Травматические вывихи бедра презентация

Вывих бедра
5% от всех вывихов (Yang NP, 2011)
у мужчин в молодом и среднем возрасте (Yang R.S., 1991; Onyemaechi NO, Eyichukwu GO., 2011)

Почти всегда высокоэнергетичная травма
Типично - “переломовывих приборной доской”

Сопутствующие повреждения
Обусловлены ударом колена о приборную доску:
Ушиб дистального отдела бедра
Перелом надколенника
При разогнутом колене – переломы в голеностопном суставе

Чашеобразный сустав

Классификация
•Задний вывих
•Задневерхний (подвздошный) вывих
•Задненижний (седалищный) вывих
•Передний вывих
•Передневерхний (надлонный) вывих
•Передненижний (запирательный) вывих

Механизм вывихов бедра
Направление силы
Положение бедра
Прочность кости

Клиника
Симптомы вывиха:
•Сильная боль, невозможность встать на ногу,
•Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности,
•Вершина большого вертела выше линии Розера-Нелатона (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор),
•Нога укорочена,
•Под паховой складкой пальпируют западение
Задние вывихи: Бедро согнуто, ротировано кнутри, приведено.

Механизм передних вывихов
Отведение с наружной ротацией.
Передний отдел капсулы натянут.
Головка бедренной кости повёрнута кпереди.

10-20% изолированные

Thomas and Epstein классификация
Тип I Изолированный вывих.
Тип II Вывих с переломом заднего края впадины (значительный фрагмент).
Type III Вывих с компрессией заднего края.
Type IV Вывих с переломом дна впадины.
Type V Вывих с переломом головки бедра.

Классификация Steward & Milford
Тип 1 – отсутствие перелома или незначительный перелом
Тип 2 – сочетание с простым или компрессионным переломом заднего края впадины, бедро стабильно в функциональном объёме движений
Тип 3 – сочетание с нестабильностью
Тип 4 – сочетание с переломом головки бедренной кости

В целом
Абдукция: переломо-вывих
Аддукция: изолированный вывих
разгибание:вывих с переломом головки
сгибание: изолированный вывих

Осложнения вывихов
Венозные тромбозы, включая ТЭЛА
Повреждения нервов, прежде всего седалищного
Аваскулярный некроз головки бедренной кости
повторный вывих
Хроническая боль
(Onyemaechi N.O., 2011)

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений *
* C. Samama и M. Samama в модификации

Повреждения седалищного нерва в 10-19%

Осложнения до 70%
АН после открытого вправления до 37%

Восходящие ветви шейки
Поднимаются из кольца основания шейки.
Кольцо образуется ветвями medial and lateral circumflex femoral arteries.
Проникают через капсулу и поднимаются вдоль шейки.
Распространяются от дистальных отделов сустава к суставному хрящу.
Чувствительны к повреждениям.
Осложнения до 70%
АН после открытого вправления до 37%

Лечение
а) вправление
б) длительный покой – не менее 4 недель
в) комплексное физиотерапевтическое и функциональное лечение
... общее правило для вправления вывихов: привести член в то положение, в котором он был в момент вывиха, и посредством влечения ввести головку на место таким же образом, как она вышла.
Что же касается времени, в течении котораго можно производить насильственное вправление, то полчаса мы считаем за maximum...
Т. Бильрот (1879)

Джанелидзе
Больного укладывают таким образом, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Помощник хирурга давлением рукой на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает ногу больного в коленном суставе иотводит и ротирует ее кнаружи, затем надавливает вниз своим коленом на подколенную ямку вывихнутой конечности.

Allis, Кохер
Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем несколько ротируют его кнаружи, отводят и разгибают.

Клиника вправления
Движения в суставе становятся свободными
Пациент чувствует облегчение
Бедро стабильно: сгибается до 90o, осуществляется внутренняя ротация, приведение и движение кзади.

Закрыто вправить вывих бедра удаётся в 74% случаев
Вероятность релюксации 12%
(Yang NP, 2011)

Показания к операции
Невправимость
Вывих с переломом шейки
Костно-хрящевые фрагменты в полости сустава
Неконгруэнтность после вправления
Нестабильность после вправления (дефект заднего края более 50%).

Невправимые вывихи бедра составляют до 10%, что может свидетельствовать о недиагностированных внутрисуставных повреждениях и проявляться в виде разрыва линии Шентона и увеличения суставной щели по сравнению со здоровым суставом.

