Принципы терапии сердечной недостаточности у детей презентация

Sir James MacKenzie, 1908
Eugiene Braunwald, 1982
Чем больше я изучаю симптомы недостаточности кровообращения…, тем больше убеждаюсь, что сердечная недостаточность является следствием истощения резервной силы сердечной мышцы
ХСН является патофизиологическим состоянием, при котором нарушение функции ответственно за неспособность сердца перекачивать кровь в количестве, соразмерном требованиям метаболизма тканей
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХСН

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ХСН – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

«ПОРОЧНЫЙ КРУГ» РАЗВИТИЯ ХСН

Патогенез
ХСН

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НК

ПАТОГЕНЕЗ ССН

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ (НК)
(ПО Н.Д. СТРАЖЕСКО, В.Х. ВАСИЛЕНКО, 1935)

КЛАСС I. Отсутствие ограничения физической активности (ФА); обычная ФА не вызывает симптомов СН.
КЛАСС II. Небольшое ограничение ФА; обычная ФА вызывает усталость, сердцебиение или одышку.
КЛАСС III. Выраженное ограничение ФА, но отсутствуют признаки в покое; ФА меньшая, чем обычная вызывает усталость, сердцебиение или одышку.
КЛАСС IV. Симптомы НК присутствуют в покое, усиливаясь при минимальной ФА.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО NYHA
(NEW YORK HEART ASSOCIATION , 1964 Г.)

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Устранение или уменьшение действия причинного фактора.
Купирование симптомов заболевания.
Защита «органов-мишеней» от поражения
Улучшение качества жизни
Уменьшение числа госпитализаций
Улучшение прогноза (продление продолжительности жизни).

КАПОЗИД®

ТРЕБОВАНИЯ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Клиническая эффективность
Способность улучшать гемодинамику и толерантность к физическим нагрузкам
Безопасность
Способность улучшать прогноз и уменьшать смертность

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХСН У ДЕТЕЙ НАПРАВЛЕНЫ НА:
1. Воздействие на кардиальный механизм компенсации:
а. усиление инотропизма (контрактильности) миокарда
б. улучшение энергетического обмена в миокарде (ликвидация митохондриальной недостаточности)
в. нормализацию белкового обмена в миокарде
(синтеза нуклеиновых кислот)
г. улучшение электролитного (ионообменного) баланса.
2. Нормализацию экстракардиальных факторов компенсации
а. уменьшение постнагрузки за счет снижения ОПСС и уменьшения ОЦК.
б. снижение преднагрузки за счет снижения венозного притока и ОЦК.

Классификация инотропных препаратов
(A. VARRO, J. PAPP, 1995)

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН У ДЕТЕЙ
ЛВ, улучшающие сократительную способность миокарда (инотропы):
А) сердечные гликозиды.
Б) Негликозидные инотропные препараты:
а) катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин , добутамин (добутрекс), леводопа).
б) синтетические симпатомиметики: изадрин, эфедрин.
в) селективные β1-адреномиметики не катехоламиновой природы: нонахлазин.
г) ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон, эноксимон;
д) глюкагон.
2) ЛС, способствующие гемодинамической разгрузке сердца - диуретики, ИАФП,
β-блокаторы.
3) ЛС, улучшающие обменные процессы миокарда
Кардиотрофические препараты

ДИУРЕТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НК

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НК

ДИУРЕТИКИ
Начальное лечение мочегонными – петлевые
диуретики и тиазиды.
Всегда сочетать с ингибиторами АПФ.
При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин тиазиды не назначают, кроме случаев необходимости обеспечения синергизма с петлевыми диуретиками.
При недостаточном ответе на лечение:
1. Увеличивают дозу диуретика.
2. Сочетают петлевые диуретики с тиазидами.
3. При постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в сутки.
4. при тяжелой ХСН добавляют метолазон с частым измерением постоянным контролем уровня креатинина в крови и электролитов.
Калийсберегающие диуретики применяют при стойкой гипокалиемии после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками
Начинают с малых доз; последующее увеличение дозы через 5-7 дней под контролем содержания калия и креатинина.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ИАПФ
ослабление нейрогуморальных вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев и усиление вазодилатирующего компонентов ХСН;
расширение периферических сосудов, снижение пред- и постнагрузки на сердце;
снижение АД и урежение ЧСС;
уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования);
увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков сердца;

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ИАПФ
диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии;
предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический эффект;
улучшение функции эндотелия, дезагрегантный и антиишемический эффект.

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ
Нормальный уровень креатинина и калия.
Начинать с малых доз, титровать до поддерживающих.
Контролировать АД после каждого увеличения дозы.
Контроль за уровнем креатинина и калия
Не рекомендуется параллельное назначение калийсберегающих диуретиков, кроме спиронолактона.
Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.
Особая осторожность с ситуациях высокого риска:
Тяжелая ХСН (IV класс по NYHA)
Лечение высокими дозами фуросемида ( более 80 мг/сутки)
Систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.
Содержание креатинина в плазмы выше 150мкмоль/л, калия выше 5,5 ммоль/л и натрия ниже 130 ммоль/л
Подозрение на стеноз почечных артерий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ИАПФ
Ингибиторы АПФ являются единственными из современных средств лечения ХСН, которые позволяют достичь клинического улучшения при всех стадиях декомпенсации, улучшать качество жизни и выживаемость больных.
Ингибиторы АПФ показаны всем больным ХСН
Не назначение ингибиторов АПФ при ХСН не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМАМ ТЕРАПИИ ХСН
В настоящее время очевидны преимущества ИАПФ перед другими видами нейро-гуморальных модуляторов.
Показанием к назначению блокаторов рецепторов к ангиотензину-II могут быть не более 7-9% больных с плохой переносимостью ингибиторов АПФ.
Хотя лишь дальнейшие исследования точно определят место ингибиторов рецепторов к АТ-II в терапии
Применение альдактона и β-блокаторов совместно с ИАПФ становится основным видом терапии тяжелой ХСН в начале 21 столетия.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ)
Безазотистые соединения, получаемые из
растений, чаще всего наперстянки:
Наперстянка пурпурная (красная) Digitalis purpurea
ДИГИТОКСИН
Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata)
ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД (изоланид, лантозид)
Кроме того. СГ получают из растений рода:
Африканской лианы (Strophantus) – СТРОФАНТИН –G и –К
Ландыша майского (Convallaria majalis) – КОРЛИКОН
Горицвета весеннего (Adonis vernalis) АДОНИЗИД, ЦИНАРИД, Настой травы горицвета, капли Зеленина

