Rehabilitacia w niewydolności serca презентация

Niewydolność krążenia czyli „stan w którym serce traci swoje siły, a tym samym zdolność utrzymania prawidłowego krążenia krwi podczas wysiłku”, jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności, zgonów oraz częstych hospitalizacji chorych.
Zwiększająca się liczba pacjentów z niewydolnością serca świadczy o „epidemii” tego schorzenia, którego częstość ocenia się na 1% populacji. W związku ze starzeniem się społeczeństwa, odsetek takich chorych gwałtownie rośnie, sięgając 6-10% u osób powyżej 65 roku życia.

Mimo ogromnych postępów w rozpoznaniu i leczeniu rokowanie jest niekorzystne, a w zaawansowanej fazie choroby roczna śmiertelność przekracza 50%. Ostatnie lata przyniosły wiele intensywnych badań dotyczących nie tylko patofizjologii tej choroby, ale także różnych aspektów treningu fizycznego. Dostarczyły one zarówno istotnych zmian w postępowaniu leczniczym, jak i zmieniły nastawienie do aktywności ruchowej, będącej aktualnie podstawowym sposobem terapii w grupie pacjentów z niewydolnością serca.

Zalecane (jako standardy postępowania) jeszcze
w niedalekiej przeszłości ograniczenie aktywności chorych z niewydolnością serca, uznane zostały dzisiaj za szkodliwe, przyczyniające się do dalszego spadku tolerancji wysiłku u osób z tym schorzeniem.
Aktywność fizyczna i systematyczne ćwiczenia w tolerowanym przez chorego zakresie, pozwalają natomiast na zachowanie sprawności, samodzielności i komfortu psychicznego.

Niewydolność serca jest złożonym zespołem chorobowym, w którym serce nie może zapewnić wszystkim narządom i tkankom odpowiedniego przepływu krwi, w związku z upośledzeniem czynności skurczowej lewej komory, wyrażającej się zmniejszeniem jej frakcji wyrzutowej.
Nie opracowano dotychczas jednej, pełnej definicji niewydolności serca. Współcześnie określana jest ona jako ,,zespół kliniczny spowodowany nieprawidłowością serca o charakterystycznym obrazie hemodynamicznym, któremu towarzyszy upośledzenie funkcji nerek oraz odpowiedź układu nerwowego i hormonalnego”.
Niewydolność serca

Najczęstsze przyczyny niewydolności serca:
choroba niedokrwienna serca (ch. wieńcowa, zawał m.s.), spowodowana miażdżycą naczyń wieńcowych,
niewłaściwie leczone nadciśnienie tętnicze, które zmusza serce do
większej pracy,
wady zastawek serca nabyte i wrodzone
kardiomiopatie,
zaburzenia rytmu z szybką lub wolną pracą serca,
choroby infekcyjne (np. grypa) mogące być przyczyną uszkodzenia
mięśnia sercowego,
choroby układowe (np. toczeń),
przyczyny mechaniczne (zaciskające zapalenie osierdzia,
tamponada serca, guzy serca),
zaawansowana choroba płuc.
Niewydolność serca

Chorzy z niewydolnością serca stanowią grupę pacjentów, u których dominującym objawem klinicznym jest spadek tolerancji wysiłku fizycznego, gdy serce nie jest w stanie przepompować objętości krwi wystarczającej do zaspokojenia potrzeb organizmu.
Istnieje wiele przyczyn tego zjawiska. Najważniejszą z nich jest upośledzenie zdolności do wykonywania wysiłków aerobowych. Chorzy ci skarżą się na zmęczenie i/lub duszność, początkowo związaną z wysiłkiem fizycznym, w zaawansowanych zaś klasach NYHA w prostych czynnościach życiowych, bądź występujące w spoczynku.
Niewydolność serca

Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności wiąże się z charakterystycznymi objawami, których występowanie jest zależne od zaawansowania choroby.
Należą do nich:
duszność lub zmęczenie,
obrzęki kończyn dolnych,
zaburzenia rytmu serca,
zwiększenie lub ubytek masy ciała.
Istotnym problemem towarzyszącym zaawansowanej niewydolności serca jest zły stan psychiczny (lęk, depresja), zwłaszcza osób starszych i samotnych.
Niewydolność serca

Opierając się na założeniach, że przyczyną tego schorzenia mogą być nieprawidłowości w obrębie prawej lub lewej komory serca i uwzględniając charakterystyczne objawy kliniczne, niewydolność serca można podzielić na niewydolność lewo- i prawokomorową.
Niewydolność serca
Lewokomorowa NS
Prawokomorowa NS

duszność wysiłkowa a w bardziej zaawansowanej postaci także
spoczynkowa (nocna), łatwa męczliwość,
narastające ograniczenie tolerancji wysiłku,
suchy, nocny kaszel,
ochłodzenie kończyn,
zaburzenia rytmu serca,
bóle dusznicowe,
zawroty głowy,
omdlenia przy wysiłku,
wzmożone oddawanie moczu w nocy.
Niewydolność lewokomorowa
Jej objawami są:

Niewydolność lewokomorowa
Ostrej postaci niewydolności lewokomorowej (zagrażającej życiu) może towarzyszyć ,,obrzęk płuc” (napadowa duszność wdechowa maksymalnego stopnia, połączona z tachykardią, z uczuciem lęku, towarzyszącym kaszlem, z odkrztuszaniem krwistej wydzieliny, stwierdzanymi rzężeniami nad polami osłuchiwania płuc, zaburzeniami rytmu serca).
Objawy toksyczne niewydolności lewokomorowej mogą być przyczyną obniżenia sprawności intelektualnej, zaburzeń koncentracji i wystąpienia depresji.

Niewydolność prawokomorowa
Jest schorzeniem przewlekłym, powodującym różnorodne dolegliwości wynikające z zastoju krwi w wielu narządach, takie jak:
duszność, łatwa męczliwość, osłabienie, zawroty i bóle głowy, zaburzenia snu, brak łaknienia, nudności, ucisk w okolicy wątroby, oddawanie w nocy znacznie większej ilości moczu niż w dzień.
Występują też sinica warg, obrzęki na obwodzie (podudzi, kostek i stóp), powiększenie wątroby, wodobrzusze, przyrost masy ciała, krwawienia z nosa oraz poszerzone, a nawet tętniące żylakowate rozszerzenia żył. Dochodzi do zaburzeń funkcji innych narządów jak wątroby i nerek.

Osiągnięcia medyczne ostatnich lat przyczyniły się do znaczącego postępu w leczeniu niewydolności serca i pozwoliły na:
Leczenie niewydolności serca
zmniejszenie tempa rozwoju choroby,
złagodzenie jej objawów,
wydłużenie życia i poprawę jego jakości.

W leczeniu pacjentów z niewydolnością serca wyróżnia się trzy elementy:
Leczenie niewydolności serca
Leczenie objawowe (farmakologiczne)
Leczenie przyczynowe (zabiegowe lub farmakologiczne)
- eliminowanie przyczyn powodujących zaostrzenie
objawów NS takich jak: NT, zaburzenia rytmu serca,
niedokrwistość znacznego stopnia
Zmiana stylu życia
(odpowiednia dieta, aktywność fizyczna)

Podstawowymi lekami stosowanymi u chorych z niewydolnością serca są: inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery, diuretyki, aldosteron, blokery receptora angiotensyny I, preparaty naparstnicy i leki rozszerzające naczynia. Niektórzy chorzy wymagają także przewlekłego stosowania leków przeciw-zakrzepowych.
Leczenie farmakologiczne wymaga ścisłej współpracy pacjenta z lekarzem i skrupulatnego przestrzegania zaleceń. Gdy mimo stosowanej farmakoterapii nie stwierdza się poprawy, należy rozważyć leczenie zabiegowe, które coraz częściej wykorzystywane jest w leczeniu niewydolności serca.
Leczenie niewydolności serca
Farmakologiczne

W niedokrwiennej niewydolności serca, poprawę wydolności może przynieść wykonanie angioplastyki wieńcowej lub (po rozważeniu ryzyka) wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych. U chorych z rozległą blizną pozawałową polepszenie może być następstwem wykonania plastyki lewej komory, u niektórych zaś pacjentów z niewydolnością serca ze wskazaniami, nieodzowne jest leczenie operacyjne wad nabytych i wrodzonych.
Leczenie niewydolności serca
Zabiegowe

Pacjentom z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (QRS>120ms) implantuje się stymulatory resynchronizujące, chorym zaś z licznymi, groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu układy stymulujące lub kardiowertery – defibrylatory. W skrajnych przypadkach wszczepia się sztuczne komory lub dokonuje transplantacji całego serca, a nawet serca i płuc.
Leczenie niewydolności serca
Zabiegowe

Zmiana stylu życia stanowi obecnie podstawę w leczeniu chorób układu krążenia, w tym niewydolności serca. Kompleksowa zmiana diety, wdrożenie regularnego wysiłku fizycznego czy zaniechanie palenia tytoniu pozwalają chorym z umiarkowaną niewydolnością serca na prowadzenie niemal normalnego trybu życia. Wszelkie zmiany nie są jednak łatwe i dlatego ogromne znaczenie ma wsparcie rodziny i lekarza.
Leczenie niewydolności serca
Zmiana stylu życia

Największe znaczenie w zapobieganiu i leczeniu niewydolności serca ma zmniejszenie spożywania soli, która sprzyja zatrzymywaniu wody w organizmie. Przyjmuje się, że jej spożycie nie powinno przekraczać 6 g/dobę. Należy pamiętać, iż dietę niskosodową można przeprowadzać jedynie pod ścisłą kontrolą lekarską. Istotną sprawą jest również redukcja nadwagi. Zmniejszenie masy ciała może złagodzić objawy niewydolności serca. Zaleca się ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych i pokarmów wysokocholesterolowych. Osoby z zaawansowaną niewydolnością serca powinny unikać spożywania alkoholu i ograniczyć przyjmowanie płynów (1-1,5 l na dobę).
Leczenie niewydolności serca
Stosowanie diety

Wiadomo, że w niewydolności serca prawidłowo dobrany, regularny wysiłek fizyczny poprawia istotnie tolerancję wysiłku, wpływając tym na wzrost ogólnej wydolności fizycznej chorego i poprawę jakości jego życia. Korzyści płynące z treningu fizycznego wynikają prawdopodobnie z odwrócenia niekorzystnych procesów zachodzących w następstwie braku aktywności. Wykazano też wpływ treningu na rokowanie, w zależności od typu wysiłku fizycznego. Bardzo korzystny jest trening aerobowy np. spacery, jazda na rowerze.
Leczenie niewydolności serca
Wysiłek fizyczny

Nie polecane są natomiast ćwiczenia siłowe. Trening fizyczny wskazany jest u chorych z niewydolnością serca, u których nie stwierdza się przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń. Duże nadzieję na poprawę opieki nad chorymi z niewydolnością serca można wiązać z rozwojem telemedycyny, umożliwiającej kontrolę rehabilitacji w warunkach domowych. Ze względu na częste współistnienie niewydolności serca z depresją mogą istnieć wskazania do leczenia przeciwdepresyjnego i opieki psychiatry lub psychologa.
Leczenie niewydolności serca
Wysiłek fizyczny

Do klasyfikacji zaawansowania niewydolności serca, a także kontrolowania skuteczności terapii najczęściej stosuje się czterostopniową skalę w klasyfikacji niewydolności serca, opracowaną przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (NYHA- New York Heart Association).
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS

Brak objawów niewydolności serca podczas wykonywania zwykłych czynności życiowych.
Klasa I
Klasa II
Klasa III
Klasa IV
Objawy występujące podczas spoczynku i nasilające się przy najmniejszym wysiłku.
Brak objawów podczas spoczynku i ich nasilenie w trakcie wykonywania nawet najlżejszych czynności, wymagających znacznie mniej wysiłku niż czynności codzienne.
Brak objawów podczas spoczynku. Objawy o umiarkowanym nasileniu pojawiające się w trakcie wykonywania zwykłych czynności (takich jak mycie, ubieranie, sprzątanie):
duszność, zmęczenie, niemiarowe bicie serca, ból wieńcowy.
Klasyfikacja wg. Nowojorskiego Towarzystwa

Do rehabilitacji kwalifikuje się chorych mieszczących się
w II – III klasie NYHA, w wyrównanym okresie choroby.
Przed każdym treningiem wymagana jest ocena stanu klinicznego. W okresie szpitalnym pacjenci podlegają rehabilitacji wg modelu B. Bardzo niska wydolność fizyczna tego rodzaju chorych wymusza zmniejszenie intensywności i czasu trwania wysiłku, a zwiększenie liczby powtórzeń. U bardziej wydolnych wydłużany jest czas wysiłku i zwiększana jego intensywność, natomiast częstotliwość sesji treningowych maleje.
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS

Przed podjęciem treningu fizycznego powinno się dokonać wstępnej oceny czynnościowej chorego. W tym celu należy:
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS
ustalić lub potwierdzić rozpoznanie niewydolności serca,
stwierdzić obecność objawów np.: nadmiernej męczliwości lub
duszności wysiłkowej, zastoju nad płucami, obwodowych
obrzęków,
określić przyczyny niewydolności serca,
ocenić stopień dysfunkcji serca oraz wydolności fizycznej,
ocenić ryzyko i przewidzieć ewentualne komplikacje,
ustalić właściwy program rehabilitacyjny.

Wydolność fizyczna będąca wypadkową funkcji wielu narządów i układów, oceniana jest u chorych z niewydolnością krążenia za pomocą prób wysiłkowych z jednoczesnym oznaczeniem (lub nie) pochłaniania tlenu. Są one podstawą w określeniu kondycji fizycznej chorego i ustaleniu należnego obciążenia treningowego. Pomocne są również w ocenie zmian zachodzących w trakcie trwania rehabilitacji i ewentualnych, wynikających z tego korekt w postępowaniu.
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS

Do zalecanych prób wysiłkowych należą:
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS 6 minutowy test marszowy
polega na swobodnym marszu, w dogodnym dla badanego tempie, tak by przeszedł on jak najdłuższy dystans w ciągu 6 minut
badanie spiroergometryczne
próba wysiłkowa, w której poza zapisem krzywej EKG i pomiarem ciśnienia tętniczego dokonuje się także ciągłego pomiaru parametrów wentylacyjnych oraz stałej analizy stężenia tlenu i dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu

Przed każdorazowym rozpoczęciem ćwiczeń fizjoterapeuta jest zobowiązany do oceny stanu chorego, w celu wykrycia ewentualnych przeciwwskazań do podjęcia wysiłku fizycznego.
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS

Przeciwwskazania bezwzględne:
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS
świeży zawał serca, ostra i niestabilna niewydolność serca,
postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub nasilenie
duszności w ostatnich 3-5 dniach,
znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzane przy
obciążeniu małym wysiłkiem (do 50 W),
spoczynkowa częstość serca przekraczająca 110 ud/min,
napad migotania przedsionków,
ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia,
ostra zakrzepica lub zatorowość,
znaczące hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej,
niedomykalność zastawek serca wymagająca leczenia
operacyjnego,
ostre lub niewyrównane schorzenia pozasercowe.

Przeciwwskazania względne:
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS
klasa IV NYHA niewydolności serca,
niestabilna niewydolność serca w ostatnich 3
tygodniach,
retencja płynów oceniana przyrostem wagi ciała o
ponad 1,8kg w ostatnich 1-3 dniach,
spoczynkowa tachykardia,
wysiłkowy, znaczący, spadek ciśnienia tętniczego
(ponad 10 mmHg).

Ćwiczenia należy przerwać w momencie wystąpienia:
Kryteria doboru chorych do rehabilitacji NS
zmęczenia ocenianego przez pacjenta na 12 stopień w 15 –
stopniowej Skali Borga,
znacznej duszności na 3 (średniego stopnia utrudnienie oddychania
-wysiłek może być kontynuowany) lub 4 (znacznego stopnia
utrudnienie oddychania - wysiłek nie może być kontynuowany),
znaczącego tachypnoe (liczba oddechów powyżej 40/min.),
wysiłkowej redukcji ciśnienia tętniczego o ponad 10 mmHg w
stosunku do wyjściowego,
wzrostu wartości ciśnienia tętniczego skurczowego ponad 20 mmHg,
rozkurczowego ponad 10 mmHg w stosunku do wyjściowego,
przyśpieszenia tętna ponad 20 uderzeń /min w stosunku do
wyjściowego,
zwolnienia tętna o 10 uderzeń/ min,
wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca,
bólu w klatce piersiowej,
zawrotów głowy, uczucia osłabienia.

Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS
Szpital jest miejscem w którym pacjenci z niewydolnością serca obok pełnej opieki medycznej ukierunkowanej na leczenie tego schorzenia rozpoczynają zindywidualizowany, optymalny i kompleksowy program rehabilitacji. W skład jego wchodzą psychoterapia, mobilizacja oraz edukacja chorego i jego otoczenia. Podstawą rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca w szpitalu jest profesjonalnie prowadzona terapia ruchem, nie odbiegająca od standardowego postępowania w usprawnianiu kardiologicznym. W dobieranych ćwiczeniach uwzględnić należy te elementy, które wpływając na układ krążeniowo - oddechowy, a także na wzrost siły i wytrzymałości mięśniowej, przynoszą poprawę ogólnej wydolności fizycznej.

W czasie ćwiczeń (zwłaszcza w pierwszym tygodniu usprawniania), należy nie tylko monitorować pacjenta, kontrolować takie parametry jak ciśnienie i tętno przed i po wysiłku, ale także okresowo oceniać częstotliwość oddechów.
W celu zaś wykluczenia reakcji Valsalvy (zatrzymania nasilonego wydechu), z uwagi na potencjalne zwiększenie ryzyka niedokrwienia i zaburzeń akcji serca, istotne jest zwracanie uwagi na koordynację ruchu z prawidłowym oddychaniem.
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS

Wysiłkowy wzrost ciśnienia tętniczego u chorych z niewydolnością serca jest nieznaczny, a w zaawansowanych przypadkach może dochodzić po wysiłku do jego spadku.
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS

Szpital to miejsce uczenia chorego przede wszystkim właściwego oddychania, przyjmowania prawidłowych pozycji zarówno w trakcie ćwiczeń jak i innych czynności (np. przy pracy i podczas wypoczynku), ekonomicznego (jak najmniej obciążającego uszkodzone serce) wykonywania czynności dnia codziennego, coraz dłuższych spacerów i chodzenia po schodach
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS

W postępowaniu fizjoterapeutycznym eliminować należy pozycję leżącą ćwiczeń, lub wykonywać z dużą ostrożnością formy wysiłku takie jak:
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS
jednoczesne unoszenie obu kończyn górnych ponad głowę,
napinanie się podczas defekacji,
dźwiganie większych ciężarów,
długich wysiłków o typie ciągłym.

Zasadą jest skracanie czasu ćwiczeń i zmniejszanie ich intensywności u chorych ze słabszą wydolnością fizyczną, natomiast zwiększanie u nich częstotliwości treningów (kilka razy w ciągu dnia). Profesjonalizm terapeuty prowadzącego ćwiczenia, umiejętność nawiązywania przez niego dobrego kontaktu z chorym oraz wzbudzane zaufanie pozwala na prawidłowy, skuteczny i bezpieczny przebieg rehabilitacji w szpitalu, który jest podstawą do kontynuacji usprawniania w dalszych etapach.
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS

Okres rehabilitacji szpitalnej przygotowuje pacjenta do podejmowania czynności życia codziennego. Prowadzona na tym etapie edukacja określa wskazania dotyczące między innymi samodzielnej aktywności fizycznej w okresie poszpitalnym
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS

Pierwszy okres etapu szpitalnego to rehabilitacja indywidualna w pozycji leżącej lub półsiedzącej. Oddziaływania fizjoterapeutyczne ograniczają się głównie do usprawniania wentylacji, w związku z zaburzoną w niewydolności krążenia regulacją mechaniki oddychania. Liczne badania potwierdzają bowiem korzystny wpływ treningu fizycznego na ekonomizację oddychania, poprzez wyeliminowanie nieprawidłowości występujących u niewydolnych krążeniowo pacjentów. Wprowadzenie ćwiczeń oddechowych podyktowane jest też faktem obniżonej siły mięśni oddechowych oraz upośledzonej ich funkcji.
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS
Postępowanie w leczeniu zachowawczym

Mancini i wsp. wykazali, że wybiórczy trening mięśni oddechowych u tego typu pacjentów poprawia nie tylko ich siłę, lecz także zwiększa tolerancję wysiłku oraz zmniejsza nasilenie duszności. Mechanizmami przyczyniającymi się do normalizacji odpowiedzi oddechowej na wysiłek są: opóźnione gromadzenie mleczanów we krwi, poprawa płucnego współczynnika wentylacji do perfuzji oraz normalizacja odruchów z ergoreceptorów mięśni oddechowych
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS
Postępowanie w leczeniu zachowawczym

Prowadzone są ćw. oddechowe wspomagane przez terapeutę jak i czynne oraz czynne kkd i kkg (typu przeciwzakrzepowego) oraz
ćw. izometryczne i relaksacyjne
W miarę poprawy tolerancji wysiłku następuje stopniowe zwiększanie obciążenia poprzez zmiany pozycji, z siedzącej do stojącej, spacerów z asekuracją do samodzielnego chodzenia.
Pokonywanie kolejnych etapów następuje zawsze zgodnie z ocenianym na bieżąco stanem pacjenta i zgodnie z jego potrzebami.
W przypadku wystąpienia złej tolerancji wysiłku lub pogorszenia stanu ogólnego chorego, zalecany jest powrót do wcześniejszego modelu usprawniania, który będzie odpowiadał jego aktualnemu stanowi.
Etap szpitalny rehabilitacji chorych w NS
Postępowanie w leczeniu zachowawczym

Trening wytrzymałościowy
Trening oporowy
Ćwiczenia oddechowe
Rehabilitacja wczesna w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych

Zapalenie mięśnia sercowego
W ostrym okresie wszystkich chorób zapalnych serca przeciwwskazany jest większy wysiłek i szybkie usprawnianie połączone z intensywnymi ćwiczeniami.
Chory w ostrym okresie powinien pozostawać w łóżku, wykonując spokojnie podstawowe czynności dnia codziennego (zmiany pozycji, toaleta).
Rehabilitacja w przebiegu chorób zapalnych serca

Zapalenie mięśnia sercowego
Wskazane są wówczas:
ćwiczenia oddechowe (zapobieganie zapaleniu płuc),
ćwiczenia czynne drobnych grup mięśniowych,
wykonywane w pozycji leżącej (zapobieganie powstawaniu zakrzepów).
Wszelkie postępowanie rehabilitacyjne musi być dostosowane do wydolności pacjenta.
Rehabilitacja w przebiegu chorób zapalnych serca