сахар, L, Hb, Ht
ЭКГ
ХМ-ЭКГ
СМАД
ЧПЭФИ
Исследование ЖКТ
Оценка состояния гемодинамики при поворотах головы
Тилт-тест
Rg-позвоночника
УЗДГ сосудов головы,
ЭЭГ
КТ головного мозга
МРТ

Во время синкопа
Уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями;
Обеспечить свободное дыхание;
Оксигенотерапия
Легкий массаж тела
Контроль АД, ЧСС;
Рефлекторные воздействия: обрызгивание хол.водой, вдыхание паров нашатырного спирта

Во время синкопа
При значительном снижении АД -
мидодрин (гутрон) перорально (в таблетках по 5 мг или 14 капель 1% раствора), максимальная суточная доза – 30 мг/сут.
Фенилэфрин (мезатон) - в/в медленно в дозе 0,1 – 0,5 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Во время синкопа
При брадикардии и остановке сердечной деятельности
Непрямой массаж сердца
Введение атропина – 1 мг в/в, при необходимости повторяют через 5 мин до общей дозы 3 мг

ПРИСТУП УДУШЬЯ

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В развитии приступа выделяют три периода:
периода предвестников
периода разгара
периода обратного развития.

ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ ПРИСТУПА
развивается накануне приступа бронхиальной астмы (чаще за 30 - 60 минут)
проявляется нехарактерными для данного заболевания изменениями.
У каждого пациента могут быть свои предвестники. Знание изменений, которые появляются накануне приступа, позволяет предотвращать дальнейшее развитие заболевания приемом лекарственных средств.

Предвестниками бронхиальной астмы могут быть:
внезапно появившиеся признаки простуды (частый кашель, чихание, обильный водянистый насморк, боль в горле и головная боль) - такие изменения характерны для приступа аллергической бронхиальной астмы.
При астме физического напряжения наблюдается:
резкая слабость/усталость во время выполнения упражнений
головокружение
кашель
чувство беспокойства, тревожности
ухудшение настроения накануне приступа развивается у большинства пациентов
ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ ПРИСТУПА

ПЕРИОД РАЗГАРА
Состояние ухудшается.
затрудненно дыхание
Затрудненное дыхание с коротким вдохом и затяжным выдохом является основным симптомом бронхиальной астмы.
вязкая мокрота
выдох пациента сопровождается хрипом, свистом или шумным дыханием.
ЧДД увеличивается
бледность, цианоз губ
напряжение мышц шеи
вынужденное положение: пациент сидит, наклонив туловище вперед и облокотившись локтями о колени

ПЕРИОД ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ
После приема лекарственных средств или, иногда, без лечения наступает обратное развитие приступа.
мокрота становится реже и легче отходит
восстанавливается функция дыхания.
При выраженном и продолжительном приступе бронхиальной астмы наступает кислородное голодание, приводящее к нарушению сознания пациента. Помимо экстренного приема лекарственных препаратов для купирования приступа такому больному нужна госпитализация.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД
1. Обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а
измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей;
2. Наиболее широко применяется измерение ОФВ1 и связанное с ним измерение ФЖЕЛ и ПСВ;
3. Увеличение ОФВ1 (>12%) и ПСВ (>15%) после ингаляции β2 – агонистов (тест обратимости БОС).
В поликлиниках и стационарах используются спирометры для определения ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Аллергологический статус
Наиболее часто используются пробы:
∙ скарификационные;
∙ внутрикожные;
∙ уколочные (прик – тесты).
В связи с возможностью ложно – негативных или ложноположительных результатов прик – тестов проводится исследование
∙ специфических IgЕ – антител в сыворотке крови.

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОВФ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Алгоритм применения медикаментов:
вентолин (сальбутамол) в дозе 2,5—5 мг через небулайзер в течение 10 мин
или
беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропия бромид) по 2—3 мл (40—50 капель) через небулайзер в течение 10 мин, преднизолон в дозе 20—30 мг внутрь и 60—90 мг внутривенно,
или
метилпреднизолон — 40—80 мг внутривенно,
или
пульмикорт 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

Результаты терапии следует оценить через 20 мин, при неудовлетворительном эффекте необходимо повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% — 10—20 мл внутривенно в течение 10 мин.

Обострение БА. Критерии тяжести
+ СКС + Срочная
консультация
специалиста/
госпитализация
Срочно
госпитализировать!
Коротко-
действующие
бронхо-
дилататоры
Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА У ВЗРОСЛЫХ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА У ВЗРОСЛЫХ
(продолжение)

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА У ВЗРОСЛЫХ

Обострение БА.
Критерии необходимости в срочном вызове «скорой помощи»/госпитализации
Пациент относится к группе риска смерти от астмы
Обострение является тяжелым (то есть ПСВ остается <60% от должного или лучшего для пациента показателя, несмотря на терапию КДБА)
Ответ на терапию КДБА развивается медленно и сохраняется <3 часов
Через 2-6 часов после начала терапии глюкокортикостероидами улучшение отсутствует
Состояние пациента продолжает ухудшаться.
Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

ЛЕЧЕНИЕ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОГО ОБОСТРЕНИЯ БА (УГРОЗА ЖИЗНИ)

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

В классическом описании (Геберденом, 1764)- стенокардия это приступообразные, давящие боли или дискомфорт за грудиной, возникающие при физическом или психическом напряжении и связанные с ишемией миокарда
СТЕНОКАРДИЯ: определение

Классификация стенокардии
Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональных классов).
Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром Х)
Вазоспастическая стенокардия (ангиоспатична, спонтанная, вариантная, Принцметала)
нестабильная стенокардия
Стенокардия, возникшая впервые.
Прогрессирующая стенокардия.
Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток)

Важнейшим признаком стенокардии является приступообразный боль в области сердца давящего, режущего и / или жгучего характера с локализацией за грудиной, иррадиирующая в левую руку (левую лопатку, левую половину шеи, нижнюю челюсть, иногда - в правое плечо или лопатку). Продолжительность боли 5-10 мин. (чаще - 2-5 мин.).
Клиника

Стенокардия, которая возникла впервые, приступы боли наблюдаются в течение 28 суток у лиц, у которых ранее не было клинических признаков стенокардии. Обычно это стенокардия напряжения.
Прогрессирующая стенокардия - это состояние, при котором продолжительность, интенсивность и частота ангинозных приступов нарастают в динамике, а привычная доза лекарств, снимающая приступ, становится недостаточной, что требует постоянного ее увеличения.
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Нестабильная стенокардия

Характерным для прогрессирующей стенокардии является давящая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не устраняется применением нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступный период укорачивается. Каждый следующий приступ более тяжелый, чем предыдущий. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) неэффективны, хотя больной принимает значительно большее их количество, чем обычно.

Группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Является следствием ишемии миокарда, которая возникает при тромботической окклюзии коронарных сосудов.
включает:
1. нестабильную стенокардию
2.Не-Q-инфаркт миокарда.
3. Q-инфаркт миокарда.
Острый коронарный синдром

ОКС-любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать:
ИМ
ИМ с подъемом сегмента ST
ИМ без подъема сегмента ST (ИМБПST)
ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам
НС

Что необходимо оценить при обращении больного по поводу ухудшения течения хронической ИБС?
Возраст
Факторы риска
Изменение длительности болевого синдрома
(>10 мин)
Изменение характера болевого синдрома
Изменение локализации болевого синдрома
Появление приступов в покое
Увеличение расхода нитроглицерина ( за счет длительности или учащения приступов)
Сердечная недостаточность
Скорость появления вышепречисленных признаков
Сопутствующие заболевания
Анамнез ИБС

Электрокардиограмма
Отсутствие признаков
Депрессия сегмента ST
Неспецифические изменения зТ
Депрессия ST+ отрицательный з Т.
Эпизоды подъемов ST

Нестабильная стенокардия

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (I-II ст по Braunwald)
Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения.
Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 ч) определениях.
Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии з Т, сглаженного зТ или нормальной ЭКГ

Алгоритм лечения НС низкого риска
Домашний режим
Аспирин (75-150 мг) в сут (долго) или
Клопидогрель (75 мг) в сут. (1 год)
Бета-блокаторы или/и антагонисты Са
Статины (общий ХС менее 4,5 ммоль/л)
Нитраты при необходимости.

НС с высоким риском смерти или развития ИМ (III ст по Braunwald)
Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика ST, особенно депрессии или преходящие подъемы ST).
Ранняя постинфарктная стенокардия
Повышение содержания тропонинов или МВ КФК.
Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения.
Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды ЖТ, ФЖ)
Изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST
Сахарный диабет
По шкале TIMI сумма баллов превышает 4

Алгоритм лечения НС высокого риска

Алгоритм неотложной помощи нестабильной
стенокардии:
- При наличии ангинозной боли - сублингвально однократно
нитроглицерин 0,5 мг или через каждые 5 минут трехкратно;
- Регистрация ЭКГ;
- Ацетилсалициловая кислота 250 - 375 мг (разжевать).

по По показаниям ввести изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно с начальной скоростью 8 - 10 капель в минуту под контролем АД;
При отсутствии эффекта - морфин в/в: 10 мг (1 мл 1% раствора) развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3 - 5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого синдрома;
При ангинозных болях, сопровождающихся возбуждением, артериальной гипертензией проводить нейролептаналгезию: 1 - 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1 - 2 мл 0,25% раствора дроперидола в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Лицам старше 60 лет вместо дроперидола использовать диазепам 2 мл 0,5% раствора в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
При нестабильной гемодинамике (АД 70 - 90 мм рт.ст.) вводить в/в 250 мг добутамина (начальная доза 2 - 5 мкг/кг/мин) или 200 мг допамина в 200 - 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы (начальная доза 2 - 3 мкг/кг/мин) с последующим повышением дозы на 2,5 мкг/кг каждые 15 - 30 минут до получения нужного результата или достижения дозы 15 мкг/кг/мин.

При наличии ЭКГ изменений (нестойкий подъем сегмента ST или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) - п/к или в/в вводить болюсом 5000 ME гепарина.
Принять меры к устранению факторов, способствующих усугублению ишемии - тахикардии, гипертензии, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.
Срочная госпитализация.

Рекомендуемая литература
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1513н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением».
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1398н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при обмороке».
Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1087н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе».
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ОКС без подъема сегмента ST».
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1383н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST».