Показатели гемостаза при сепсисе презентация

Актуальность
…в присутствии тромбопластина, поступающего в кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути коагуляции формируют блокирование капиллярной циркуляции – основы развития СПОН
(Mammen E. F., 1993; Plessier A. et al., 2004)

Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock, 2012
Сепсис - это наличие очага инфекции (возможное или документально подтвержденное) + синдром системного воспалительного ответа;
Тяжелый сепсис определяется как сепсис + сепсис-индуцированная полиорганная недостаточность или тканевая гипоперфузия;
Септический шок рассматривается как сепсис-индуцированная гипотензия, устойчивая к волемической нагрузке.
Общие проявления инфекционного процесса:
Лихорадка (>38.3 ° C); Гипотермия ( <36 ° C);
Частота сердечных сокращений >90 в мин или более чем на два стандартных отклонения выше нормальных значений для данного возраста;
Тахипноэ;
Изменение психического статуса;
Видимые отеки или положительный баланс жидкости (>20 мл / кг в течение 24 ч);
Гипергликемия (глюкоза плазмы >7,7 ммоль / л) в отсутствие сахарного диабета.
Маркеры воспаления:
Лейкоцитоз (количество лейкоцитов ˃ 12,000);
Лейкопения (количество лейкоцитов ˂ 4000) ;
Нормальное количество лейкоцитов с более чем 10% незрелых форм;
С-реактивный белка более чем в два раза выше нормального значения;
PCT более чем в 2 раза выше нормального значения.
Показатели органной дисфункции :
Артериальная гипоксемия (PaO 2 / FiO 2 ˂ 300) ;
Острая олигурия (диурез ˂ 0,5 мл /кг/час не менее 2 ч, несмотря на адекватную инфузионную терапию);
Увеличение креатинина ˃44,2 мкмоль / л ;
Нарушения гемостаза (МНО ˃1,5 или АЧТВ ˃60 сек);
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов);
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов ˂100000 );
Гипербилирубинемия (общий билирубин ˃70 мкмоль / л)
Показатели тканевой гипоперфузии :
Гиперлактатемии (˃1 ммоль / л);
Снижение капиллярного наполнения или мраморность
Показатели гемодинамики:
Артериальная гипотензия (систолическое АД ˂90 мм рт.ст., MAP ˂70 мм рт.ст.
Или в 2 раза ниже нормы для данного возраста

Показатели гемостаза?
Нарушения гемостаза (МНО ˃1,5 или АЧТВ ˃60 сек);
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов ˂100000)
?
Сепсис: развитие проблемы в России. Решённые и нерешённые задачи последнего десятилетия
В.А. Руднов, Б.Р. Гельфанд
Екатеринбург – Москва
Съезд ФАР 2014

Критерии ДВС: нужен консенсус
Критерии ISTH(2001)
Фибриноген: < 1 г\л – 1 балл
Тромбоциты :
< 50x109\л –2 балла
50- 100 х 109\л – 1 балл
3.ПТВ :
> 6 сек – 2 балла;
3-6 сек -1 балл
4. ПДФ\РФМК
Высокое содержание - 3 балла
Умеренное - 2 балла
Низкое – 0
Синдром ДВС, если 5 и более баллов
Критерии JAAM(2009)
ССВР: ≥ 3 признака – 1 балл; 0-2 – 0 баллов
Тромбоциты :
< 80 х109 или ↓ на 50% за 1 сутки – 3 балла;
80-120 х 109 или ↓ на 30% за 1 сутки – 1 балл
ПТВ\ПТВ норма > 1,2 -1 балл; < 1,2 – 0 баллов
ПДФ(мг\л)
≥ 25 – 3 балла
10-25 – 1 балл
Синдром ДВС, если 4 и более балла
Чувствительность балла DIC для диагностики ДВС является 91-93%, а специфичность составляет 97-98%. [55, 57]
смертности с чувствительностью 84,6% и специфичностью 80,3%.

НАРУШЕНИЯ Б СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ПРИНЦИПЫ
ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, Т. Л. Одинцова
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2
Устранение выявленных гемокоагуляционных нарушений зависит от остроты, тяжести клинической картины и преследует следующие задачи:
устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла;
замещение потребленных факторов свёртывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена;
подавление избыточного фибринолиза, протеолиза.