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
1775 г.Э. Дарвин (дед Чарльза Дарвина) описал 6 случаев успешного лечения "сердечной водянки" препаратом из "свежих стеблей" наперстянки.
Английского ботаник, физиолог и практический врач Withering в 1785 году впервые описал использование наперстянки для лечения больных с отеками.
С.П. Боткин называл наперстяночную траву "одним из ценнейших, имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств".
В 1865 году Е.П. Пеликан впервые описал действие строфанта на сердце.
В 1983 году Н. А. Бубнов впервые обратил внимание врачей-кардиологов на горицвет весенний.
(

CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Оказывают положительное инотропное действие даже при пероральном приеме
Повышают минутный объем
Снижают преднагрузку, удлиняют диастолу.
Повышают чувствительность барорецепторов
Снижают повышенный симпатический т повышают парасимпатический тонус ВНС
Снижают активность системы «ренин-ангиотензин-альдостерон».
Усиливают диурез.
Улучшают клиническое состояние, но не влияют на выживаемость пациентов.
Способны вызывать интоксикацию.

КАРДИОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ

ФАРМАКОКИНЕТИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ХРОНОТРОПНЫЙ ЭФФЕКТ СГ

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
I Период насыщения.
II Период поддерживающей терапии:
1) метод быстрого насыщения, который заключается в том, что полная насыщающая доза вводится в течение суток, а на следующий день больного переводят на поддерживающую дозу. Данная методика применяется очень редко в случае крайне тяжелого состояния больного;
2) метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, что оптимальная насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток. Используется редко.
3) метод медленного насыщения, когда дозу насыщения СГ больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает на 5-7 день, с момента насыщения фиксированная доза автоматически становиться поддерживающей.

РАСЧЕТ ДОЗЫ СГ У ДЕТЕЙ

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Причины развития осложнения терапии гликозидами:
1) низкий терапевтический индекс- токсическая доза составляет 50-60% от терапевтической;
2) несоблюдение имеющихся принципов использования сердечных гликозидов;
3) комбинация с другими препаратами :
- СГ + диуретики - происходит потеря калия из тканей - нарушение сердечного ритма (экстрасистолия);
- СГ + ГКС – гипокалиемия (гипокалийгистия) - нарушение ритма сердечных сокращений;
4) тяжелые поражения печени и почек;
5) индивидуальная высокая чувствительность больного к СГ.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
Существенное снижение активности мембранной K-Na-АТФ-азы, приводящей к нарушению функции калий-натриевого насоса, что приводит:
а) к нарушению возврата ионов калия в клетку (ГИПОКАЛИЕМИЯ), а также к накоплению в ней ионов натрия, что способствуя повышению возбудимости клетки и развитию аритмий;
б) к увеличению входа и нарушению выхода ионов кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к уменьшению сердечного выброса.

ЭКГ ПРИ ГИПОКАЛИЕМИИ

ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
I. Кардиальные симптомы интоксикации:
1. Брадикардия.
2. Атриовентрикулярные блокады (частичная, полная, поперечная).
3. Экстрасистолия.
II. Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации:
1. Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Это наиболее ранние симптомы интоксикации со стороны ЖКТ.
2. Неврологическая симптоматика: адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ DIG, 1996)
N=7788

Β- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
β-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
А) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол, соталекс и др.);
В) β1-селективные без ВСМА (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.)
2. β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
А) неселективыне (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);
В) β1-селективные (карведилол, небиволол, целипролол и др.).

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Защита миокарда от токсического действия катехоламинов;
Антиишемическое действие;
Антиаритмический эффект (повышение порога развития фибрилляции желудочков);
Отрицательное хронотропное действие – способствуют повышению сократительной способности кардиомиоцитов;
Длительное применение обеспечивает восстановление чувствительности кардиомиоцитов к β-стимуляции за счет увеличения плотности β-рецепторов, которая снижена при ХСН;
Активация РААС системы происходит в меньшей степени

ФАРМАКОКИНЕТИКА НИТРАТОВ

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ (НЕСТЕРОИДНЫЕ) НЕАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАРДИОТОНИКИ
Механизмы действия:
- ингибирование фосфодиэстеразы;
- увеличение концентрации цАМФ;
- активация протеинкиназ;
- увеличение поступления ионов кальция в клетку; - стимуляция мышечного сокращения.
АМРИНОН (Amrinone; амп. по 20 мл раствора, содержащего 100 мг действующего вещества) показан только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности (в ОРИТ под контролем гемодинамики).
Побочные эффекты: снижение АД, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия, тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени.
МИЛРИНОН, ЭНОКСИМОН активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению.