Równowaga kwasowo - zasadowa презентация

Stężenie jonów H+
stężenie jonów H+ w płynie zewnątrzkomórkowym wynosi 35-44 nmol/l, jest określone jako stan równowagi między Pco2, a stężeniem HCO3
H+(mEq/l) = 24 x (Pco2/[HCO3])
pH to ujemny logarytm dziesiętny stężenia H+ prawidłowo wynosi 7,36 – 7,44
wartość pH regulowana jest przez płuca, nerki, wątrobę i związki buforowe

Układy buforujące
Bufory – układy słabych kwasów z zasadami
wodorowęglanowy
hemoglobina
proteiny
układ fosforanowy
amoniak/jon amonowy

Płucna regulacja rkz
Jony H+ neutralizowane są przez HCO3- z wytworzeniem H2CO3, który w płucach rozkłada się na H2O i wydalany CO2
Mechanizm ten reaguje w ciągu kilku minut od zwiększenia H+

Nerkowa regulacja rkz
Nerki są najważniejszym narządem wydalającym H+
W kanalikach proksymalnych HCO3- łączy się z H+, powstaje H2CO3, a powstały w wyniku dysocjacji CO2 dyfunduje do wnętrza komórek, gdzie łączy się z OH- i powstaje HCO3- przenoszony przez błonę okołocewkową do krwi.
Upośledzeniu wydalania H+ do cewki nerkowej następuje utrata HCO3- z moczem, co powoduje wystąpienie kwasicy metabolicznej
Kwasica oddechowa stymuluje resorpcję HCO3-
Odpowiedź nerkowa występuje po 6-12 h

Rkz - norma
pH = 7,36 – 7,44
Pco2 = 36 – 44 mmHg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l
BE = -3 do +3 mmol/l

Kwasica oddechowa
Jest to wzrost paCO2 ze spadkiem pH, lub wzrost stężenia H+ w wyniku niewystarczającej wentylacji.
W odpowiedzi natychmiast aktywowany jest bufor wodorowglanowy, a po kilku godz. kompensacyjne mechanizmy nerkowe osiągające max. działania po 3-5 dniach.
Obserwujemy nieprawidłowe PaCO2, a PaCO2 i pH zmieniają się w przeciwnych kierunkach (pierwotne zaburzenia oddechowe)

Kwasica oddechowa
Przyczyny
płucne: choroby dolnych dróg oddechowych, miąższu płucnego lub naczyń płucnych
zewnątrzpłucne: zaburzenia OUN, przewodnictwa nerwowego, mm. oddechowych, ściany klatki piersiowej, górnych dróg oddechowych

Kwasica oddechowa
ostra - występuje wzrost PaCO2 z obniżeniem pH, ale stężenie HCO3- nie zmienia się
przewlekła – do zaburzeń gazometrycznych dołącza zwiększone stężenie HCO3- i zwiększone BE

Zasadowica oddechowa
Jest to uwarunkowany hiperwentylacją spadek paCO2< 36 mmHg, ze spadkiem stężenia H+ i wzrostem pH.
W ciągu kilku minut następuje aktywacja układów buforowych, dochodzi do spadku HCO3-, a po kilku godz. uaktywniają się nerkowe mechanizmy kompensacyjne, co prowadzi do obniżenia HCO3- i BE

Zasadowica oddechowa
Przyczyny
- kompensacyjna hiperwentylacja
choroby płuc
błędy w ustawieniu respiratora
kontrolowana hiperwentylacja
sepsa
reakcja na kwasicę metaboliczną
zaburzenia OUN
ciężka niedokrwistość
marskość wątroby

Kwasica metaboliczna
Stężenia H+ podwyższone, natomiast pH, HCO3-, zasady buforujące, BE są zmniejszone.
Wartości pH i CO2 zmieniają się w tym samym kierunku (pierwotne zaburzenia metaboliczne)

Kwasica metaboliczna
Przyczyny k.m. z dużą luką anionową
niewydolność nerek
kwasica mlecznowa: uraz wielonarządowy, posocznica, choroby serca, ciężka niedokrwistość, astma, zatrucie CO, napady drgawek, pheochromacytoma,
kwasica ketonowa: cukrzyca, alkohol, głodowanie
zatrucia: salicylanami, metanolem, glikoetylenem, paraaldehydem, toluenem

Kwasica metaboliczna
Przyczyny k.m. z prawidłową luką anionową
utrata węglowodanów: biegunka, enterostomie, proksymalna nerkowa kwasica cewkowa, po przewlekłej hiperkapni
zmniejszone wydalanie kwasów przez nerki: niedokrwienie nerek, hipoaldosteronizm, dystalna nerkowa kwasica cewkowa
dostarczanie kwasów: podaż aminokwasów zawierających HCl, podaż chlorowodoru w ciężkiej zasadowicy metabolicznej

Kwasica metaboliczna
Ojawy
splątanie
letarg
śpiączka
oddech Kussmaula
odwodnienie
hipotensja, tachykardia, zaburzenie perfuzji obwodowej

Kwasica metaboliczna
Wpływ na układ krążenia
zwiększone wydzielanie AK
pH < 7,15 zmniejszona wrażliwość na AK
hipotensja (upośledzenie kurczliwości, spadek pojemności minutowej serca, dylatacja naczyń)
Wpływ na układ oddechowy
oddech Kussmaula (wzrost częstości oddechów, w małym stopniu objętości oddechowej)
zmniejszenie paCO2

Kwasica metaboliczna
Wpływ na układ pokarmowy
upośledzenie czynności jelit
rozlane bóle brzucha, wymioty (pseudoperitonitis)
Wpływ na nerki
zwiększona utrata K+
wzrost produkcji aldosteronu (retencja Na+ i nerkową utratę K+)

Kwasica metaboliczna
Postępowanie
eliminacja przyczyny wywołującej kwasicę
korekcja acydemii jeżeli HCO3- jest < 10-12 mmol/l, a pH <7,15
kwasice ustępujące spontanicznie (np. po napadzie drgawek) nie wymagają wyrównywania

Kwasica metaboliczna
Wodorowęglan sodu (NaHCO3)
zobojętnia kwasy wywołujące kwasicę wywołaną utratą HCO3
dawkowanie 8,4% NaHCO3 (ml) = BE x 0,3 x kg
do uzyskania wartości pH >7,2
działania niepożądane
hipernatremia
hiperosmolalność
wzrost paCO2 (ryzyko kwasicy wewnątrzkomórkowej)
przesumięcie krzywej wiązania O2 w lewo

Kwasica metaboliczna
Bufor Tris (THAM)
wiąże jony H+ i obniża paCO2
nie zawiera sodu
dawkowanie Tris (ml) = BE x 0,3 x kg
działania niepożądane
wywołuje depresję oddechową (p/wskazany u chorych z własnym oddechem)
podanie poza naczynie powoduje martwicę tkanek
ryzyko kumulacji w oligo-, anurii

Zasadowica metaboliczna
Wzrost pH krwi >7,44 spowodowany pierwotnym wzrostem stężenia wodorowęglanów >26 mmol/l
obserwuje się kompensacyjną hipowentylacją pęcherzykową powodującą zwiększenie paCO2
(0,7 mmHg na 1 mmol/l wzrostu HCO3-)

Zasadowica metaboliczna
Przyczyny
utrata soku żołądkowego (wymioty, drenaż)
terapia diuretykami (pętlowe, tiazydy)
biegunka
po wyrównaniu przewlekłej hiperkapni
nadmierna podaż wodorowęglanów
hiperaldosteronizm
ciężki niedobór potasu lub magnezu
uszkodzenie nerkowego wydalania zasad
niewydolność wątroby

Zasadowica metaboliczna
Objawy
wzmożona drażliwość
uczucie osłabienia
osłabienie perystaltyki
wielomocz
zmniejszone stężenie wapnia zjonizowanego
hipokaliemia
przesunięcie krzywej wiązania O2 w lewo

Zasadowica metaboliczna
Postępowanie
usunięcie przyczyny
wyrównywanie niedoborów płynów podażą roztworów NaCl
wyrównywanie niedoborów potasu, magnezu
acetazolamid (hamuje anhydrazę węglanową zwiększając wydalanie HCO3- z moczem)
hamowanie aldosteronu podażą inh. ACE
podaż 0,2-0,4n kwasu solnego (20-30 mmolHCl/h) do siągnięcia pH<7,5