Подходы в диагностике и лечении болезней перикарда презентация

Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны.
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений.
Класс II а
Преимущества пользы/эффективности.
КлассIIb
Польза/эффективность менее убедительны.
Класс III*
Данные или общее мнение экспертов, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
* ЕОК не рекомендует применение
Классы рекомендаций

А (наивысший) – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
В (промежуточный) – результаты одного рандомизированного исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.
Уровни доказательств

Рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда

Что нового в заболеваниях перикарда?
Предложены новые стратегии диагностики с целью выявления пациентов с высоким риском, нуждающиеся в дополнительных методах обследования
Введены новые диагностические критерии острого и рецидивирующего перикардита в клинической практике
КТ – стандарт обследования при заболеваниях перикарда
новые вопросы в этиологии. Получены данные о иммуномедиаторном характере развития рецидивов и de novo перикардитов в рамках аутовоспалительных заболеваний
Четкие дефиниции по возрасту и гендерному фактору, включая специфические рекомендации для беременных
новые позиции по терапевтическому подходу

Заболевания перикарда – могут быть изолированным заболеванием и частью системного процесса :
Перикардиты (острый, подострый, хронический и рецидивирующй)
перикардиальный выпот
тампонада сердца
констриктивный перикардит
новообразования перикарда
Основные перикардиальные синдромы

Этиология заболеваний перикарда

Перикардит – воспалительное поражение перикарда различной этиологии

Клинические и диагностические критерии перикардита

Клинические и диагностические критерии перикардита

Острый перикардит
-Сухой (фибринозный)
- Выпотной

Сухой (фибринозный) перикардит
Небольшое количество воспалительного выпота подвергается обратному всасыванию через лимфатические сосуды.

Сухой (фибринозный) перикардит
Нити фибрина откладываются на париетальном и висцеральном листках перикарда, ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый, «лохматый», ворсинчатый вид.

Выпотной (экссудативный) перикардит
В норме в полости перикарда до 50 мл жидкости.

Клиническая картина острого перикардита
Триада:
Боль в груди (90%)
Шум трения перикарда (у 60-85% в первый день болезни)
Типичные изменения ЭКГ (90%)

Боль в грудной клетке:
Интенсивная, но постоянная (часы, дни), однообразного характера.
Локализуется в прекардиальной области, ретростернально, может иррадиировать в шею, плечо, руку, трапецевидную мышцу.
Усиливается при вдохе, поворотах туловища, в горизонтальном положении, кашле.
Уменьшается при поверхностном дыхании, сидя, при наклоне вперед.
Нет четкой связи с физической нагрузкой.
Облегчение приносит назначение анальгетиков, нитраты неэффективны.

В зависимости от величины выпота могут быть:
Тяжесть в грудной клетке.
«Лающий» кашель (сдавление трахеи).
Осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
Дисфагия (сдавление пищевода)

Кроме этого может быть:
Субфебрильная или фебрильная (может отсутствовать) лихорадка
Дыхание поверхностное из-за боли. Живот не участвует в акте дыхания (признак Винтера)
Одышка за счет гиповолемии малого круга
Парадоксальный пульс:
Снижение САД во время обычного, ритмичного вдоха > 10 мм рт.ст., при том, что ДАД не изменяется
Причина: снижение наполнения левых камер сердца на вдохе

Шум трения перикарда
Особенности шума:
Грубый, «царапающий», «скребущий», систолодиастолический, в пределах абсолютной тупости сердца, лучше на высоте вдоха в положении лежа (с-м Потена), никуда не проводится.
М.б. кратковременный (длительностью до нескольких часов).
Непостоянство и изменение интенсивности шума трения перикарда (при увеличении выпота может исчезнуть).

ЭКГ критерии
1-я стадия – подъем сегмента ST в отведениях, где комплекс QRS направлен вверх (конкордантность), кроме aVR и V1. Сочетание подъема сегмента S–T с положительным зубцом Т. Депрессия PQ (повреждение предсердий), обычно в aVR и V1. При обильном экссудате - снижение вольтажа QRS, альтернация комплексов QRS.
Длительность от нескольких дней до 1 - 2 недель.
2-я стадия - приближение сегментов P-Q и S - T к изолинии.
Длительность от нескольких дней до нескольких недель.
3-я стадия - наличие отрицательного зубца Т симметричной и несколько уширенной формы. Длительность стадии от 1 - 2 недель до 1 - 2 мес.
4-я стадия - постепенная позитивизация зубца Т вплоть до нормализации. Длится 2 - 3 мес.

ЭКГ ранняя реполяризация и острый перикардит
СРРЖ (элевация точки i)
Острый перикардит, 1 стадия

ЭКГ: ранняя реполяризация, острый перикардит и ОИМ

ЭКГ при перикардите

ЭКГ при перикардите

ЭКГ больного М., 19 лет
10.01.12
29.01.12
10.03.12

Пациентка А., 24 года
29.09.09
30.09.09

R-лог. исследование:
Увеличение тени сердца;
Сглаживание сердечного контура;
Ослабленная пульсация тени сердца (пульсация аорты сохранена). !При фибринозном (сухом) перикардите, как правило, не происходит расширения границ относительной сердечной тупости, R-лог исследование не обнаруживает признаков кардиомегалии.

Эхо-КГ признаки перикардиального выпота

Эхо-КГ
Сепарация листков перикарда с образованием эхонегативного пространства за задней стенкой ЛЖ

Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым перикардитом
Всем пациентам с подозрением на острый перикардит рекомендовано обследования включающее:
ЭКГ (IC), трансторокальное ЭхоКГ (IC), рентгенография ОГК (IC), оценка маркеров воспаления (С-РБ) и поражения миокарда (КФК, тропонин) (IC)
Госпитализация показана пациентам с острым перикардитом, высокого риска (имеющим даже один фактор риска) (IB)
Пациентам с острым перикардитом низкого риска показано амбулаторное лечение (IB)
Оценка ответа на противоспалительную терапию рекомендована через 1 неделю (IB)

Стратегия ведения пациентов с острым перикардитом
Перикардит ?
(физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ,
Rg, С-РБ, тропонин)
Нет
Диагностические критерии
не получены
Поиск альтернативного диагноза
Да
Специфическая этиология или
Другие предикторы плохого прогноза
Да
Высокий риск
Дополнительные обследования
(определение больших и
малых прогностических предикторов)
Нет
Эмпирически назначаются НПВС
Не высокий риск
Оценка ответа на НПВС
Нет
Доп. методы
обследования
Да
Амбулаторное
наблюдение

Предикторы плохого прогноза
Большие:
- лихорадка >38С
- подострое начало
- большой перикардиальный выпот - тампонада сердца
- низкий ответ на прием аспирина или НПВС через 1 неделю от начала терапии
Малые:
- миоперикардит
- иммуносупресия
- травма
- прием оральных антикоагулянтов

Дифференциальный диагноз

Лечение острого перикардита
Аспирин и НПВП –терапии первой линии перикардита (I,А)
Аспирин 750-1000 мг
каждые 8 часов в течение 1-2 недель. Потом снижение дозы 250-500 мг каждые 1-2 недели
Ибупрофен 600 мг
каждые 8 часов в течение 1-2 недель. Потом снижение дозы по 200-400 мг каждые 1-2 недели
Гастропротекция!
Колхицин – терапия первой линии в дополнение терапии аспирином/НПВС (IA).
0,5 мг 1 р/сут. (m<70 кг) или 0,5 мг 2р\сут. (m>70 кг) – в течение 3 месяцев.
Альтернатива: 0,5 мг 1р/сут. через день (m<70 кг) или 0,5 мг 1р/сут. в последние недели терапии НПВС (m>70 кг)

Лечение острого перикардита
Для оценки эффективности и длительности терапии НПВС рекомендован контроль СРБ (IIa,C)
ГКС могут назначаться при наличии противопоказаний/или неэффективности лечения аспирина/НПВС или колхицина, при исключении инфекционного генеза перикардита, а также при наличии данных за специфический процесс, такой как аутоиммунный (IIa,C)
для не спортсменов с острым перикардитом рекомендовано ограничение физикальной активности на срок до исчезновения симптомов перикардита и нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ (IIa,C)
Для спортсменов – длительность ограничения активности до 3 месяцев после регресса клинической картины, нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ (IIa,C)
ГКС не рекомендована как терапия первой линии пациентам с острым перикардитом (III,C)

Исходы острого перикардита
В большинстве случаев выздоровление (может сохраняться лишь небольшое утолщение листков перикарда), реже происходит увеличение объема экссудата.
При выпотном перикардите:
Полное рассасывание экссудата;
Формирование адгезивного перикардита;
Формирование констриктивного перикардита или образование «панцирного» сердца.

Хронический перикардит
Выпотной
причины массивного выпота: Mts опухолей (легкого 33%; молочной железы 25%; лимфома 15%), микседема,ТВС.
Адгезивный
Констриктивный
(последствия лучевой терапии, тупая травма груди, уремический, диализный, последствия перикардиотомии (АКШ, протезирование клапанов)).

Дифференциальный диагноз при хроническом выпотном перикардите
Лечение
в зависимости от установленной причины

Адгезивный (слипчивый) перикардит
Разрастание грануляционной ткани с последующим замещением соединительнотканными волокнами (спайки) между листками перикарда.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит
Наличие не только спаек, но и полной или частичной облитерации перикарда. «Панцирное» сердце -вариант констриктивного перикардита с обызвествлением перикарда и образованием плотного, ригидного панциря вокруг сердца.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит
Констриктивный перикардит является следствием острого перикардита.
Риск развития связан с этиологией: низкий (<1%) при вирусном и идиопатическом перикардите, средний (2-5%) перикардите в рамках аутоиммунных заболеваний или неопластическом процессе
и высокий (20-30%) при бактериальном, особенно гнойном, перикардите

Констриктивно-выпотной перикардит

Констриктивно-выпотной перикардит (МРТ)

Клиника констриктивного перикардита
Утомляемость, отеки, одышка, ощущение переполнения в животе
Обычно между первоначальным воспалением в перикарде и началом констрикции проходит много времени.
При декомпенсации появляется венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит.
Гемодинамические нарушения могут усугубиться за счет систолической дисфункции миокарда вследствие фиброза или атрофии.

Лечение констриктивного перикардита
Единственный способ лечения постоянного сдавления сердца – перикардэктомия.
Смертность при операции 6-12%, полная нормализация сердечной гемодинамики отмечается только у 60% больных.
Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка.

Рецидивирующий перикардит
Перемежающийся тип
(рецидив после периода отсутствия симптомов заболевания)
Непрерывный тип
(отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву)

Причины рецидива перикардита
недостаточная доза и/или длительность лечения НПВП или ГКС при аутоиммунном перикардите;
увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при раннем назначении ГКС, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов;
повторная инфекция;
обострение болезни соединительной ткани.

Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритической компонентой.
Могут отмечаться лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ.
Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Лечение рецидивирующего перикардита

Лечение рецидивирующего перикардита
Аспирин/НПВС – основная терапия - рекомендованы в полной дозе, если есть такая возможность, до полного выздоровления (I,А)
Колхицин (не менее 6 мес.) рекомендован как дополнение к терапии аспирином/НПВС (I,A)
Терапия колхицином может быть дольше 6 мес. в ряде случаев, в зависимости от клинического ответа (IIa,C)
Уровень С-РБ рекомендован для оценки продолжительности терапии и ответа на терапию (IIa,C)
После нормализации уровня С-РБ рекомендовано постепенное снижение дозы препаратов(ориентируясь на клиническую симптоматику) с переходом на прием одной группы препаратов (IIa,C)
Назначение цитостатиков можно рассматривать только в случае ГКС-зависимого рецидивирующего перикардита (IIb,C)

Лечение рецидивирующего перикардита
Для не спортсменов рекомендовано ограничение физикальной активности на срок до исчезновения симптомов перикардита и нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ, принимая во внимание предыдущий эпизод и клиническую картину (IIa,C)
Для спортсменов – длительность ограничения активности до 3 месяцев после регресса клинической картины, нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ (IIa,C)
При декомпенсации ИБС, необходимости дезагрегантной терапия, аспирин назначается в средне-высокой дозе (1-2.4 г/день) (IIa,C)
При манифестации клинической картины на фоне терапии, рекомендовано не увеличение дозы ГКС, а титрование до максимальных доз аспирина/НПВС, каждые 8 часов (при необходимости в/в) с добавлением колхицина и анальгетиков (с целью коррекции болевого синдрома) (IIa,C)
Назначение ГКС не рекомендовано как терапия первой линии (III,B)

Лечение рецидивирующего перикардита
Титрование ГКС
Каждое снижение дозы преднизалона должно быть ориентировано на клиническую картину (регресс) и нормализацию уровня С-РБ (особенно для доз 25 мг/сут.)
Потребление кальция (обязательно условие назначения) 1 200-1 500 мг/день и дополнительно витамин D 800–1000 мЕ/сут. должно быть предложено всем пациентам, получающим ГКС. Кроме того, назначение бисфосфонатов позволяет профилактировать остеопороз у мужчин ≥50 лет и женщин после менопаузы, имеющие длительную терапию ГКС в дозе ≥5.0-7.5 мг/день

Алгоритм при остром и рецидивирующем перикардите
Диагноз «острый перикардит»
Наличие 2 из 4 критериев
Аспирин/НПВС+колхицин+ ограничение физикальной активности
Терапия первой линии
Малые дозы ГКС
При отсутствии эффекта от терапии и исключения инфекционного генеза перикардита
Терапия второй линии

Рецидивирующий перикардит
Аспирин/НПВС+колхицин+ ограничение физикальной активности
Терапия первой линии
Малые дозы ГКС
При отсутствии эффекта от терапии и исключения инфекционного генеза перикардита
Терапия второй линии
Иммуноглобулин или Анакинра или Азотиоприн
Терапия третьей линии
Перикардиотомия
Терапия четвертой линии

Тампонада сердца
Резкое уменьшение наполнения ПЖ в диастолу с формированием застоя в венах БКК.
В легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови (гиповолемия малого круга, нет застоя в легких!).
Уменьшается преднагрузка на ЛЖ и снижается УО. Нарушается перфузия периферических органов и тканей.

При медленном накоплении выпота может скапливаться около 2 л.
При быстром образовании выпота давление в полости перикарда возрастает, происходит сдавление камер сердца и развитие тампонады.

Причины развития тампонады сердца
Общие:
- Перикардиты
- Tbs
- Ятрогения (инвазивные вмешательства)
- Травма
- неопластический процесс/малигнизация
2. Другие причины:
- системные заболевания (СКВ, РА, склеродермия)
- радиационное излучение
- постмиокардиальный инфаркт
- уремия
- Диссекция аорты
- бактериальная инфекция
- пневмоперикард

В клинической картине преобладают симптомы, связанные с низким СВ и уменьшением венозного притока крови к сердцу (венозный застой в БКК)!
Головокружение, вплоть до потери сознания (гипоперфузия головного мозга);
Гипотония, прогрессирующая общая слабость;
Нарастающая одышка (не за счет венозного застоя в легких, а вследствие гиповолемии малого круга с нарушением газового состава крови).
Сердцебиение (брадикардия), ощущение давления в области сердца;

При длительной тампонаде увеличение печени, асцит, диспепсия, похудание, анорексия (за счет застоя в портальной системе и нарушения функции органов брюшной полости), отеки н/конечностей.
Выраженное набухание шейных вен и уменьшение их пульсации (высокое ЦВД и внутриперикардиальное давление, препятствует наполнению правых отделов сердца и, соответственно, опорожнению полых вен).

Рекомендации
Пациентам с клинической картиной тампонады сердца рекомендована ЭхоКГ для оценки размера, локализации, степени влияния на сердечную гемодинамику (I,C)
В качестве терапии рекомендован перикардиоцентез или хирургическое вмешательство на сердце (I,C)
Вазодилататоры и диуретики не показаны при тампонаде сердца (III,C)

Рутинная диагностика перикардита
Во всех случаях при подозрении на заболевания перикарда в первой диагностической концепции рекомендовано (I,С):
– аускультация
– ЭКГ
– ЭхоКГ
– рентген грудной клетки
– обычные анализы крови, включая
маркеры воспаления (т.е. С-РБ и/или СОЭ), количество лейкоцитов с формулой, оценка почечной и печеночной функции, маркеры повреждения миокарда (КФК, тропонин)

Рекомендовано определение независимых предикторов прогноза и этиологии перикардита (т.е. бактериальный, неопластический, системные воспалительные заболевания) (I,B).
Большие факторы прогноза включают:
– лихорадка >38C
– подострое течение (клинчиеская кратина развивается в течение нескольктх дней\недель)
– большое перикардиальный выпот (диастолический
пространство >20 мм по ширине)
– тампонада сердца
– неэффективность аспирина/НПВС
Рутинная диагностика перикардита

Рутинная диагностика перикардита
КТ и/или МРТ рекомендуются как второй этап диагностического обследования при перикардите (I,C)
Перикардиоцентенз или хирургический дренаж выполняются при тампонаде сердца или при подозрении на бактериальный и неопластический перикардит (I,C)
Чрескожную или хирургическую перикардиальную биопсию можно рассмотреть в определенных случаях при подозрении на неопластический или Tbs процесс (IIb,C)
Дальнейшее обследование проводится для пациентов высокого риска согласно клинической ситуации (I,C)

Клинический случай №1

Острое начало заболевания: субфебрильная температура, кашель
Молодой пациент, 48 л
Перикардит
Развитие правожелудочковой ХСН
Терапия: НПВС, ГКС, А/Б, мочегонные.
Нарастание симптомов ХСН: перикардит, гидроторакс, асцит.

Пациенту проведен скрининг на аутоиммунные системные заболевания, исключение неопластического процесса, туберкулеза

Основной диагноз до настоящей госпитализации: Цирроз печени, неуточнённый, класс С по Чайлд-Пью, декомпенсация, отечно-асцитический синдром
Состояние при поступлении: тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов, набухание шейных вен, цианоз губ.
Выраженные отеки на нижних конечностях (голени), передней брюшной стенке.
Дыхание жесткое, ослабленное, единичные хрипы в нижних отделах с обеих сторон.
АД 90-60 мм рт. ст. ЧСС 80 уд\мин. ЧДД 22 уд\мин.
Живот напряжен, б\б при пальпации, асцит, печень + 5 см.

ЭКГ при поступлении

Признаки констриктивного перикардита. Уплотнение и утолщение листков перикарда. Все полости уменьшены, признаки в/ж обструкции. Определяется зависимость скоростных показателей от фаз дыхания на МК 25%, ТК 45%. КДО 20 мл. КСО 5 мл. ФВ ЛЖ 70%. ДД 2 тип.
Проведено ЭхоКГ
Пациенту проведен лапароцентез, эвакуировано 12.000 мл

Зависимость скоростных показателей от фаз дыхания

Диагноз:
Констриктивный перикардит.
НК IIБ-III. ФК III (NYHA). Кардиальный фиброз печени.

По тяжести состояния пациент переведен в хирургическое отделение ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» для проведения оперативного вмешательства

Клинический случай №2

Больная Ч., 71 год
Жалобы при поступлении:
Одышка при минимальной физической нагрузке.
Давящая боль в левой половине грудной клетки, без четкой связи с физ.нагрузкой.
Общая слабость, сонливость в течение года.

Анамнез заболевания
ГБ
Одышка
при незначительной
физ. нагрузке,
Гидроперикард (305 мл)
Годы 2004 09.2009 02.20012 09.2013
Тяжесть в грудной
клетке
Гидроперикард (500 мл)
Одышка при минимальной нагрузке
Гидроперикард (750 мл)
АД макс до 200/100 мм рт..ст.
На фоне терапии 140/80 мм рт.ст.

Перенесенные заболевания:
Саркоидоз легких в 1987 г., в дальнейшем не наблюдалась.
Хронический бронхит.
Многоузловой эутиреоидный зоб (2006г.): уровень АТ к ТТГ до 261 мЕ/мл (норма до 100), принимала эутирокс 50 мкг.

Объективно:
Повышенного питания. Кожные покровы сухие.
Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от СКЛ, правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в III межреберье. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.Печень по краю реберной дуги.
ЧСС 75 в мин, ритм правильный.
АД 150/80 мм.рт.ст
Пастозность голеней и стоп.

Температурная кривая

ЭХО-КГ 09.02.13 г.
Выпот в полости перикарда более 500 мл.
Парадоксальное движение МЖП, вызванное объемной перегрузкой ПЖ. ГЛЖ. ТР - 3ст. ЛР – 1-2 ст. Легочная гипертензия (56 мм рт ст.)

Результаты обследования
Общий анализ крови: без особенностей.
Общий анализ мочи: без особенностей.
Биохимический анализ крови 05.02.13 г.:
мочевина 9,4, липиды общ. 59, холестерин общ. 5,6, АлАТ 0,98, АсАТ 0,59.
Глюкоза крови натощак 4,2 ммоль/л.
Антитела к ВИЧ, ВГС, HBsAg не обнаружены.
Реакция Вассермана отрицательная.

Рентгенография органов грудной клетки: Пневмосклероз. Корни структурные. Наружные синусы свободные. Сердце расширено в обе стороны. Аорта уплотнена.
УЗИ щитовидной железы:
V – 23,2 мл (до 18 мл). ЭХО-признаки многоузлового зоба (в правой доле – 8х9 мм, в левой доле – 11х12 мм, 10х12 мм, с кальцинатом 18х24 мм.
УЗИ органов брюшной полости, почек:
ЭХО-признаки жировой инфильтрации печени, поджелудочной железы.

Кровь на гормоны щитовидной железы
Консультация эндокринолога: многоузловой эутиреоидный зоб.

Количество жидкости в полости перикарда в динамике

Анализ выпотной жидкости:
15.02.13 г. (получено 900 мл)
мутная, плотность – 1016, белок – 9,9, эритроциты 6-8 в п/зр., лейкоциты 0-1-2 в п/зр., клетки мезотелия 2-4 в п/зр.
нейтрофилы – 1%, лимфоциты – 44%, плазмоциты – 1%, кл. мезотелия – 54%.
Отмечается дистрофия цитоплазмы эпителия.
Клетки опухоли, ВК не обнаружены.
Рост микрофлоры не выявлен.

Анализ выпотной жидкости:
18.02.13 г.
мутная, плотность – 1018, белок – 3,3, реакция Ривальта положительная, нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 68%, макрофаги – 5%, кл. мезотелия – 17%.
ВК не обнаружены. Рост микрофлоры не выявлен.
Обнаружены клетки крупного и среднего размера, гигантские клетки, подозрительные в отношении атипии.
Необходима консультация цитолога!

Консультация цитолога
Реактивно-воспалительный экссудат.
Клеток опухолевого роста не обнаружено.

КТ органов грудной клетки (09.2013)
Данных за наличие патологиеских образований в паренхиме легких, средостении не получено. Гидроперикард в значительном количестве (природа не ясна, с учетом рецидивирующего - специфическая природа не исключена). КТ признаки хронического бронхита, вероятнее, обструктивного. Немногочисленные тонкие плевро-диафрагмальные спайки с обеих сторон.

Диагноз:
Хронический рецидивирующий перикардит, идиопатический.
Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, риск 2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 16.02.07г. купирован. НК IIа. NYHA III.
ХОБЛ вне обострения. Эмфизема. Пневмосклероз. ДН I ст. Саркоидоз, генерализованная форма (от 1987 г.). Многоузловой эутиреоидный зоб. Ожирение III ст.

Лечение
Ибупрофен по 400 мг 3 раза в сутки в течение месяца с последующим контролем ЭХО КГ.
Нолипрел форте 1 таб. (периндоприл + индапамид ретард)
Бисопролол 5 мг
Цефтриаксон 2 г/сут
.