Полость в матке презентация

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА, БИШОН ФРИЗЕ
УЗИ скрининг:
Расширение рогов матки до 13 мм, жидкостное содержимое.
Пришла на консультацию к терапевту.
Повод для УЗИ? Проверить что там по женским делам)

ПОЛОСТЬ В МАТКЕ
Классически воспринимается как ургентная патология, требующая незамедлительного хирургического лечения.
Ургентно?
Только хирургическое лечение?
Так ли это?

ДАВАЙТЕ РАЗБЕРЕМСЯ!
Клинические ситуации, при которых мы можем видеть появление содержимого в матке:
Воспалительные заболевания, возникающие в диэструс (прогестероновая фаза = 2 мес после овуляции) = пиометра, эндометриты
Патологии, связанные с гормональным дисбалансом – кисты яичников / н/о
Проблемы в период беременности (полная и частичная резорбция)
Послеродовые состояния, возникающие в анэструс = физиологические (лохии в матке) и патологические (послеродовые метриты, нарушение инволюции)
Крайне редко – в течку (эструс)
Жидкость в матке может появится /быть диагностирована в разные стадии полового цикла, соответственно при разных физиологических и эндокринологических процессах, соответственно терапия будет разной!

ДАВАЙТЕ РАЗБЕРЕМСЯ!
Гормонзависимые патологии:
Воспалительные заболевания, возникающие в диэструс (прогестероновая фаза = 2 мес после овуляции) = пиометра, эндометриты
Проблемы в период беременности (полная и частичная резорбция)
Патологии, связанные с гормональным дисбалансом – кисты яичников / н/о
Обусловленные инфекцией патологии:
Послеродовые состояния, возникающие в анэструс = физиологические (лохии в матке) и патологические (послеродовые метриты, нарушение инволюции)
Другие причины:
Крайне редко – в течку (эструс)

НЕМНОЖЕЧКО ФИЗИОЛОГИИ ☺

НЕМНОЖЕЧКО ФИЗИОЛОГИИ ☺
Гормонзависимые патологии
Обусловленные инфекцией патологии

ПОЛОСТЬ В МАТКЕ
Перед тем, как отправить собаку или кошку к хирургу, необходимо сначала понимать, что мы лечим!
1 этап – сбор анамнеза
Откроет завесу тайны – в какой стадии полового цикла собака находится, репродуктивный анамнез

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА, БИШОН ФРИЗЕ
Анамнез:
Течки раз в 6 мес., с 9 мес., регулярные.
Была вязка 40 дней назад, подозрительно не растет живот. Общее состояние и осмотр в пределах нормы.
Стадия полового цикла - ?
Варианты нозологий (диагнозов) - ?
Дальнейшая тактика?
Помним, что сука ценная и матку никак нельзя отрезать)

ПИОМЕТРА
Воспаление матки
Воспалительный экссудат в полости матки = гной в матке = гнойный эндометрит

КГЭ/ПИОМЕТРА - СТАТИСТИКА
Собаки:
До 60% сук старше 9 лет
Чаще после 5 – 9 лет
Молодые суки – тоже болеют
Кошки?
Молодые
Пожилые

ПИОМЕТРА
2 основных патологических фактора:
Эффекты прогестерона на матку
Роль бактериальной инфекции

ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТЕРОНА НА МАТКУ
Увеличение объема органа через 2 – 3 недели от овуляции до 1,5 раз
Становится неровной – за счет гипертрофии эндометрия и миометрия
Значительное гипертрофия и гиперплазия эндометриальных желез – ремиссия через 4 – 6 недель после окончания диэструса
Снижение контракций миометрия
Снижение местного иммунитета
Закрытие шейки матки
Пролиферация + секреция желез эндометрия
Эффекты гормонов на матку потенцируются в течение нескольких циклов и являются дозозависимыми

ПРОГЕСТЕРОН – НЕМНОГО ФИЗИОЛОГИИ
???

ПИОМЕТРА - ПАТОГЕНЕЗ
Эстрогены:
Увеличивают количество рецепторов к прогестерону в матке!
Усиливают эффект прогестерона, если использовать накануне!

ПРОГЕСТЕРОН – НЕМНОГО ФИЗИОЛОГИИ

ПИОМЕТРА - ПАТОГЕНЕЗ
Механический эффект
В лютеиновую фазу эндометрий гиперреактивен и склонен к пролиферации
Биопсия?
Шовный материал?

ПИОМЕТРА - ПАТОГЕНЕЗ
Инфекционные причины:
По статистике 70% возбудителей - E. Coli
Источник:
Краниальная часть вагины – условно стерильная часть влагалища
Семенная жидкость
Контаминация в эструс

ВСЕГДА ЛИ ПИОМЕТРА?
Прогестерон + инфекция в полости матки:
Субклиническая инфекция
Пролиферация эндометрия
КГЭ – патологическая гиперплазия и пролиферация эндометриальных желез
КГЭ более гормонально обусловленная патология
Пиометра более инфекционно обусловленная патология
Пиометра может развиваться минуя стадию КГЭ!!!

СИМПТОМЫ
КГЭ
Часто бессимптомно, может вызывать бесплодие
Незначительные слизистые выделения
Пиометра
Разнообразные симптомы, появляются до обращения
15% закрытые формы
Истечения из петли от серозных до геморрагических, при открытой форме симптомы менее тяжелые

ПИОМЕТРА - СИМПТОМЫ
Рвота
ПУ/ПД
Увеличение живота
Дегидратация
Боль в каудальной части б.п. – слабость тазовых конечностей
Гипертермия/гипотермия
Перитонит/эндокардит
Анемия….

ПИОМЕТРА - СИМПТОМЫ
Осложнения:
Почечная недостаточность – дегидратация, септический шок, эндотоксемия снижающая СКФ, мембранозные гломерулопатии
Аритмии – метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, электролитные расстройства
Эндокардиты
Гиперкоагуляция - тромбоэмболии

ПИОМЕТРА - ДИАГНОСТИКА
Цитология влагалищного мазка
Нейтрофилы ++++

ПИОМЕТРА - ДИАГНОСТИКА
УЗИ
Самый быстрый, доступный, удобный и простой способ

УЗИ – ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

УЗИ – ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

УЗИ - КГЭ

ПИОМЕТРА - ОСЛОЖНЕНИЯ
Сепсис
ЧСС более 140
ЧДД более 30
Температура более 39,5 или менее 37,5
Лейкоцитоз или лейкопения
Сепсис – метаболический ацидоз
SIRS
Полиорганная недостаточность, гипотензия, гипоперфузия

ПИОМЕТРА - ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое
Подходит для не племенных сук
Гарантирует отсутствие рецидивов в дальнейшем
Безопасно?
Требует госпитализации на период ОГЭ
Минусы:
Не подходит для собак с значимыми противопоказаниями к анестезии
Консервативное
Подходит для племенных сук
Не гарантирует отсутствие рецидивов в дальнейшем
Безопасно?
Требует госпитализации на период консервативного лечения
Плюс:
Подходит для собак со значимыми противопоказаниями к анестезии, если возможно

ЛЕЧЕНИЕ ПИОМЕТРЫ
Хирургическое
4% смертность во время операции или сразу после
Осложнения, связанные с ОПН, перитонитом
Антибиотикотерапия на 7 – 10 дней
Количество лейкоцитов – не диагностично

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИОМЕТРЫ
Показания!!!
Молодые племенные суки
Старые суки с тяжелыми сопутствующими патологиями
Необходимость отложить лечение до более стабильного состояния
Владельцы не хотят оперироваться???
Послеродовые метриты – НЕ ПОКАЗАНИЕ!!!

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
10 мл Aglepristone (Alizine®) = 3200 р
Лечение проводится стационарно первую неделю – стационар около 6000 р/сутки + расходники, процедуры, осмотры….
Необходимость проводить повторные УЗИ и исследования крови – до 5000 р за неделю
Стоимость консервативного лечения = 1 – 3 стоимость хирургического лечения
Необходимо обсуждать с владельцем на сколько необходимо сохранить суке матку!!!

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ!!!
Осмотр пациента на предмет:
Сепсис
ДВС
Вторичный реактивный гепатит
ОПН
Это? Противопоказания!
Разрыв матки – абсолютное противопоказание (осторожно проводим УЗИ)

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ!!!
ВАЖНО! Исключить в яичниках кисты и новообразования
Эстрогены усиливают эффекты прогестерона на матку

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
2 основных патогенетических фактора
Бактериальная инфекция
Прогестерон
Антипрогестины
Простагландины
Ингибиторы пролактина
Антибиотики

АНТИБИОТИКИ
Препараты широкого спектра действия
Всегда используется в комплексной терапии???
Содержимое матки при пиометре контаминировано в 20 – 40% случаев
Чаще всего выявляется E. Coli

АНТИПРОГЕСТИНЫ В МОНОРЕЖИМЕ
Aglepristone (Alizine®) и
Блокирует рецепторы к прогестерону (конкурентный блокатор) длительно – 6 – 10 дней после введения
После введения вызывает все процессы, которые происходят при падении прогестерона – открытие шейки, инволюция матки
Восстановление фертильности после лечения
Мефипрестон – препарат медицинский, короткое действие

АНТИПРОГЕСТИНЫ
Матка
Рецептор
Рецептор
Рецептор
Рецептор
Кровеносный сосуд
Р4
Р4
Р4
Р4

АНТИПРОГЕСТИНЫ
Матка
Рецептор
Рецептор
Рецептор
Рецептор
Кровеносный сосуд
Р4
Р4
Ализин
Ализин
Ализин
Ализин
Ализин
Ализин
Р4
Р4

АНТИПРОГЕСТИНЫ В МОНОРЕЖИМЕ
Aglepristone (Alizine®) эффекты:
Открытие шейки матки (на 1 – 3 день после начала лечения)
Убирает ингибирующий эффект прогестерона на контракции миометрия
Убирает иммуносупрессивный эффект прогестерона
Не вызывает лютеолизиса!!!
Не влияет на уровень прогестерона крови!!!

АНТИПРОГЕСТИНЫ В МОНОРЕЖИМЕ
Aglepristone (Alizine®)
10 мг/кг – собаки
15 мг/кг – кошки
Д1, Д2, Д8, Д15, Д 22, Д 29….. до падения уровня прогстерона
Контроль прогестерона крови!

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2 Α
Натуральные (динопрост) и синтетические (клопростенол)
Хороший эффект при открытой форме пиометры
При закрытой шейке – потенциальный риск разрыва матки, перитонита
Простагландины Е2 – препидил - гель

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2 Α В МОНОРЕЖИМЕ
Эффекты:
Сокращение стенок матки
Лизис желтого тела
Расслабление шейки матки (из всех эффектов наименее выраженный)

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2 Α В МОНОРЕЖИМЕ
Побочные эффекты:
Гиперсаливация
Аритмии
Бронхоспазм
брадикардия
Беспокойство
Рвота
боли в животе
Понос
Плохое самочувствие, и друге эффекты, связанные с сокращением гладкой мускулатуры

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2Α В МОНОРЕЖИМЕ
Динопрост 0,01 – 0,05 мг/кг 2 – 5 раз в день п/к (натуральные)
Клопростенол 0,001 мг/кг 5 – 14 дней 1 раз в день п/к, в/м (синтетические), НО Кошки 0,005 мг/кг
Премедикация: Атропин 0,015 – 0,025 мл/кг, спазмолитики? Прокинетики?
С осторожностью у брахицефалических пород, кошки переносят хорошо!!! ЭХО КГ!

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2Α + АНТИПРОГЕСТИНЫ
Aglepristone (Alizine®)
Клопростенол
Д1, Д2, УЗИ, Д3, Д4, Д5, Д6, Д7, Д8, УЗИ, Д15, УЗИ, Д22, УЗИ, Д29, УЗИ
Эффективность лечения 95%

КАК ЛЕЧИТЬ?
1. Вспоминаем про показания
Мы не рекомендуем лечить только потому, что не хотят оперировать
2. Исключение противопоказаний!
3. Выбор схемы терапии
- прогестерон низкий (ниже 2 нг/мл): простагландины
- прогестерон высокий: ализин, ализин + простагландины
4. Стационар???
Если да, то 2 согласия!!!

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ!!!
Всегда ли нужно измерение прогестерона???

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
От 60% до 80% сук способны приносить потомство

ПОЧЕМУ НАМ ВРУТ!
Почему пиометра может возникнуть?
Возраст – определенная степень усталости эндометрия
Инфекции – во время течки цервикальный канал открыт
Субклинические патологии матки – КГЭ, эндометриты
Гормональные проблемы – эндогенные (кисты, н/о яичников), экзогенные (прогестины, препараты эстрогенов)
Механическая травма (см. видео про шнурочки)
Вылечить пиометру – это первый этап! Второй этап – борьба с первопричиной и ее коррекция если возможно!

КОШКИ???
Прогестероновая фаза короче
НО! Прогестерон повышен только после овуляции – течки ановуляторные, овуляция индуцированная
Феномен спонтанной овуляции
Переносимость хорошая
Гораздо чаще ятрогенные причины – нет безопасных прогестинов (каплетаблетки от течек)
Прогноз на восстановление фертильности выше

МУКОМЕТРА (ГИДРОМЕТРА)
Редкая патология у сук, чаще у кошек
Патогенез до конца не известен – ассоциирована с КГЭ и эффектами прогестерона
Часто бессимптомна
Лечение не разработано – простагландины F2α, ГОЭ
УЗИ – тонкая стенка, слизь любой эхогенности
Прогноз неблагоприятный

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА, БИШОН ФРИЗЕ
Вагинальная цитология
Пиометра, не пиометра?

РЕЗОРБЦИИ ПЛОДОВ
Возможно при:
- первичной лютеиновой недостаточности (прогестерон падает раньше времени)
- заболеваниях матки (эндометриты, КГЭ, фиброз и т.д.)
- гормональном дисбалансе (кисты яичников, н/о, экзогенные эстрогены)

УЗИ

УЗИ

ТАКТИКА ТЕРАПИИ?
Контроль прогестерона!
Прогестерон выше 2 нг – начинаем с Аглепристона
Прогестерон ниже 2 нг – начинаем с простагландинов
Вагинальная цитология:
Наличие нейтрофилов ++++ - нужны а/б
Нет нейтрофилов +/++ - не нужны
НСПВС?
До полного сокращения полости. Далее мониторинг и выяснение причин.

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА, БИШОН ФРИЗЕ
А если были роды месяц назад?
УЗИ – жидкость в матке
Норма или патология?

ЖИДКОСТЬ В МАТКЕ ПОСЛЕ РОДОВ
Норма в первую неделю после родов
Обычно уходит через 2 – 4 дня – нет полости, только толстая стенка
При многоплодных пометах, при перерастяжении матки возможна более медленная инволюция
При патологиях матки, поражающих мышечный аппарат – первичные и вторичные
Может протекать:
Бессимптомно
С симптомами послеродового метрита – острая инфекция

ЗАДЕРЖКА ИНВОЛЮЦИИ ПОСЛЕРОДОВОЙ МАТКИ
Без системных симптомов
Могут быть выделения
Что делать?
АЛИЗИН – НЕТ!
Простагландины - ДА

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ
Воспаление эндометрия и миометрия + инфицирование (контаминация бактериями)
Всегда общее плохое самочувствие
Происходит при низких уровнях прогестерона!!!
Чаще всего в течении недели после родов
Лихорадка/Гипертермия
Риск развития септического шока и тяжелой дегидратации
Выделения из петли геморрагические, гнойные, резко пахнущие

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ - ДИАГНОСТИКА
УЗИ – толстая тенка, признаки перитонита, может быть выпот

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ - ДИАГНОСТИКА
Клинически
Вагинальная цитология – много дегенеративных нейтрофилов, бактерии ++++, эритроциты, клетки эндометрия, миоциты
Гематологически – нейтрофильный лейкоцитоз – сдвиг в лево (в тяжелых случаях лейкопения)

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ - ЛЕЧЕНИЕ
Коррекция водного баланса – в/в инфузии
Антибиотикотерапия
Парентерально
а/б, хорошо проникающие в матку, широкого спектра действия
Если сука кормит – используем препараты, безопасные для щенков, В-лактамазы (амоксициллин, цефалексин)
Окситоцин и простагландины F2α – НЕТ!

СУБИНВОЛЮЦИЯ МЕСТ КРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ (ПОСЛЕРОДОВАЯ МЕТРОРРАГИЯ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЛАЦЕНТИТ)
В послеродовый период полное заживление мест крепления плаценты занимает 3 месяца. Чаще всего трофобласты полностью выходят из эндометрия в течении 2х недель
Патогенез:
Не происходит дегенерации трофобластов
Трофобласты проникают в более глубокие железистый и мышечный слои матки
Происходит повреждение сосудов и нарушение формирования тромбов

ЦИТОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО МАЗКА + УЗИ
Dickie and Arbeiter 1993

UR URINARY St/Ox для кошек
Показания:
Растворение струвита.
Профилактика повторного образования струвита и оксалата.
Лечение Идиопатического Цистита Кошек.
Ключевые преимущества:
Способствует образованию недонасыщенной мочи
для профилактики образования струвитов и оксалатов кальция
(защита мочевыделительной системы St/Ox).
Способствует растворению струвитных уролитов.
струвитные кристаллы в моче эффективно разрушаются
Умеренное содержание жиров и калорий
Позволяет поддерживать идеальную массу тела (ожирение
является фактором риска для урологического синдрома FLUTD).

UR URINARY St/Ox для кошек
UR с курицей
UR с лососем
UR с индейкой
UR с курицей
UR с океанической рыбой
Сухой рацион
Пауч
Банка

UR URINARY ДЛЯ СОБАК
Показания:
Растворение стерильных струвитных уролитов.
Растворение струвитных уролитов, ассоциированных с бактериями (в сочетании с адекватной антибиотикотерапией).
Профилактика рецидивов струвитного уролитиаза.
Уролиты из фосфата кальция
(профилактика образования уролитов и рецидивов).
Ключевые преимущества:
Контроль рН
Благодаря своей рецептуре корм способствует образованию мочи с кислой реакцией, что препятствует формированию новых и приводит к растворению существующих кристаллов струвитов.
Умеренное содержание белка
Помогает минимизировать количество субстрата для бактерий продуцирующих уреазу.
Высокая вкусовая привлекательность
Для продолжительного кормления.