НАРУШЕНИЯ Б СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ПРИНЦИПЫ
ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
А. И. Грицан, Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, Т. Л. Одинцова
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2
…при преимущественно гиперкоагуляционных изменениях в системе гемостаза у обследуемых нами больных: добиться устранения повышенного тромбинового потенциала крови и признаков мик­росвёртывания без индивидуального подбора доз гепарина оказалось невозможным.
….сдвиги гемостаза носили разнонаправленный характер и имели стадийность, а степень их выраженности зависе­ла от вида и тяжести заболевания.
….только в 24,1% случаев при­водило к снижению тромбинемии и нормализации времени свёртывания в течение 3 суток лечения

Anticoagulation in sepsis: Is low-dose heparin as effective as activated protein C?
R Agarwal, D Gupta, Intensive Care Med (2005)

Противовоспалительные эффекты гепарина
Инактивация
IXa, Ха, Xia, XIIa, IIа, VIla
гистамина, серотонина, калликреина
угнетает активность гиалуронидазы, фосфатазы, трипсина
активирует фибринолитические свойства крови.
активирует антитромбин III и липопротеинлипазу
АТ-III стиму­лирует синтез простациклина, который, обладая антиагрегантной активностью, снижает синтез цитокинов эндотелиоцитами и препятствует акти­вации ими нейтрофиловУменьшает тормозящее влияние простациклина на агрегацию тромбоцитов
.
Купирует синдром тканевой утечки CLS

Варианты гемостаза и Ваша тактика коррекции

№1
Пациент, 70 лет
Стриктура холедоха, холестаз, гнойный холангит
Гепаторенальный синдром:
Билирубин 240 мкмоль/л
Мочевина 38 ммоль/л, Креатинин 540 мкмоль/л
Анурия

№2
Пациент, 70 лет
Стриктура холедоха, холестаз, гнойный холангит
Гепаторенальный синдром:
Билирубин 98 мкмоль/л
Мочевина 28 ммоль/л, Креатинин 290 мкмоль/л
Полиурия (3800,0)

№3
Больная 66 лет,
Двусторонняя внегоспитальная вирусно-бактериальная пневмония
Сопутствующий: множественная миелома;
ОРДСВ, ИВЛ, раО2 85 мм.рт.ст., RI 155;
Гемодинамических нарушений нет

Причины сепсиса и степень тяжести в исследуемой группе

Результаты регрессионного анализа в общей группе пациентов

Результаты ROC-анализа в общей группе пациентов
1.Area under curve
a Standart error, DeLong et al., 1988
b Binomial exact, Cоnfidence interval

Comparison of thrombelastometry with procalcitonin, interleukin 6, and C-reactive protein as diagnostic tests for severe sepsis in critical ill adults
Critical Care 2010,
Adamzik M, Eggmann M, Crit Care 2010

Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis
D.Hoppensteadt, K.Tsuruta, J.Hirman, 19.11. 2013
Baseline biomaker results by group; plasminogen activator
inhibitor 1 (PAI-1) antigen.
Baseline biomaker results by group; procalcitonin

Результаты регрессионного анализа в группе выживших пациентов

Результаты ROC-анализа в группе выживших больных
1.Area under curve
a Standart error, DeLong et al., 1988
b Binomial exact, Cоnfidence interval

2.Варианты гемостаза и попытка обосновать коррекцию гемостаза

№1
Пациент, 70 лет
Стриктура холедоха, холестаз, гнойный холангит
Гепаторенальный синдром:
Билирубин 240 мкмоль/л
Мочевина 38 ммоль/л, Креатинин 540 мкмоль/л
Анурия

№2
Пациент, 70 лет
Стриктура холедоха, холестаз, гнойный холангит
Гепаторенальный синдром:
Билирубин 98 мкмоль/л
Мочевина 28 ммоль/л, Креатинин 290 мкмоль/л
Полиурия (3800,0)

№3
Больная 66 лет,
Двусторонняя внегоспитальная вирусно-бактериальная пневмония
Сопутствующий: множественная миелома;
ОРДСВ, ИВЛ, раО2 85 мм.рт.ст., RI 155;
Гемодинамических нарушений нет

Выводы
1.Из исследуемых клинико-лабораторных признаков показатели гемостаза занимают основное место в прогнозе исхода сепсиса.
2.Выявление гиперкоагуляционного профиля гемостаза (ТЭГ: R, Ly30) и тромбоцитопении является маркером тромбинемии и требует контролируемой гепаринотерапии в комплексном лечении.
3.Переход от гиперкоагуляционного профиля к гипокоагуляционному неблагоприятно влияет на исход сепсиса и необходимости коррекции дефицита прокоагулянтов.
4.Дополнительными достоверными лабораторными признаками неблагоприятного течения сепсиса являются: уровень лейкоцитоза, прокальцитонина, лимфоцитоза.
5.Метод тромбоэластографии (ТЭГ) является оптимальным скрининг-методом для выявления особенностей нарушений гемостаза при сепсисе, позволяющий интегрально оценить коагуляционное, тромбоцитарное звенья гемостаза и активность фибринолиза.