Полиомиелит и острые вялые параличи презентация

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Полиомиелит – заболевание, известное с древних времен. В храме богини плодородия Астарты в Мемфисе нашли выполненное за 1580 лет до н.э. изображение жреца Румы с типичным для полиомиелита поражением нижней конечности

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В XIX веке окончательно установлено, что возможны эпидемии полиомиелита
В 1836 г. патологоанатом Чарльз Белл выявил ряд случаев детского паралича в изолированном населенном пункте на острове Святой Елены
В 1840 г. немецкий ортопед Якоб фон Гейне впервые подробно описал малораспространенную в то время болезнь – детский паралич

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В 1900 г. Митчел обнаружил у хорошо сохранившейся мумии изменения костей, характерные для полиомиелита
В Гренландии при раскопках найдены скелеты, относящиеся к 500–600 гг. до н.э. и имеющие такие же изменения костей
Гиппократ (460–377 до н.э.) описал вспышку полиомиелита на острове Фарос

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В середине ХХ века резко возросла заболеваемость полиомиелитом в США, Канаде, странах Южной Америки, Скандинавии,Центральной Европы, Азии
В США эпидемия почти не прекращалась в период 1942–1953 гг., ежегодно паралич поражал до 20 тыс. человек. В 1956 г. было зарегистрировано более 300 тыс. инвалидов, перенесших паралитическую форму заболевания.
Практически в то время инфицированию подверглось все население страны, т.к. на каждое заболевание с развитием паралича приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомной инфекции

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
1947 г. проблемой получения сыворотки против полиомиелита занялся Джонас Эдвард Солк
Ему удалось доказать, что существует три серотипа полиовирусов
После троекратного введения вакцины в крови обнаруживаются антитела ко всем серотипам вируса
Джонас Эдвард Солк
(1914–1995)

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Важный шаг в усовершенствовании вакцины против полиомиелита сделал А.Б. Сэбин
В 1939 г. он доказал, что полиовирус проникает в организм человека через пищеварительный тракт
Он был убежден, что живая вакцина, принимаемая через рот, будет способствовать выработке более продолжительного и надежного иммунитета
Альберт Брюс Сэбин
(1906–1993)

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Президент США Ф.Д. Рузвельт уже взрослым перенес полиомиелит, после чего мог передвигаться только в кресле-каталке
Семья Рузвельта создала большой фонд для поддержки исследований по борьбе с полиомиелитом
Солк для проведения своих работ получил из этого фонда 1 млн долларов, что позволило ему довести исследования до конца

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Окончательное признание живая вакцина получила после того, как в СССР в результате работ наших замечательных ученых М.П. Чумакова и А.А. Смородинцева были проведены массовые прививки в 1955–1959 гг
Тогда в нашей стране сложилась чрезвычайная обстановка по заболеваемости полиомиелитом
В короткий срок была освоена технология производства вакцины в виде драже с живой поливакциной
В результате массовой вакцинации заболеваемость полиомиелитом в 1965 г. по сравнению с 1958 г. снизилась в 50 раз
Вакцина, созданная в нашей стране, была передана для борьбы с полиомиелитом в ряд других стран
М.П. Чумаков

ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
ПМ был одной из страшных болезней XX века. Он унес жизни или привел к инвалидизации тысячи детей в первой половине 20 века
Президент США Рузвельт был инициатором создания национального фонда помощи, пострадавшим от ПМ в 1938 г, получившим название «Марш дайма» для сбора средств больным детям
(дайм –10 центов)
Плакат, агитирующий за сбор средств пострадавшим детям

Зал с аппаратами «железные легкие», в которых находятся больные с дыхательными параличами, в одном из госпиталей Калифорнии,
California 1953
ПОЛИОМИЕЛИТ
ИСТОРИЯ ВОПРОСА

ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиелит –
(от греч. polios – серый и myelos – костный или спинной мозг) – острое инфекционное заболевание (старое название – «детский паралич»), вызываемое одним из самых мелких вирусов – полиовирусом из семейства пикорнавирусов, не имеющих оболочки и содержащих РНК

ПОЛИОМИЕЛИТ
Длительность инкубационного периода от 4 до 30 дней
Полиомиелит передается через загрязненные руки, пищевые продукты, воду
Предполагается, что инфекция может передаваться и воздушно-капельным способом
Вирус поражает центральную нервную систему, вызывая дегенеративно-воспалительный процесс в передних рогах спинного мозга и сером веществе подкорки

ПОЛИОМИЕЛИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ – 10
А.80. Острый полиомиелит
А.80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинным вирусом.
А.80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызван-
ный диким завезенным вирусом полиомиелита (1,2 или 3 типа).
А.80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1,2 или 3 типа).
А.80.3. Острый паралитический полиомиелит, другой и неуточненной этиологии.
А.80.4.Острый непаралитический полиомиелит

ПОЛИОМИЕЛИТ
Клинические формы паралитического полиомиелита
Клиническая форма Уровень поражения ЦНС
1.Спинальная
2.Бульбарная
3.Понтинная
4.Смешанная
(бульбоспинальная,
понтоспинальная) Шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга
Двигательные ядра черепных нервов ствола мозга
Изолированное поражение
ядра лицевого нерва в области Варолиева моста
Поражение ядер черепных нервов и спинного мозга

ПОЛИОМИЕЛИТ
Спинальная форма острого полиомиелита
Самая распространенная форма.
В довакцинальный период она составляла 46-54%

ПОЛИОМИЕЛИТ
Спинальная форма острого полиомиелита
Препаралитический период
Начало острое, с высокой Т° и интоксикацией
Катаральные явления, жидкий стул
Дети вялы, капризны, плохой сон и аппетит
Головные боли, боли в спине, шее, конечностях
При осмотре менингеальные знаки и симптомы натяжения
Боли при посадке в кровати с вытянутыми ногами
Миоклонии мышц или мышечных групп в местах будущих парезов

ПОЛИОМИЕЛИТ
Спинальная форма острого полиомиелита
Паралитический период
Чаще поражаются нижние конечности
Параличи носят вялый характер
Резко ограничен объем движений
Тонус низкий
СР низкие или отсутствуют

ПОЛИОМИЕЛИТ
Спинальная форма острого полиомиелита
Особенности параличей:
короткий период нарастания
чаще поражаются проксимальные отделы
асимметричное, «мозаичное» расположение
чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют

ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА
ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
В 1988 г. сорок первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшая в то время из делегатов 166 государств-членов, приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире
Это положило начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита, которую возглавили Всемирная организация здравоохранения, Ротари Интернэшнл, Центр США по борьбе с болезнями (ЦББ) и Детский фонд Организации Объединенных Наций ЮНИСЕФ
Эта Инициатива была принята после подтверждения ликвидации оспы в 1980 г. и основывалась на достигнутом в 1980-е годы прогрессе в ликвидации полиовируса в странах Америки

ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА
ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
В целом, за 20 лет после начала осуществления Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита число случаев заболевания этой болезнью снизилось более чем на 99%
В 2008 г. лишь четыре страны в мире остаются эндемичными по полиомиелиту
В 1994 г. Американский регион ВОЗ (36 стран) был сертифицирован как свободный от полиомиелита
За ним последовал в 2000 г. Регион ВОЗ стран Западной части Тихого океана (37 стран, включая Китай) и в июне 2002 г. Европейский регион ВОЗ (51 страна, в том числе Россия)

ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
Цели Глобальной инициативы
по ликвидации полиомиелита
как можно скорее прервать передачу дикого полиовируса
добиться сертификации глобальной ликвидации полиомиелита
способствовать развитию систем здравоохранения, укреплению регулярной иммунизации и систематическому эпиднадзору за инфекционными болезнями

ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА
ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
Для того чтобы какой-либо регион ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита, он должен удовлетворять трем условиям
- отсутствие по крайней мере в течение трех лет случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом
- эпиднадзор за болезнью в странах соответствует международным стандартам
- каждая страна должна продемонстрировать возможности выявлять, регистрировать "завезенные" случаи полиомиелита и принимать ответные меры.

ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА
ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
Несмотря на что, риск заноса вируса полиомиелита продолжает оставаться высоким во всем мире
90 государств-членов не поддерживают уровень эпиднадзора за острыми вялыми параличами, удовлетворяющий стандартам глобальной сертификации ликвидации полиомиелита
39 государств-членов не поддерживают охват детского населения плановой иммунизацией с применением оральной полиовакцины на уровне свыше 80%, как это рекомендуется в резолюции ВОЗ.

СТРАНЫ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ РИСКУ
До тех пор, пока в мире не останется ни одного ребенка, инфицированного полиомиелитом, риску заражения этой болезнью будут подвергаться дети во всех странах
Полиовирус легко импортируется в страну, свободную от полиомиелита и может быстро распространиться среди неиммунизированных групп населения
В период между 2003 и 2005 годами 25 стран, ранее свободных от полиомиелита, были повторно инфицированы завезенными случаями

ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
ПО ПОЛИОМИЕЛИТУ В МИРЕ
Количество случаев заболевания полиомиелитом с 1988 г. снизилось более чем на 99% с цифры, составлявшей 350 000 случаев в более чем 125 эндемичных странах до 1643 зарегистрированных случаев на январь 2009 года
В 2008 г. эндемичными по этой болезни остаются только отдельные части четырех стран в мире - это самый маленький географический район за всю историю

Страны, эндемичные по полиомиелиту:
Афганистан, Индия, Нигерия и Пакистан

Страны с продолжающейся передачей завезенных штаммов дикого полиовируса
Ангола
Демократическая Республика Конго
Нигер
Сомали
Судан
Чад

Страны, в которых завезенные штаммы полиовируса циркулируют недавно
Индонезия
Йемен
Эритрея
Эфиопия

Территории, где регистрируется полиомиелит (6 месяцев 2009 г.)

Распределение случаев полио по странам
(6 месяцев 2009г.)
Data in WHO HQ as of 02 Jun 2009

Области высочайшего риска заражения полиомиелитом в 2009-2010 гг

АФРИКАНСКИЙ РЕГИОН

Африканский регион
Нигерия
Большую озабоченность вызывает ситуация в Нигерии, где число случаев полиомиелита в два раза превышает уровень заболеваемости, который имел место четыре года назад
На сегодняшний день Нигерия – единственная страна в мире, где дети страдают от паралича, вызванного тремя типами полиовируса, включая тип 2, который был ликвидирован 10 лет назад
Полиовирусы, источником которых является
северная Нигерия, распространились в такие
страны, как Бенин, Буркина-Фасо, Чад и Нигер

Африканский регион
Нигерия
на 12 июня 2009
Северные штаты
низкий уровень ПВ типа1 вспышка ПВ типа 3
циркуляция типа 2
Средние и южные штаты
продолжающиеся вспышки типа 1(завозы)
спорадические завозы ДПВ типа 3

Вовлеченность в программу борьбы с полиомиелитом представителей высшего руководства страны
Губернатор Кано вакцинирует свою дочь
Африканский регион
Нигерия

Африканский регион
Судан
Широкие масштабы продолжительной вспышки болезни, вызванной диким полиовирусом типа 1 в Судане представляет очень высокий риск дальнейшего международного распространения, требующего срочных и незамедлительных ответных мер в районах, охваченных вспышкой болезни, и проведения усиленного эпиднадзора в странах, которым угрожает такой риск

Африканский регион
Саудовская Аравия
Саудовская Аравия повышает требования к ОПВ-вакцинации для защиты паломников в Мекку

Африканский регион
Саудовская Аравия
власти Саудовской Аравии заявили, что все лица, намеревающиеся прибыть в страну, смогут получить визу, только доказав, что они привиты от полиомиелита

Пакистан
Афганистан
В Пакистане и в Афганистане заболеваемость полиомиелитом стала резко возрастать с середины 2008 г., в связи с тем, что военные действия в этом районе мира привели к широкомасштабной миграции населения и, соответственно, к вспышкам полиомиелита в зонах, ранее свободных от этой болезни

Пакистан
Афганистан
6 месяцев 2009 г

ПАКИСТАН
План премьер министра и Национального Органа по Контролю за Полио обеспечит проверку данных иммунизации во всех районах страны

Афганистан
В Афганистане полиомиелит наблюдается в трех из 34 провинций страны, где военные действия препятствуют работе в этом направлении, что было подтверждено фактом гибели в 2009 году двух врачей и их водителя, выполнявших задание ВОЗ, связанное с ликвидацией полиомиелита

Афганистан
Новый подход - возобновление «Дней перемирия» на период полио- и др.иммунизации

ИНДИЯ
Огромный прогресс в борьбе с полиовирусами типа 1 был достигнут в Индии, что явилось результатом применения моновалентной оральной полиомиелитной вакцины типа 1

Индия проводит активные недельные
Национальные дни иммунизации моновалентной ОПВ 4-5 раз в год
Объем оперативных мероприятий за 6 дней:
640 000 прививочных пунктов
2,3 млн. вакцинаторов
137 000 кураторов
200 млн. доз вакцины
6,3 млн. хладагентов в 2 млн. сумках-холодильниках
посетили 191 млн. домохозяйств
привиты 172 млн. детей
ИНДИЯ

Апрель 09
Июнь 09
Май 09
Western
Uttar Pradesh
Central-East
Bihar
ИНДИЯ

ИНДИЯ
Министр здравоохранения Индии Анбумани Рамадос заявил, что мобилизует все силы на борьбу с полиомиелитом в Индии и разработает программу действий по изменению отношения мусульман к вакцинации ОПВ т.к они считают, что вакцинация — это часть кампании по стерилизации мусульманских детей, направленной на снижение уровня рождаемости среди части населения, исповедующего ислам

NB!
Страны, свободные от полиомиелита, в последнее время демонстрируют все более усиливающееся и необоснованное чувство безмятежности, не учитывающее общемировой опасности проблемы полиомиелита

Стратегический план
НАДЗОР
ВАКЦИНАЦИЯ

pict\тадж3.JPG
AIIMS ( All India Institute of Medical Science)

pict\тадж3.JPG
AIIMS ( All India Institute of Medical Science)
Out Patient Department

Case Investigation Form
Карта расследования случая

Паралитический полиомиелит:
тетрапарез
асимметрия
деформации суставов
остаточные параличи

Паралитический полиомиелит:
проксимальные монопарезы
снижение тонуса
деформации суставов

Паралитический полиомиелит:
проксимальный парапарез
снижение тонуса

Маркировка историй болезней
в приемном отделении
(для исключения риска возникновения ВАПП у контактного)
История болезни
История болезни
История болезни

Нормативно-методические документы
СП Профилактика полиомиелита в постсертификационный период (СП 3.1.1.2343-08)
МУ Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период (МУ 3.1.1.2360-08)
МУ Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции (МУ3.1.1.2363-08)
МУ Организация и проведение вирусологических исследований материала от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича (ОВП) (МУ 4.2.2410-08)
МУ Организация и проведение вирусологических исследований на полиомиелит, другие (неполио) энтеровирусы материала из объектов окружающей среды (МУ 3.1.1.2357-08).

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
В период проведения кампании по ликвидации полиомиелита выявление всех заболеваний, протекающих с симптомами остро развившихся вялых параличей, среди которых могут быть лица с не диагностированным полиомиелитом, приобретает особенно важное значение.

