Инфузионно-трансфузионная терапия в неотложной педиатрии презентация

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИТ
(Гельфанд Б.Р. и соавт., 2009)
Восстановление и поддержание объема и состава всех водных секторов организма (сосудистого, интерстициального, клеточного)
Оптимизация параметров центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции
Коррекция параметров гомеостаза: поддержание водного и КОС, осмолярности и онкотического давления
Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям
Профилактика реперфузионных повреждений

Препараты инфузионной терапии

Препараты, используемые для инфузионной терапии
В арсенале современной ИТ имеются в основном две группы инфузионных сред:
1. коллоиды;
2. кристаллоиды.
Принципиальным отличием которых является наличие или отсутствие крупных молекул, которые не способны проникать через сосудистую стенку.

Кристаллоиды
Кристаллоидные растворы представляют собой несбалансированные и сбалансированные изотонические растворы электролитов
Они отличаются высоким содержанием катионов, прежде всего натрия.
В настоящее время стали широко использоваться кристаллоиды, которые по своему составу приближаются к ионному составу плазмы
Большинство авторов, иследовавшие эффективность кристаллоидов считают, что современную инфузионную терапию следует проводить сбалансированными электролитными растворами, содержащие в себе и анионы (Стерофундин)

Классификация инфузионных сред
(основана на особенностях
их функционального действия)
Растворы волемического (гемодинамического) действия.
Растворы, применяемые для коррекции ВЭО и КОС.
Переносчики кислорода.
Инфузионные антигипоксанты.
Растворы комплексного действия.
Растворы, используемые для парентерального питания.

Требования, предъявляемые к инфузионным растворам:
изоионичность;
изоосмолярность;
изотоничность;
отсутствие анафилактогенности;
инертность к системе гемостаза;
нетоксичность;
иммуноинертность;
стерильность;
удобство хранения и транспортировки;
удобная расфасовка.

Важные параметры
Осмоляльность – концентрация осмотически активных частиц в 1000 г раствора (мосм/кг)
Осмолярность – концентрация осмотически активных частиц в единице объема раствора (мосм/л)
Тоничность (эффективная осмолярность) – концентрация осмотически активных частиц в единице объема, не способных проникать через полупроницаемые мембраны
Инфузионная терапия и парентеральное питание

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОСМОЛЯРНОСТИ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Волемические растворы
Восполняют дефицит крови или плазмы за счет онкотического действия и способны длительно циркулировать в сосудистом русле.
Гемодинамический эффект может достигаться за счет привлечения жидкости из интерстициального пространства.
За счет снижения депонирования крови путем улучшения ее реологических свойств.

Волемические растворы
Препараты фракционирования крови: плазма, альбумин, протеины.
Синтетические коллоидные кровезаменители (препараты на основе декстрана) – Полиглюкин, Реополиглюкин, Полифер.
Коллоидные кровезаменители животного происхождения (препараты на основе желатина) – Гелофузин, Модежель.

Волемические
Кровезаменители растительного происхождения (растворы на основе гидроксиэтил-крахмала-ГЭК) - Инфукол ГЭК, Рефортан, Хаес-стерил, Гемохес, Стабизол, Волювен, Венофунзин
Показания: шок, гиповолемия, коррекция АД и гемодинамики в целом.

Коллоиды
Коллоидные растворы содержат крупные молекулы, создающие коллоидно-осмотический (онкотический) эффект.
Крупная молекула представлена или белками (альбумин, желатины), или же молекулами глюкозы, сцепленными до крупных конгломератов (декстраны, крахмалы).
Т.о., коррекция ОЦК эффективнее при инфузии коллодных растворов, а потерь интерстициальной жидкости – при переливании кристаллоидов.

Увеличить ОЦК на 1 литр…
Масса тела
Адаптировано из R. Zander, 2007
5%

Водные пространства
Вода составляет около 46-79 % от общего веса организма в зависимости от возраста и пола,
Находится как во внутриклеточном, так и во внеклеточном пространствах.
Внеклеточное пространство состоит из трех пространств:
1. внутрисосудистое пространство представлено плазмой крови.
2. интерстициальное пространство состоит из жидкости между клетками.
3. трансклеточное пространство

Водные пространства
3. трансклеточное пространство включает:
- желудочно-кишечные соки, желчь,
- спинномозговую жидкость,
- мочу в мочевыводящих путях, внутриглазную жидкость,
-брюшинную, плевральную, перикардиальную и синовиальную жидкости.

