Этика в психиатрии и психотерапии презентация

ПЛАН
Специфика оказания психиатрической помощи.
Генезис этических стандартов в психиатрии.
Патернализм и антипатернализм в психиатрии
Принципы и правила биоэтики в психиатрии.
Гражданские и политические права людей с психическими расстройствами.

Психиатрия
(от греч. psyche – душа и iatros – врач)
в сравнении с другими медицинскими дисциплинами имеет дело с человеком в целом, учитывая его биологические, психические, духовные и социальные составляющие,
поэтому этические проблемы, возникающие при оказании психиатрической помощи, многообразны и крайне сложны.

Кроме того, среди медицинских дисциплин психиатрия – самая социальная по своему предмету, методологии исследований и практическим действиям.
http://ru.dreamstime.com/иллюстрация-штока-концепция-психиатрии-image48256384

Причины социальной ориентированности психиатрии:
Психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью в сложном комплексе личных и общественных отношений.
Круг лиц и явлений психической жизни, ставших предметом диагностических оценок, лечебных и терапевтических воздействий, чрезвычайно расширился.

Причины социальной ориентированности психиатрии:
Диагноз психического расстройства, как никакой другой, несет огромную моральную нагрузку.
Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно не относилось к ним общество, неизбежно лишаются какой-то меры социального доверия, и потому испытывают различные ограничения.

Причины социальной ориентированности психиатрии:
Особенностью психиатрии является возможность применения к некоторым категориям пациентов мер принуждения и насилия.
Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

Генезис этических стандартов в психиатрии
Первобытные люди считали, что причиной расстройств психики являются демоны, духи умерших, воплотившиеся в зверей, насекомых и т.д.
http://www.e-reading.club/bookreader.php/1002753/Kouel_Frank_-_Drevniy_Rim._Byt_religiya_kultura.html
Поэтому лечение психических расстройств состояло в изгнании демона из тела больного: больных вращали вокруг оси, избивали розгами и т.д.

В эпоху Средневековья философия была на службе у богословия. Душевнобольных называли ведьмами, еретиками, слугами «нечистого».
http://samolit.com/images/BookImages/4461/epub/tmp_split_004.html
Они жестоко преследовались инквизицией. Сжигание на костре было единственным способом «очищения души». Несомненно, в те времена ни о каких правах душевнобольного не могло быть и речи.

В эпоху Возрождения основным общекультурным течением становится гуманизм, тесно связанный с материалистическим мировоззрением. Развитие естествознания дало толчок материалистическому объяснению явлений, в т.ч. и в медицине.
http://musculatura.narod.ru/anthropometria/vitruvianman.html

Во время Великой французской революции выступает выдающийся врач - психиатр
Филипп Пинель (1745 -1826), теоретик гуманистических реформ в психиатрии.
http://historydoc.edu.ru/catalog.asp?ob_no=14873&cat_ob_no=14689

«Сумасшедшие не преступники, чтобы их наказывать, но больные, коих жалостное состояние в полной мере заслуживает человеколюбия»,
- писал Пинель.
http://psihoanalitik.net/library/personalities/20014

После пинелевской реформы взгляд на душевнобольных принципиально меняется:
Все права душевнобольных были восстановлены.

В Англии первым за гуманное отношение к больным выступил доктор медицины и гражданского права, профессор
Джон Конолли (1794 - 1866).
http://www.syl.ru/article/98092/smiritelnaya-rubashka-panatseya-ot-vseh-bed
Он провозгласил
принцип «нестеснения»

Принцип нестеснения
чем больше свободы предоставляется душевнобольному, чем меньше его механически стесняют, тем больше шансов на его скорейшее выздоровление, тем он спокойней, и тем легче уход за ним
http://psihoanalitik.net/library/personalities/23071

В 1879 г. Джон Тьюк предложил
систему «открытых дверей».
copypast.ru
Сняв цепи и уничтожив тюремный режим, врачи получили возможность выявлять и лечить психиатрическое расстройство, а не бороться с запуганным, униженным и озлобленным существом, которое приравнивалось к преступникам, чья вина якобы доказана.

Психиатрические пациенты образуют широкий континуум

Применительно к первой категории больных адекватной является патерналистская модель отношений.
В случае второй категории больных отношения врача и пациента строятся на основе партнерских отношений.

Именно патернализм стал определяющим началом в истории психиатрии.

Патернализм Ф. Пинеля
Пинель буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр
Установил патернализм как основу взаимоотношений врача-психиатра и его пациентов. Он прямо сравнивал пациентов с детьми, а больницу – с семьей
Патернализм у Пинеля не только норма общения, но и основа его терапевтического метода – «нравственного лечения».
Пинель учил и даже принуждал к свободе своих пациентов, умело сочетая в отношении некоторых из них разумные меры стеснения (н-р, смирительная рубашка и временная изоляция)

Патернализм в психиатрии преобладал вплоть до середины XX века.
Кризис врачебного патернализма в западных странах совпал с кризисом психиатрических больниц в 50-е гг. XX века, когда в 1955 г. ВОЗ предложила расширить лечение душевнобольных без изоляции от общества

Антигоспитальное движение
В 60 – 70-е гг. в США проводилась новая политика в области психиатрии – деинституционализиция психически больных (отказ от принудительного содержания пациентов в психиатрических больницах)

Основания антигоспитального движения

Последствия антигоспитального движения

Антипсихиатрическое движение
Одновременно с антигоспитальным движением в 60-е гг. сначала в Европе, а затем в США, сформировалось движение антипсихиатров,
идеологии которого называли свою деятельность «третьей революцией в психиатрии» (первая – движение против «процессов ведьм» в XVI – XVII вв.; вторая – реформа Ф. Пинеля в конце XVIII века)

Сторонники антипсихиатрического движения утверждали, что:
«психических болезней» не существует, есть только «микросоциальные кризисные ситуации»
Психиатрический диагноз – это «социальных ярлык» (прежде всего шизофрения)
Психических больных нет, есть только «анормальные индивиды», изолированные от общества с помощью психиатров
Психиатрия – это не наука, а психиатры – не врачи, но «полицейские в белых халатах»

Практическая программа антипсихиатров
Разрушить институциональный порядок психиатрических больниц
Устранить «иерархически-репрессивный» образа жизни больниц
Отменить использование психотропных, седативных средств
Обучить персонал новому взаимодействию с больными, а пациентов – новому пониманию «своего кризиса»
Не препятствовать пациенту даже в его стремлении к самоубийству

Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики:
благодеяние,
непричинения вреда,
автономии,
справедливости.
http://www.happymozg.ru/o-mozge/interesnye-fakty/fakty-i-mify-o-mozge-cheloveka

Современная норма оказания психиатрической помощи –
выбор «наименее ограничительной альтернативы».
http://civicsolidarity.org/ru/article/1014/ispolzovanie-psihiatrii-dlya-politicheskogo-davleniya-nedopustimo
Такое требование является конкретным выражением одного из принципов биоэтики – принципа «не навреди», который имеет много специфических особенностей в психиатрии.

Условно можно обозначить следующие виды вреда, наносимые пациенту психиатрической практикой:

Принуждение
(широкий диапазон принудительных мер в работе психиатров)
Социальные ограничения и запреты
(на выполнение психически больными отдельных видов профессиональной и непрофессиональной деятельности)
Отчуждение
(отношение современного общества к душевнобольным: стигматизация, унижение человеческого достоинства, изоляция, дискриминация и даже эксплуатация)

Собственно моральный вред
(нарушение медиками профессиональных этических норм: конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь, даже навязывание пациенту своих убеждений и ценностей)
Вред, наносимый применением инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями
(спинно-мозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография, психохирургия (н-р, лоботомия), электросудорожная терапия и т.д.)

Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм в психиатрии:
правдивости,
приватности,
конфиденциальности,
лояльности,
компетентности.
http://psi.webzone.ru/st/052800.htm

Мера изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности», когда, по мнению врача-психиатра, иными мерами невозможно предотвратить опасные действия больного.
Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

Этические нормы психиатрической практики установлены в 1983 г. Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) в Гавайской Декларации, которая постоянно модернизуется.
http://psychiatr.ru/news/326

В России 19 апреля 1994 г. принят
Кодекс профессиональной этики психиатра
http://uapress.info/ru/news/show/10926

Современные законы по охране прав и интересов психически больных широко варьируют в разных странах:
В Англии предусматривается лечение с соблюдением минимальных формальностей.
В Бельгии больной может поступить в психиатрическую больницу и выписаться из нее по своему желанию.
В Голландии существуют «открытые» и «закрытые» психиатрические больницы, куда больных помещают по решению суда.
В США лечение таких больных чаще проводится в университетских клиниках и частных больницах.

В России правовые аспекты лечения душевнобольных определяются специальным
http://familymh.ru/rules
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ № 3185-1
от 02.07.1992
«О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ»

Особенностью психиатрии является наличие в ее арсенале средств
недобровольности,
принуждения и даже насилия
в отношении некоторых категорий больных.
Применение этих мер ограничивает права человека, свободу его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между необходимостью применения психиатрического вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от предлагаемой медицинской помощи.

Защита и гарантия гражданских прав человека:
1. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами без их согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о психической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании».
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом или консилиумом, а решение на госпитализацию — судом. Пребывание граждан в больнице продолжается до исчезновения основных симптомов, по которым произведена госпитализация, или по решению суда.

2. Лечение проводят после письменного согласия больного или его представителя, за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке.
Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:
выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя и окружающих;
беспомощность и неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
возможный существенный вред здоровью, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.
В этих случаях лечение начинается по решению комиссии врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры применяются относительно лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией.

Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна.

Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:
Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т.е. врач обязан сначала испросить информированное согласие больного, за исключением юридически определенных случаев невменяемости.

Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:
За больным, госпитализированным недобровольно, остается право, когда его психическое состояние изменится, перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении.

Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:
Любой случай недобровольной госпитализации должен быть строго в рамках законов, которые приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.

В случае добровольного
обращения
в больницу пациент вправе:
согласиться с предложенными методами лечения
отказаться от них
прервать начатое лечение, оформив отказ письменно.
http://www.slovonovo.ru/chitat/stati/stati9/poisk-sidelki-dlya-psixicheski-bolnogo.html

Пациент обладает широкими правами:
может обращаться к любому специалисту по поводу лечения;
встречаться с адвокатом или священником;
выписывать газеты и журналы;
вести переписку без цензуры;
принимать посетителей и т.д.
http://www.tayni-mirozdaniya.ru/2015/09/blog-post_2.html

«При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом»
Ст. 21. п. 1. Закона РФ
«О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ»