Вмешательства на мезентериальных сосудах. Междисциплинарный подход презентация

«ЗАКУПОРКА БРЫЗЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ – ОДНО ИЗ ТЕХ СОСТОЯНИЙ, КОГДА
ДИАГНОЗ НЕВОЗМОЖЕН, ПРОГНОЗ БЕЗНАДЕЖЕН,
А ЛЕЧЕНИЕ ПОЧТИ БЕСПОЛЕЗНО»
А.КОККИНЗ, 1921

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РФ(2013): «СРЕДИ БОЛЬНЫХ ХИР.ПРОФИЛЯ ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НМК 0,4 – 2%
ESVS(EUROPEAN SOCIETY OF VASCULAR SURGEONS - 2017): 1% OF ALL PATIENTS WITH AN ACUTE ABDOMEN HAVE ARTERIAL ACUTE MESENTERIC ISCHEMEA
RISK INCREASE EXPONENTIALY WITH AGE (AMI CAUSE OF ACUTE ABDOMEN IN UP TO 10% OF PATIENT AGED OVER 70 YRS OLD)
– поправка на население РФ!

КОГДА СЛЫШИШЬ ТОПОТ КОПЫТ…

АНАТОМИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

АНАТОМИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

SMA - syndrome

ВАЖЕН ЛИ ПОРЯДОК И УГЛЫ?

ОСОБЕННОСТИ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ
Sudeck point - rectosigmoid junction(IMA-most distal branches + Internal iliac artery

ЭТИОЛОГИЯ

ЧАСТОТА ПО ЭТИОЛОГИИ

ПАТОГЕНЕЗ. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Splanchnic circulation 15-35% from cardiac output
Oxygen extraction relatively low
Blood supply must reduce by more than 50%, before small int. become ischemic
(«AMI: guidelines of the world society of Emergency Surgery – 2017»)
ИШЕМИЯ
(лактат-ацидоз)
ИНФАРКТ
(геморрагическое
инфарцирование)
ПЕРИТОНИТ
(финал)

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ ОТ
1 СУТОК ДО 3 НЕДЕЛЬ.
(НЕ ПУТАТЬ С ОСТРЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ, ЭМБОЛИЕЙ)
ИНФАРКТ НАЧИНАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 6-12 ЧАСОВ ПОСЛЕ ИШЕМИЗАЦИИ. ПРОДОЛЖАЕТСЯ ДО 12-24 ЧАСОВ!

ДИАГНОЗ?
ВНИМАТЕЛЬНЫЙ ОПРОС! СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ?
(поддается ли контакту?)

KEY TO THE EARLY DIAGNOSIS –
IS A HIGH LEVEL OF CLINCAL SUSPICION

ГРУППЫ РИСКА

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ (до 20 тыс.)
ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИЯ (hct/Hb)
Д-ДИМЕРЫ (ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЕН-НИЗКОСПЕЦИФИЧЕН)
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ (L-LAC)
НОВЫЕ МАРКЕРЫ (В РАЗРАБОТКЕ)

СМОТРИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

КРИТЕРИИ КТ-АНГИО
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ
КТ ПРИЗНАКИ
ВЕНОЗНОГО
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
ТРОМБОЗА

ИНВАЗИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ – ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ПРОЦЕДУРА

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Неоперативные методы лечения?
ЭФФЕКТИВНОСТЬ??? НА КАКОМ ЭТАПЕ «ПОЙМАН»
восстановление нестабильной гемодинамики (неокклюзивные формы)
терапевтическая ангиография (Alteplase)
агрессивная антитромботическая терапия (нефракционированный Гепарин, внутривенные антикоагулянты, пероральные антикоагулянты) – венозный мезентериальный тромбоз (хронические формы)
ДЕКОМПРЕССИЯ НГЗ! ПРАВИЛО ТРЕХ КАТЕТЕРОВ!
(КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ)
Антибактериальная терапия при резекции в зависимости от стадии (какой именно?)
в/в Sol.Papaverini – миф, неподтвержденный в течение УЖЕ 20 лет!
-

АМЕРИКАНСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ –
АБСОЛЮТНОЕ ПОКАЗАНИЕ
ЛАПАРОСКОПИЯ,
КОНВЕРСИЯ ПРИ ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА
ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА:
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ, АНТИБИОТИКИ, ДЕКОМПРЕССИЯ ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД!

ЭКСПЛОРАТИВНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
ЯВНАЯ ГАНГРЕНА КОРОТКОГО СЕГМЕНТА
(поражение 3 сегмента)
МНОЖЕСТВЕННЫЕ
УЧАСТКИ ГАНГРЕНЫ
(эмболы в дистальных
отделах тонкой кишки)
ЯВНАЯ ГАНГРЕНА ВСЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
(поражение сегментов 1 и 2)
(субокклюзия/
начальные стадии ишемии) ПОРАЖЕННЫЙ СЕГМЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ НАЙДЕН!

Хирургическая тактика при ведении больных с острой интестинальной ишемией зависит:
1. От причины (вида) нарушения кровообращения: окклюзионные или неокклюзионные .
2. От стадии заболевания: стадия ишемии кишки, стадия инфаркта кишки, стадия перитонита.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

РЕВИЗИЯ, ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ
ЛАЗЕРНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДОПЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ
ТЕСТ С ФЛЮОРЕСЦИНОМ
ГЛАЗА, ОПЫТ И ТЕРПЕНИЕ + (АППЛИКАЦИИ, НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА , ТЕМПЕРАТУРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ) – только после оценки!
ЦВЕТ
БЛЕСК СЕРОЗЫ
ПУЛЬСАЦИЯ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
ОТЕК БРЫЗЖЕЙКИ
КРОВОТОЧИВОСТЬ ИЗ МЕСТА РЕЗЕКЦИИ

ASSESS PULSE IN SMA
Weak pulse
Normal pulse
Proximal jejunum and transverse colon
are spared from ischemia
Diffuse midgut bowel
ischemia is noted
Suggestive SMA Embolism
Suggestive SMA thrombosis
Suggestive
Non-occlusive
mesenteric ischemia
Suggestive
Mesenteric
Venous thrombosis
Weak pulse
No pulse
Pulse present proximally
but not distally
Kazmers et al Ann Vas surg 12:187-197,1998

РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ
Субтотальная резеция.
Критическая длина до 1м у «здоровых»
Клиновидная резекция брыжейки с окклюзированными сосудами.
Самостоятельная операция (дистальные ветви, 3 сегмент).
Края 20-25 см в каждую сторону.
Совместно с сосудистым вмешательством.
Только участки явно нежизнеспособной кишки
+програмированная РеЛа с отсроченным анастомозом
Смена этапов при обширной, но управляемой гангрене

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА
САВКИН Н.А

SecondLook/Damage Control/РеЛа
РеЛа незапланированная : характерные признаки продолжающейся гангрены кишки (метаболический ацидоз, полиорганная – печеночно-почечная недостаточность, стойкий лейкоцитоз, гипотермия, коагулопатии)
SecLook: СОМНИТЕЛЬНАЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ при «first look» (отек, цианоз, ослабленная перистальтика и пульсация) за 24 часа очевидная гангрена кишки), ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЭТОГО – СТОМА/АНАСТОМОЗ
DamageControl: Повреждения внутренних органов васкулярного генеза после основной операции (ганренозный холецистит), гемоёдинамическая нестабильность, терминальные состояния