Невправимость
Для открытого вправления использовать доступ соответствующий вывиху.
Устранить интерпозицию

Костно-хрящевые фрагменты в полости сустава
Определяются на сравнительных рентгенограммах или с помощью КТ
Их хирургическое удаление устраняет угрозу абразивного повреждения суставного хряща

Вывих с переломом шейки
Попытки закрытой репозиции повышают риск асептического некроза.
Необходимо выполнить открытую репозиция с фиксацией винтами и вправлением вывиха.

Pipkin I
AO/OTA 31-C1.2
Перелом головки ниже ямки

Pipkin II
AO/OTA 31-C1.3
Перелом головки выше ямки

Pipkin III: перелом головки с переломом шейки
.

Желательно остеосинтез

Pipkin IV
Перелом головки с переломом впадины.

Pipkin V - невозможность реконструкции головки

Сохраняющаяся неконгруэнтность
Отломков впадины
Отломков головки и шейки
Интерпозиция в суставе
Следует выполнить
Устранение интерпозиции
Репозицию фрагментов
Стабилизацию перелома

Релюксация
Из-за повреждений заднего края и крыши впадины
Из-за перелома головки бедра
Требуется репозиция и стабилизация переломов
Шов капсулы и суставной губы

Застарелые вывихи бедра
кровоизлияния, отек надкостницы, а также молодая, а затем постепенно созревающая грануляционная ткань вокруг вывихнутой головки
через 2 недели в формирующейся волокнистой соединительной ткани единичные хондробласты

3 месяца после вывиха
пролиферирующий гиалиновый хрящ с картинами энхондрального остеогенеза вплоть до образования костной ткани губчатого строения

Новообразованная впадина
Истинная впадина

Бильрот Т. (1879)
…мягкие ткани около смещённой головки пропитываются пластическим выпотом, потом преобразуются в рубцовую СТ, которая отчасти окостеневает, так что со временем образуется род костяной суставной впадины, а головка окружается новообразованной сумкой из СТ. ...хрящ делается шероховатым, волокнистым и срастается с подлежащими частями посредством плотной, рубцовой СТ. ... ткань принимает сначала вид волокнистого хряща, а потом обыкновенной СТ, которая сливается с окружающими частями. В тех случаях, где новый сустав усердно работает, в новообразованной суставной впадине может развиться довольно толстый хрящевой слой.

Спице-стержневой аппарат для вправления застарелого вывиха

Рентгенограмма после попытки вправления вывиха и трансартикулярной фиксации спицами: спицы согнуты из-за активных движений.

4 месяца после травмы: застарелый вывих бедра.

через 1 год после вправления: восстановлена опороспособность.

через 3 года после вправления.

Схема доступа

37-й день после травмы

Остеосинтез вертлужной впадины

Результат через 2 года

12 дней после травмы
в одной из ЦРБ проводилось лечение скелетным вытяжением по оси бедра за бугристость большеберцовой кости и боковое вытяжение за вертельную область. При поступлении в ННИИТО на контрольных рентгенограммах сохраняется смещение отломков до 1,5 см.

закрытая репозиция правой вертлужной впадины в аппарате внешней фиксации с помощью трансартикулярно проведенного стержня

Аппарат снят через 8 недель

Результат через 1 год

Выводы
Механическая деструкция суставного хряща сопровождается его некроботическими и некротическими изменениями, возникающими уже в первые дни после травмы и тем выраженнее, чем тяжелее травма. Наряду с изменениями в зоне механической деструкции суставной хрящ подвергается некрозу и за пределами его механических разрушений. Эти некрозы носят очаговый характер и обуславливаются опосредованным (коммоционным) механическим повреждением хрящевой ткани. Исходя из этого, устранение вывиха должно осуществляться в порядке неотложной помощи с хорошим обезболиванием и миорелаксацией в момент вправления с целью исключения травмирования суставного хряща и субхондральной кости при вправлении.

При “невправимых” травматических вывихах следует осуществлять открытое вправление и остеосинтез вертлужной впадины с тщательным сопоставлением фрагментов.

Необходимо учитывать, что репаративные процессы, развивающиеся в зоне механической деструкции суставного хряща и некрозов, имеют абортивный характер, развиваются по типу несовершенной регенерации с образованием волокнистой соединительной ткани и не завершаются восполнением дефекта или замещением очага некроза полноценным гиалиновым хрящом. Поэтому нагрузка на ногу может разрешаться не ранее 6 месяцев после травмы при изолированных вывихах или переломах и 9 месяцев - при переломовывихах только после рентгенологической оценки структуры головки бедренной кости. Вообще, правилом лечения больных с трансхондральными повреждениями суставов должен стать принцип ранней функции при поздней нагрузке.