Вич-инфекция. Изменчивость вируса презентация

ЭТИОЛОГИЯ: вирус имеет размер 100 – 140 нм. Отнесен к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirus. Содержит округлый нуклеокапсид, содержащий 2 нити РНК (+), обратную транскриптазу ( ревертазу), интегразу, протеазу и окружен двуслойной белковой оболочкой ( р18 – р24), над которой находится матричный каркас (р17). Наружная оболочка состоит из фосфолипидов и гликопротеинов и имеет на поверхности многочисленные белковые выросты (gp 160), включающие gp120 и gp 41
- gp120 связываются с белком СD4 клеток мишеней -
- gp41 усиливает эту связью. Вирус также способен соединяться c F- протеином, поэтому вирус способен проникать только в те клетки , на поверхности которых есть белок CD4, галактозилцерамид или F-протеин!

В процессе прикрепления вируса к клеткам-мишеням и его слияния с их клеточной мембраной наряду с основным рецептором ( молекулы СД4) участвуют и корецепторы. Вирус ВИЧ-1 в процессе слияния с клеткой использует 2 корецептора :
- рецептор а-хемокинов СЧС4 является корецептором лимфотропных штаммов ВИЧ-1 в процессе прикрепления их к Т-лимфоцитам
- рецептор в-хемокинов ССR5- является корецептором макрофаготропных штаммов ВИЧ-1 в процессе их прикрепления к макрофагам
- основным рецептором для вируса ВИЧ в мозговой ткани (микроглия и эндотелий сосудов мозга ) является галактозилцерамид способный связываться с gp120.

Структура вируса иммунодефицита человека
ВИЧ относится к семейству ретровирусов.
Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются структурными и антигенными свойствами.
Диаметр ВИЧ составляет 100 nm, частица вируса имеет сферическую форму.
Наружная оболочка состоит из gp120, gp41 и gp160. Сердцевина вируса состоит из капсида (p24 и p18) и двух нитей РНК.
Жизненный цикл вируса обеспечивается ферментами: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза. ВИЧ в своем жизненном цикле склонен к мутациям в 5 раз больше, чем вирус гриппа
.

Изменчивость вируса очень велика из-за присутствия ревертазы !!
Устойчивость во внешней среде низка:
- при высушивании погибает через 3 - 7 дней ( 25 гр.С)
- в жидкой среде сохраняется до 15 дней ( 25 гр.С)
- в крови сохраняется годами !!!
- в замороженной плазме до 10 лет !!!
- при нагревании до 56 гр.С инактивируется через 30 мин.
- при кипячении инактивируется через 5 минут
- чувствителен ко всем дезинфектантам, жирораство-рителям , но устойчив к радиации !!!

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ НА УКРАИНЕ.
-1987 г – впервые выявлено 6 завозных случаев ВИЧ !!!
1987 – 1994 – медленное развитие эпидемии ( по 30 – 50
новых случаев ежегодно ) Основной путь передачи –
половой
1995-1998 гг.-число инфицированных возросло в 60 раз! основной путь передачи – парентеральный - наркоманы
- С 1999 г. – основной путь передачи – половой !!!
Заболеваемость на 100 т. населения по областям-2004 г
Днепропетровская - 319 Одесская - 310,5
Донецкая - 274,3 Николаеская – 264 2008 г
г. Севастополь - 227,6 Крым - 183,7 - 426,1
г. Киев - 120,2 Украина - 124,4 – 265,9

Пути передачи ВИЧ- инфекции на Украине
2006 г. 2007 г.
- инъекционное введение наркотиков 44,4% 40,1%
- половой путь 35,3% 38,4%
- от матери к ребенку 17,6% 19,4%
- не установленно 2,7% 2,1%
На 1 января 2008 г.
на Украине зарегистрированно 122 314 ВИЧ- инф.
детей рождённых от ВИЧ- инф. матерей – 1018
в стадии СПИД – 1719 взрослых и 55 детей
умерло 1221 взрослый и 10 детей
в Крыму зарегистрированно 7420 ВИЧ- инф.
- заболеваемость в Крыму - 426,1 на 100 т. населения

Пути передачи ВИЧ-инфекции в Украине
Инъекционное введение наркотиков
От матери к ребёнку
Половой
Не установлено

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемия ВИЧ-инфекции ежегодно уносит миллионы человеческих жизней и для неё не существует межгосу-дарственных границ, групп риска, социальных, матери-альных, религиозных различий !!! 45 млн. людей ВИЧ- инфицировано и 41 млн. умерло к 2008 году.
Источник - человек – заразен в любой период болезни!
но особенно в период первичных клинических
проявлений и в стадии СПИДа.
У больного ВИЧ обнаруживается : в КРОВИ, ЛИМФЕ, СПЕРМЕ, молоке, вагинальном секрете, слюне, слезах, поте.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ: Основной путь половой ( 80%)
- гомосексуальные связи ( особенно пассивные) найболее опасны – они более травматичны. так как в прямая кишка покрыта однослойным эпителием + присутствие спермы

- гетеросексуальные связи более опасны для женщин –
большая площадь поврежденного эпителия + большая
концентрация вируса в сперме
Вертикальный путь передачи:
внутриутробный - риск заражения плода 7–11%
перинатальный - риск заражения ребенка 11–22%
постнатальный - риск заражения через молоко- 12-20%
( грудное кормление запрещено при ВИЧ-инфекции!)
Парентеральный путь передачи:
- любая биологическая ткань, прошедшая тестирование
на ВИЧ, не является абсолютно безопасной !!!
- в/в наркоманы инфицируются в Азии в 70% случаев, в
Европе в 44% (на 26% меньше из-за бесплатной
выдачи шприцов)

- риск инфицирования врача- хирурга, оперирующего ВИЧ инфицированного больного, при одной травме составляет 0,34% ( при VHB – он составляет 34%!!)
Риск инфицирования при одном контакте с источником
инфекции составляет:
- кровь или ее компоненты 90%
- при внутривенном введение наркотика 30%
- вертикальный путь передачи 30%
- при незащищенном анальном контакте 1%
- при незащищенном вагинальном контакте 0,1%

ВИЧ – не передается бытовым путем:
- при прикосновениях, объятиях, рукопожатиях,
поцелуях ( если в слюне нет примеси крови)
- при совместном проживании в одной квартире, через
посуду, столовые приборы, пищу, постельное белье,
предметы обихода, игрушки ( которые не загрязнен-
ны кровью ) - и т.д.
- через воздух ( даже при чихании и кашле)
- при купании в воде, через спортивные снаряды
( которые не загрязненны кровью )
через укусы насекомых и животных.

Восприимчивость к ВИЧ – всеобщая. В каждой стране ВИЧ имеет эпидемиологические особенности ( в США (соотношение инфицированных мужчин/женщин 9:1 – главный путь передачи – гомосексуальные связи, а в Африке 1:1 – гетеросексуальные связи)

ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирующая доза может составить всего 10 вирусов!!
Проникновение в организм через поврежденную кожу или слизистые в виде свободных вирусов или внутри моноцитов или макрофагов донора и дессименация во все органы и системы.
2. Обнаружение клеток-мишеней, имеющих на своей поверхности рецепторы СД4 корецепторы CCR5, CXCR, galactozylceramid (микроглия и эндотелий сосудов мозга ) :
моноциты, макрофаги, лимфоциты, клетки нейроглии
колоноциты, клетки Лангерганса, тимуса, селезенки

3. Присоединение вируса к клетке-мишени при помощи
gp120 и усиление адгезии при помощи gp 41
4. Разрушение ферментами клетки оболочки вируса и
проникновение нуклеокапсида в цитоплазму, где на
основе вирусной РНК при помощи ревертазы
происходит синтез вирусной ДНК, которая затем при
помощи собственной интегразы встраивается в ДНК
ядер клеток-мишений, превращаясь там в провирус,
который может находится в таком состоянии много
месяцев или лет.
Находясь внутри ядра клетки, провирус постоянно
индуцирует репликацию новых вирионов, что часто не
проявляется клинически, но вызывает сероконверсию!

Вирусы иммунодефицита (HIV) присоединяются к гликопротеиновым рецепторам на поверхности лимфоцита. СЭМ х 110.620. Условные цвета.

5.Максимальная концентрация вируса в крови отмечается в стадии первичных клинических проявлений и при СПИДе. !!!
6. Одновременно угнетается антигенраспознающая и антигенпрезентирующая функция макрофагов и моноцитов с увеличением выработки ими различных медиаторов ( пирогенов, кахексина, туморнекротизи-рующего фактора и т.д.)
7. Отмечается значительное повреждение популяции СД4 лимфоцитов, выполняющих ключевую роль в иммунных процессах, что приводит к нарушению кооперации иммунных клеток, утрате ими способности к адекватному ответу на аллогенные и аутоантигенные воздействия, что способствует клиническому проявлению различных инфекций и новообразований

8. Отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов
с увеличением в крови всех классов иммуноглобули-
нов, что приводит к истощению и этого звена иммуни-
тета
9. Уменьшение иммунных клеток происходит из-за:
- прямого разрушения вирусом в процессе размножения
- образование синтициев из поврежденных и неповреж-
денных клеток
- блокады gp120 рецепторов неинфецированных клеток с
утратой функциональной активности с последующим
разрушением их Тк
- повреждение клеток –предшественников в костном
мозге
- усиление апоптоза инфицированных клеток

10. Наступает анергия кожи и слизистых, подавляются
воспалительные реакции.
11. Под влиянием разнообразных ко-факторов ( ко- или
суперинфекции, токсических воздействий ( наркотики)
начинается интенсивная репликация вирусов ( в конце
вторичного латентного периода) с массовой гибелью
иммунных клеток, , что приводит к появлению СПИД-
индикаторных заболеваний, прогрессирование
которых, даже на фоне специфического лечения
всегда приводит к гибели больных
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ( проявления многообразны )
- лимфаденопатия с инволюцией железистой ткани
- демиелинизация и спонгиозная дегенерация нервной
ткани

- васкулиты и гломерулонефриты, гепатиты
- разнообразные проявления СПИД-индикаторов
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ/СПИД ( ВОЗ июнь 2002 г)
1. Стадия инкубации:
- вирусологическая от 2 до 4 недель
- иммунологическая от 8 до 12 недель
- СПИД-инкубация от 2 до 10 лет и более
- острый ретровирусный синдром
2. Клиническая стадия 1
- бессимптомная
- персестирующая генерализованная лимфаденопатия
3. Клиническая стадия 2
- потеря массы тела менее 10 кг
- активация герпес Зостер (VZV) последние 5 лет

- минимальные кожно-слизистые поражения ( себорей-
ный дерматит, пруриго, грибковое поражение ногтей,
рецидивирующие поражения полости рта, хейлит
- повторные инфекции ВДП ( включая бактериальные
синуситы )
4. Клиническая стадия 3
- потеря массы тела более 10 кг
- диарея более 1 месяца неясной этиологии
- лихорадка более 1 месяца неясной этиологии
- кандидоз полости рта
- волосатая лейкоплакия полости рта
- туберкулез легких на протяжение последнего года
- тяжелые бактериальные инфекции ( пневмонии,
гнойные миозиты и т.д.)

Клиническая стадия 4 :
- синдром истощения, связанный с ВИЧ
- пневмоцистная пневмония
- токсоплазмоз ЦНС
- криптоспоридиаз с диареей более 1 месяца
- криптококкоз внелегочный ( менингит)
- СМВ – инфекция (исключая поражение печени, селезки,
лимфоузлов)
- HSH – инфекция с поражением кожи или слизистых
длительностью более месяца или с поражением
висцеральных органов любой продолжительности
- прогрессирующая системная многоочаговая
лейкоэнцефалопатия

- любой дессиминированный эндемичный микоз ( гисто-
плазмоз, кокцидиомикоз и др.)
- висцеральный кандидоз ( пищевод, трахея, легкие )
- висцеральный лейшманиоз
- внелегочный туберкулез
- атипичный десиминированный микобактериоз
- В-клеточная злокачественная лимфома
- саркома Капоши
- энцефалопатия, связанная с ВИЧ
КЛИНИКА ОСТРОГО РЕТРОВИРУСНОГО СИНДРОМА:
- высокая лихорадка- 96%
- аденопатия 74%
- фарингит 70%
- сыпь на коже и слизистых 70%

- миалгии - 54%
- диарея - 32%
- головная боль 32%
- тошнота и рвота 27%
- гепатоспленомегалия 14%
- снижение массы тела 13%
- кандидоз полости рта 12%
- неврологические проявления 12% ( асептический
менингит, менингоэнцефалит, периферическая
нейропатия, парезы, с-м Гийена – Барре, конгетивные
нарушения, психоз)
Все эти проявления обусловлены только ВИЧ и спустя 3-
6 месяцев исчезают и у больного начинается вторичный
латентный период от 2 до 15 и более лет!!

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ:
Данные эпиданамнеза, парентерального анамнеза и
полового поведения, наличие ВИЧ у беременных
ИФА - обнаружение в крови антител против вируса
Иммуноблот ( обнаружение в крови антител против
важнейших антигенов ВИЧ ) (от 4 до 6)
ПЦР – обнаружение в крови фрагментов вирусной РНК
Вирусологическое исследование ( выращивание ВИЧ
на культурах тканей)
Иммунограмма ( определение количества СД4 клеток)
Разнообразные бактериологические, вирусологические,
паразитологические, микотические, гистологические и
инструментальные методы исседования для
выявления индикаторных заболеваний

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ( АРТ )
АРТ – это прием специфических препаратов, которые
действуя на различные компоненты ВИЧ, мешают ему
развиваться и размножаться
АРТ – не излечивает от ВИЧ-инфекции полностью, но
улучшает качество жизни и позволяет существенно
отдалить развитие СПИДа
АРТ – позволяет резко снизить количество вируса в
организме и дольше сохранять эффективную работу
иммунной системы
АРТ – проводится непрерывно и пожизненно!!!
АРТ – назначается только при снижении количества СД4
лимфоцитов от 350 и ниже в 1 куб. мм крови, начиная
чаще со 2-ой клинической стадии заболевания

ГРУППЫ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ:
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы-
( d4T, AZT, ddl, 3TC …)
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы-
(EFV, NVP…)
3. Ингибиторы протеазы: (,Ipv/rtv,IDV,RTV,SQV … )
В настоящее время используется только тройная терапия ( по одному препарату из каждой из перечис-ленных выше групп с заменой на следующую тройную комбинация при появлении устойчивости к первой группе !!!
Механизм действия препаратов из каждой из групп представлен на следующем слайде

1 Нуклеозид-ные ингибито-ры обратной транскриптазы
ZDV, ddI,
d4T, 3TC, ABC,TDF,
2 Не-нуклеозид ные ингибито-ры обратной транскриптазы
NVP, EFV
Ингибиторы слияния
EFV (T20)
РНК
от
РНК
ДНК
от
ДНК
ДНК
ПРОВИРУС
РНК
РНК
ПРОТЕИНЫ

Группы АРВ препаратов
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Ненуклеозидные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы
Ингибиторы протеазы

NNRTI
’87
’91
’92
’94
’95
’96
’97
’98
’99
‘00
’88
’89
’90
RTI
PI
Retrovir
Norvir
Invirase
Crixivan
Fortovase
Kaletra
Viracept
Ziagen
Combivir
Videx
Hivid
Zerit
Epivir
Trizivir
Rescriptor
Sustiva
Viramune
’01
Viread
Emtriva
Reyataz
‘02
‘03
’93
Agenerase
Lexiva
‘04
История антиретровирусных препаратов
С 1987 по 1995 использовались 4 АРВ препарата класса НИОТ. Во второй половине 90-х годов начали использользоваться ННИОТ препараты. С 1995 было начато применение ингибиторов протеаз.

1) Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
Epivir
Eg : Lamivudine or 3TC
300-mg tablet once a day
150 mg tablet twice a day
Emtriva
Eg : Emtricitabine
200 mg once a day
Viread
Eg : Tenofovir
300 mg tablets once a day
Retrovir
Eg : Zidovudine or AZT
100 mg and 300 mg capsules
10 mg/mL IV solution
10 mg/mL oral solution
Zerit
Eg : Stavudine or d4T
15, 20, 30 and 40 mg capsules
1 mg/mL oral solution
Videx EC
Eg : Didanosine or ddI
400 mg enteric coated capsules

2) Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
Sustiva
Eg : Efavirenz
50, 100 and 200 mg capsules
Viramune
Eg : Nevirapine
200 mg tablets
50 mg/5 mL oral suspension.
Fuzeon
Eg : Enfuvirtide
90 mg
3) Fusion Inhibitor

4) Protease Inhibitors
Kaletra
Eg : Lopinavir or Ritonavir
200 mg lopinavir
50 mg ritonavir.
Reyataz
Eg : Atazanavir sulfate
200-mg capsules
Crixivan
Eg : Indivavir
200, 333 and 400 mg every 8 hours.
Fortovase
Eg : Saquinavir 200 mg soft gel capsules
Norvir
Eg : Ritonavir100 mg capsules 600 mg/7.5 mL oral sol.
Invirase
Eg : Saquinavir 1,000 hard gel twice daily

1)Truvada
Emtricitabine / Emtriva 200 mg
Tenofovir / Viread 300 mg
2)Combivir
Lamivudine / Epivir 150 mg
Zidovudine / Retrovir 300 mg
3)Epzicom
Lamivudine 300 mg
Abacavir 600 mg
4)Trizivir
Zidovudine / Retrovir 300 mg
Lamivudine / Epivir 150 mg
Abacavir / Ziagen 300 mg

ТИПИЧНАЯ СХЕМЫ АРТ ПРИ ВИЧ У ВЗРОСЛЫХ:
1.АZT(зидовудин) +3ТС(ламивудин) + Kaletra
2. AZT +3TC +EFV ( ифавиренц)
3. d4T (ставудин) +ddL(диданозин) + Kaletra
4. d4T + ddL + EFV (ифавиренц)
Предусмотрены и другие схемы лечения в случае сниже
ния эффекта или чрезмерного токсического действия:
- угнетение функции костного мозга
- периферическая нейротоксичность
- гепатотоксичность

- нейротоксичность
- появление экзантемы или энантемы
- диарейный синдром
- панкреатит - снижение и нарушение зрения
Из-за токсичности многие больные прерывают лечение!!
Эффективность лечения зависит от режима лечения. Если больной в течения года принял препаратов:
- больше 95% - эффективность составляет 78%
- 90 – 95% - эффективность 45%
- 80 – 90% - эффективность 33%
- 70 – 80% - эффективность 29%
- меньше 70% - эффективность только 18% !!!

ПРОФИЛАКТИКА ( специфической профилактики нет!!!)
- выявление групп риска и их тестирование ( с согласия больного !!!)
- тщательное исследование всех биологических тканей
полученных от человека на ВИЧ ( доноры)
- использование медицинских перчаток
- использование масок, щитков, очков, фартуков, бахил
для защиты кожи и слизистых
- использование « ковшовой» методики одевания
колпачка на иглу использованного шприца
- при передаче во время операции инструмента из рук в
руки использовать «нейтральное поле» - столик, лоток
- мытье рук , дезинфекция инструментов, посуды,
белья,аппаратов