Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) презентация

Лёгкое при ОРДС...
Отечное
Жесткое
Неоднородное
Маленькое (baby lung)
Модель «мокрой губки»
http://www.stanford.edu/~patkar/lenaerts.JPG

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОРДС:
ОСНОВНЫЕ ИДЕИ
Главная причина гипоксемии
– шунт!!!
Три сорта альвеол – D, R, H…
«Раскрой легкое и держи его раскрытым» (Open Lung Concept)
Вентилятор-индуцированное повреждение (VILI ⇒ Lung Protective Strategy)

Раскрыть, но не повредить:
классика
Webb HH et al. Am Rev Resp Dis 1974; 110: 556-65

NIH ARDS Network. NEJM 2000; 342: 1301-8
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001; 27
«Малый» ДО
против традиционного…

Расчет ДО
по предсказанной массе тела (ПМТ)
ПМТ (кг) = M + 0,91(рост, см – 152,4)
Мужчины: M = 50 кг
Женщины: M = 45,5 кг
Malhotra A NEJM 2007; 357: 1113-20
Yilmaz M, Gajic O Eur J Anaesth 2008; 25: 89-96

Маневр раскрытия
Множество методик…
Лучше – пошагово титровать!
«Для лентяя» – вариант 40х40
Мучителен без седации
«Ре-раскрытие» нужно после каждой расстыковки контура, можно – вариант 40х40!!!

Маневр раскрытия:
пошаговая методика
Режим – Pressure Control
Ставим PEEP = 15-25 см Н2О, PIP = 10-15 см Н2О
Измеряем исходное РаО2
Находим точку раскрытия: увеличивая PIP на 3 см Н2О каждые 5-10 мин, находим начало плато РаО2
Находим точку закрытия: уменьшая РЕЕР на 3 см Н2О каждые 5-10 мин, находим начало снижения РаО2
Выставляем PIP на уровне точки раскрытия, РЕЕР на 3 см Н2О выше точки закрытия
Контрольная цифра: ДО д.б. на уровне 6-8 мл/кг
Если ниже – увеличиваем PIP, если выше – повышаем РЕЕР
Регулируем FIO2 на величину РаО2 ≤110-115 мм Hg
Высокое FIO2 менее опасно, чем механическая травма!

Механика
раскрытия альвеол

http://www.hamilton-medical.com/P-V-Tool.227.0.html
Инструменты
«открытия легких»
http://www.ventworld.com/NF/medica_11_2000/pics/siemens9000.jpg
http://lungventilator.com/EnglishVersion/Evita/Low_Flow_PV3.jpg

Burkhard Lachmann
http://ccforum.com/content/figures/cc3800-1-l.jpg
http://bigyellowtaxi.files.wordpress.com/2008/06/crossroads.jpg
http://missinglink.ucsf.edu/lm/abg/abg1/images/abg1small.gif

Самостоятельное дыхание
или миорелаксанты?
Можно так, а можно и иначе!
Много аргументов за самостоятельное дыхание
Наличие «хороших» интерактивных режимов…
Комфорт пациента…
Помнить об Intensive Care Myopathy!

С релаксантами или без?...
Многоцентровое проспективное двойное слепое исследование ACURASYS (ARDS et Curarisation Systematique Study)
340 пациентов с РаО2/FIO2 <150 mm Hg
В первые двое суток 178 получали нимбекс (Н), 162 – плацебо (П)
Отношение шансов выживания П/Н = 0,68 (95% ДИ 0,48—0,98, Р=0,04)
Летальность к 28 дню: Н 23,7% vs П 33,3% (Р=0,05)

С релаксантами или без?...
Slutsky AS NEJM 2010; 363(12): 1176-80

http://emcrit.org/images/part1/Lots%20of%20stuff.jpg
Нужна ли при этом
глубокая седация?...

Инверсия фаз:
помнить о спонтанном РЕЕР!
Непременно выводить на экран график потока!

Когда накладывать трахеостому?
2008
Никогда не вставлять туда
интубационную трубку!!!

ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)
Показания:
FiO2>0,6 и SatO2<88% на ИВЛ с ПДКВ>15 см H2O;
Pplateau >30 cм H2O или Pmean >24 cм H2O;
При APRV (BIPAP) – Ppeak >35 cм H2O
Противопоказания:
Резко выраженная обструкция;
Внутричерепная гипертензия.
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005; 33: 479-86
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006; 34: 278-90
Fessler HE et al. Crit Care Med 2007; 35: 1649-54

Что же все-таки
твердо установлено?
Дыхательный объем около 6-8 мл/кг
Расчет на идеальную массу тела!!!
Рpeak ≤35 см вод.ст.
Рplateau ≤30 см вод.ст.
FIO2 ≤0,6
Возможна «пермисcив-
ная гиперкапния», но…
Держать рН ≥ 7,15!
Поднять головной конец на 30-45°!

Тактика ARDSnet
Выстави любой режим с начальным ДО 8 мл/кг ПМТ Выстави ЧД не выше 35 мин-1 для доставки МОД ≈ 7-9 л·мин-1
Выстави РЕЕР минимум 5 см Н2О (возможно, лучше выше…) и FIO2, достаточное для SaO2 88-95% или РaO2 55-80 mm Hg
Титруй FIO2 до ≤0,7, если можно
Не более чем через 4 ч уменьшай ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг; минимум – 4 мл/кг

Мета-анализ (2010) трёх больших исследований, включавших 2299 пациентов - ALVEOLI (2004), LOVS (2008), EXPRESS (2008)
Пациенты исходно сравнимых групп получали РЕЕР около 8-9 (Н, 1163) или около 11-15 см (В, 1136)
Отношение шансов выживания при ОРДС В/Н = 0,90 (95% ДИ 0,81—1,00, Р=0,049)

РIP 20 см, РЕЕР 10 см, F 12 мин-1, I:E 2:1, FIO2 1,0

Respironix Esprit
PCV: PIP 20 см,
F 10 мин-1,
РЕЕР 10 см,
I:E 2:1
Puritan-Bennett 740
VCV: VT 300 мл,
F 14 мин-1,
РЕЕР 10 см

V/Q: норма и патология

А можно ли «развязать» перфузию с вентиляцией?...

Респираторная поддержка: дополнительные опции
Гелиокс, в т.ч. подогретый
Частичная жидкостная вентиляция (PLV): перфторуглероды
Раздельная вентиляция легких при односторонних поражениях
Трахеальная инсуффляция газа (TGI) при гиперкапнии в фазе фиброза
ЭКМО при максимальной PaO2<50 мм Hg
Неинвазивная вентиляция не показана!

Положение на животе
Prone-Supine Study Group NEJM 2001;345:568-73
Многоцентровое рандомизированное исследование
304 взрослых пациента случайно выбраны для 10-дневной вентиляции на спине против 6 ч в день вентиляции на животе
Нет улучшения выживаемости

Положение на животе
Alsaghir AH, Martin CM Crit Care Med. 2008; 36(2): 603-9
Мета-анализ 5 крупных исследований:
Источнии: PubMed, EMBASE, Cochrane database
Несколько тысяч пациентов с ОРДС
Сравнение традиционной вентиляции с периодами вентиляции на животе (6 ч/сут и более)
Снижение летальности у наиболее тяжелых пациентов

Nach J Schubert, 2005

Профессор В.А. Мазурок: Krankenhaus der Stadt Wien, 2009

Инструменты отлучения

Низкий VT (1A) и ограничение Рplateau (1B);
Использование, по крайней мере, минимального РЕЕР (1B);
Скорее высокие, чем низкие уровни РЕЕР у пациентов с умеренным и тяжелым септическим ОРДС (2C);
Рекрутмент альвеол при тяжелой рефрактерной гипоксемии (2C);
Положение на животе при тяжелом ОРДС там, где есть опыт (2C);
Подъем головного конца кровати, если не противопоказано (1B);
Ограничение инфузии при ОРДС, когда нет гипоперфузии тканей (1C);
Использование протоколов отлучения и седации (1A);
Минимально использовать как болюсную, так и непрерывную седацию, ориентируясь на целевой уровень седации (1B);
Избегать миорелаксантов у септических больных без ОРДС (1C);
Короткий курс релаксантов (≤48 ч) при раннем ОРДС и PaО2/FIO2 <150 mm Hg (2C)