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
Диагностика ПМ является комплексным процессом, включающим клиническое, лабораторное (вирусологическое) и специальное (ЭНМГ) подтверждение диагноза с наблюдением за параличами в течение не менее 2-х месяцев и требует определенного опыта и навыков
Точный диагноз ПМ в сельской местности и в поликлинических условиях является подчас невыполнимой задачей
Поэтому контроль за случаями подозрительными на ПМ сосредоточен за выявлением ОВП, которые по клиническим симптомам сходны с ПМ

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
При постановке диагноза ОВП учитывается:
Анамнез настоящего заболевания и предшествующей жизни
Клинический симптомокомплекс:
- лихорадочный период
- менинго-радикулярный синдром
- время появления и развития параличей и парезов,
- характер параличей (вялый или спастический).
- неврологический статус (рефлексы, тонус, чувствительность, тазовые функции, атрофии мышц и другие симптомы),
- длительность сохранения параличей и т.д.
Время сбора проб и их результаты
Время прививок и контакта с привитыми лицами
Результаты дополнительных исследований

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
Характеристика острого вялого паралича
Наличие пареза (ограничение) или паралича (отсутствие объема движений в конечностях)
Низкий тонус мышц
Низкие сухожильные рефлексы или их отсутствие
Отсутствие патологических рефлексов
Признаки поражения передних рогов спинного мозга

Заболевания, протекающие с острыми вялыми параличами
I. полирадикулонейропатии
II. нейропатии травматического генеза
III. костно-мышечные дисплазии
IV. миелиты
V. полиомиелит
VI. опухоли
VII. прочие заболевания (гематомиелия, спинальный эпидуральный абсцесс, миелино- и миелопатии и другие)

Полирадикулонейропатии
(синдром Гийена-Барре, Ландри, Штроля, Миллера-Фишера, острый полирадикулоневрит)
Дети болеют с частотой 1,1 на 100 000 населения.
Заболеванию часто предшествуют инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта
Этиология:
Campylobacter jejuni (30%)
цитомегаловирус (15%)
вирус Эпстайна-Барр (10%)
Mycoplasma pneumoniae (5%) и др.

Полирадикулонейропатии
Выделяют 4 основные клинические формы:
острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП),
острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН),
острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН),
синдром Миллера-Фишера

Полирадикулонейропатии
возникают без подъема температуры на фоне общего удовлетворительного состояния
постепенное (в течение 1-2 недель) развитие неврологических симптомов
у детей с температурным дебютом заболевания развитие парезов/параличей происходит на фоне нормальной температуры
парезы/параличи начинаются с дистальных отделов конечностей
являются симметричными
наблюдаются чувствительные расстройства по типу «чулок» и «перчаток»
в ЦСЖ часто отмечается повышение цифр белка при нормальном цитозе
к концу 3-ей недели болезни у 85% больных отмечаются признаки сегментарной демиелинизации и/или аксональной дегенерации при ЭНМГ-исследовании

Нейропатии травматического генеза
Чаще всего наблюдаются постинъекционные мононевропатии. При сборе анамнеза удается выявить связь с предшествующей развитию нейропатии внутримышечной инъекцией
Реже определяются другие причины: падения и травмы позвоночника, сдавление конечности тугой повязкой, ущемление конечности в кроватке или манеже

Нервно-мышечные заболевания
Синдром «вялого ребенка» может наблюдаться при ряде заболеваний:
врожденной мышечной дистрофии
спинальных прогрессирующих мышечных атрофиях (Верднига-Гоффмана, Фацио-Лонде и др.)
рахите
атонической форме детского церебрального паралича
доброкачественной форме врожденной гипотонии
некоторых других заболеваниях

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Острый миелит после ветряной оспы
Мальчик, 1 года 7 мес. Заболел в/оспой 20.02. – высыпания в течение 4 дней при нормальной температуре. С 25.02. перестал вставать на ноги. Исследование ЦСЖ - б/о
В руках объем движений полный с нормальной силой, С/р сохранны, d=s. В ногах глубокая параплегия с низким мышечным тонусом и арефлексией, двусторонняя анестезия с уровня Тh 11-12 по передней и задней поверхности, мочевой пузырь растянут, анус податлив
Исследование белковых фракций крови: гипогаммаглобулинемия. На фоне проведенной комплексной терапии отмечено улучшение в неврологическом статусе - появились движения в тазобедренном, коленном суставах правой ноги, отведение и приведение в левом тазобедренном суставе, сидит, из положения на животе встает на колени
Диагноз: острый миелит, вызванный вирусом варицелла-зостер. Нижняя параплегия с тазовыми нарушениями, спинальный мочевой пузырь, цистит, гипогаммаглобулинемия

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Острый диссеминированный энцефаломиелит
Мальчик, 12 лет, заболел остро, 08.07. Среди полного здо-ровья - сильная боль в области грудного отдела позвоночника. За 1 мес до заболевания наблюдалось ОРЗ в течение 3-4 дней с Т°. 10.07. слабость в ногах, повышение Т°, нарушения походки; 11.07. слабость ног усилилась, присоединились тазовые расстройства (задержка мочи) Госпитализирован 11.07.
При поступлении не садится, не может стоять, ходить. Движения в коленных суставах 2-3 балла. В последующем нарастание неврологических нарушений- парез в руках, плегия в ногах. Дыхательные нарушения - ИВЛ.
При МРТ головного мозга – очаги в головном и спинном мозге. Диагноз – ОДЕМ (острый диссеминированный энцефаломиелит)
На фоне лечения – постепенное улучшение состояния

Ребенок 1,5 лет с амиа-трофией Верднига-Гоф-фмана
Вялый тетрапарез с амиатрофиями, более выраженными в дистальных отделах
Арефлексия. На ЭНМГ поражение передних рогов спинного мозга. Интеллект сохранен
Большой живот («живот лягушки»)
Отеки и ретракции стоп с полным ограничением в них движений. Парезы в кистях рук
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Амиатрофия Вердинга-Гоффмана

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
Всего за 2000-2008 гг обследовано 4225 пациентов

Классификация случаев ОВП, зарегистрированных
в Российской Федерации, 2007-2008 гг.

Количество случаев ОВП, исследованных в НЛС РФ,
1999-2009 гг.
35 нед.

Эпидемиологический надзор
за полиомиелитом и ОВП по МРЦ за 2009 г. (10 мес.)

Европейский Регион ВОЗ
Политика вакцинации в Европейском регионе

Политика вакцинации в Европейском регионе

ВАКЦИНОАССОЦИИРОВАННЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
После широкого внедрения живой аттенуированной вакцины (1962 г) стали отмечаться единичные случаи возникновения паралитического ПМ, связанные с ее применением
Наибольшая степень риска отмечается при первой вакцинации (реципиенты) и при контактном инфицировании неиммунных детей с вакцинным вирусом от привитых детей (контактные)

ВАКЦИНОАССОЦИИРОВАННЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
Реверсия (восстановление) нейротропных свойств отдельных клонов вакцинных штаммов вируса может происходить как в кишечнике иммунизированного ребенка, так и в организме неиммунных восприимчивых лиц, получивших вирус контактным путем
Выделяют вакциноассоциированные случаи ПМ у реципиентов вакцины и у контактных с привитыми лиц

ВАКЦИНОАССОЦИИРОВАННЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
Вакциноассоциированный паралитический ПМ наблюдается исключительно редко (1 случай на 2,5 млн доз).
Циркуляция вакцинного вируса отмечается еще реже. Тем не менее отмечались вспышки, вызванные циркуляцией вакцинного вируса (Египет-80-е и др.)
В 2009 году случаев ВАПП не было отмечено

ВАКЦИНОАССОЦИИРОВАННЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
Критерии вакциноассоциированного ПМ:
Начало заболевания не раньше 4-6 дня и не позже 30 дня после вакцинации. Для контактных с вакцинированными срок удлиняется до 60 дня
Развитие вялых парезов и параличей без нарушений чувствительности со стойкими (после 2 мес) остаточными явлениями
Отсутствие длительного (больше 3-4 дней) прогрессирования парезов
Выделение вируса ПМ, родственного вакцинному штамму
Не менее, чем 4-х кратное нарастание к нему специфических антител

Формы ВАППа в РФ в 2000-08 гг (абсолютные цифры)

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ВАПП
Девочка Б., 11 мес. Беременность матери протекала с токсикозом и угрозой выкидыша. После родов у ребенка желтуха новорожденных; перинатальная патология ЦНС, синдром мышечной дистонии. Первую дозу ОПВ получила в возрасте 3 мес, вторую – в 4 мес. Через 1 мес после 2 вакцинации - острый шейный подчелюстной лимфаденит, лечилась амбулаторно; затем подъем температуры до фебрильных цифр, жидкий стул. Госпитализирована: вялость, сонливость, огра-ничение движений в конечностях, слабость мышц шеи. Через 5 дней температура нормальная, выписана домой. Дома ограничение движений в ногах. Повторная госпитализация. Неврологически - нижний вялый парапарез при сохранных тазовых функциях. ЦСЖ без патологии. С диагнозом дисплазия тазобедренных суставов направлена на лечение в Москву.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ВАПП
В Москве при неврологическом обследовании обнаружен парез мышц шеи (3-4 балла), снижение силы в проксимальных отделах рук (4 балла), нижний асимметричный парапарез (более слева). Парезы мышц ног в дистальных и проксимальных отделах (0-2 балла) на фоне низкого тонуса, мозаичной гипотрофии мышц ягодиц и бедер. Отсутствие опоры на ноги. Сухожильные рефлексы с ног не вызываются. Выбухание брюшной стенки в нижних отделах справа.
Из фекалий выделен вакцинный штамм полиовируса типа 3
Учитывая перинатальную патологию ЦНС, ребенка не следовало вакцинировать ОПВ из-за опасности осложнений. Прививку нужно было проводить ИПВ

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ВАПП
Поствакцинальный полиомиелит у ребенка 11 мес. Параличи возникли на 30 день после второй аппликации ОПВ.
Из фекалий выделен вакцинный штамм полио-вируса типа 3.
Диагноз: вакциноассоции-рованный полиомиелит у
реципиента ОПВ, распро-страненная спинальная форма (тетрапарез)

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ВАПП
Тот же ребенок, вид со
спины
Видны явления пареза верхнего плечевого пояса – «проваленные плечи»
При ЭНМГ вовлечение мотонейронов передних рогов всех отделов спинного мозга

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ВАПП
Ребенок 1 г 3 мес. Против ПМ не привит. 5.05. повышение температуры до субфебрильных, на следующий день - до фебрильных цифр. 7 мая развился парез правой ножки с атонией и арефлексией. В ЦСЖ лимфоцитарный плеоцитоз (230 кл в 1 мкл), белок- 0,495 г/л. Из фекалий выделен тип 2 вакцинного штамма полиовируса. На ЭМГ явления аксонопатии и диемиелинизации без четкого поражения передних рогов.
В окружении ребенка лица - носители типа 2 вакцинного штамма полиовируса.
Диагноз: контактный ВАПП у непривитого ребенка.

ЗАДАЧИ
Основные задачи, стоящие перед свободными от полиомиелита территориями
поддержание высокого уровня охвата прививками
(в США последний случай полиомиелита был зафиксирован в 1960-х, а вакцинацию дети проходят до сих пор. Существует определенное количество людей, чья иммунная система имеет некоторые особенности, позволяющие человеку быть скрытым носителем вируса в течение десятилетий)
обеспечение качественного и высоко чувствительного надзора
создание условий для быстрого выявления случаев заноса и оперативного проведения необходимых мероприятий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
пока в лесу горит хоть одно дерево, пожар нельзя считать потушенным
пока есть хоть одна страна, пусть даже самая маленькая, в которой время от времени фиксируются случаи заболевания полиомиелитом, угроза висит и над всем миром