Водные пространства
Движение жидкости с растворенными в ней веществами между различными водными пространствами организма происходит
по законам осмоса и под действием основных сил:
- осмотического давления,
- гидростатического давления,
- онкотического давления.

Современные корректоры гиповолемии
Плазмозаменители
Коллоиды
АЛЬБУМИН
ДЕКСТРАНЫ
ГЭК
ЖЕЛАТИНЫ
Кристаллоиды
Стерофундин, физ.р-р, р-р Рингера

Ограничения применение декстранов в педиатрии
дозазависимое неблагоприятное влияние на систему гемокоагуляции, поэтому максимальная суточная доза не более 15 мл/кг веса тела ребенка;
кумуляция в сосудистом русле и повышение вязкости плазмы;
применение допустимых терапевтических доз не позволяет добиться необходимого улучшения реологии крови;
негативное воздействие на иммуннокомпетентные клетки;

Ограничения применение декстранов в педиатрии
повышенный аллергенный потенциал;
прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев;
необходимость применения целого комплекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также других лечебных мероприятий, направленных на компенсацию побочного действия

Гидрокисэтилкрахмалы (HES)
Гидрокисэтилкрахмалы производятся из амилопектина, полимера крахмала ( похожего на гликоген)
Aмилопектин подвергается гидролизу и гидроксиэтилированию в положениях
C2, C3, и C6 связей с глюкозой.
Гидрокисэтилирование повышает растворимость и снижает способность α-амилазы быстро разрушать молекулы крахмала (подавляет гидролиз).

Характеристика ГЭК
Растворы ГЭК идентифицируются по трем важнейшим показателям:
1. концентрации;
2. молекулярному весу; 3. степени замещения.
Например , 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан). Первая цифра характеризует концентрацию (6%), вторая – молекулярный вес (200 кДа) и третья (0,5) – степень замещения.
Кроме того, для фармакодинамических свойств является важным С2/С6 отношение замещения.

Концентрация
Концентрация в основном влияет на объемный эффект. 6% р-ры ГЭК являются изотоническими по отношению к плазме, что означает восполнение 1 объема потери ОЦК 1-м объемом 6% ГЭК.
10% р-ры ГЭК являются гипертоническими с волемическим эффектом, превышающим инфузируемый объем около 145%.
Следует отметить, что даже внутри 6% растворов есть разброс в значениях онкотического давления

Коллоидно-осмотическое давление ГЭК

Молекулярный вес
Все растворы ГЭК являются полидисперсными системами, включающими частицы с различной молекулярной массой.
Определение молекулярного веса выражается средней величиной веса представленных в р-ре молекул.
При попадании полидисперсного коллоидного р-ра в сосудистое русло, маленькие молекулы с МВ меньше 70 кДа, не задерживаются почечным барьером и быстро экстретируются.
Крупные молекулы остаются в сосудистом русле в течение определенного времени, необходимого для их расщепления.
Различные р-ры ГЭК имеют МВ от 670 до 70 кДа.

Степень замещения
Физикохимические свойства, метаболизм и экскреция ГЭК в основном зависят от степени замещения.
Различные р-ры ГЭК имеют различное число гидроксиэтильных групп, присоединенных к глюкозному полимеру.
Гидроксиэтильные группы улучшают растворимость крахмала в воде и препятствуют разрушению полимера амилазой.
Число 0,5 в формуле Рефортана означает, что к 5 из 10 субъединиц глюкозы в полимере присоединены гидроксиэтильные остатки.

Степень замещения
Крахмалы со степенью замещения 0,5 называются пентакрахмалами
Крахмалы с 0,7 – гетакрахмалы
Крахмалы с 0,6 – гексакрахмалы
Крахмалы с 0,4 –тетракрахмалы
Незамещенные гидроксиэтильными остатками крахмалы легко расщепляются альфа-амилазой.
Гидроксиэтилирование значительно замедляет скорость энзимного расщепления и пролонгирует время нахождения молекулы в сосудистом русле

Молярное замещение (MS) – влияние на метаболизм
Глюкоза
-CH2- CH2-OH
MS = 6/10 = 0.6
Молярное замещение -это количество гидрокисэтильных групп на 10 колец глюкозы.Эти группы препятствуют гидролизу молекулы крахмала
α-Amylase
Высокий показатель MS означает низкую скорость метаболизма
Venofundin® с MS = 0.42 несколько медленнее метаболизируется
чем HES 130/0,4

С2/С6 – отношение
Фармакокинетические свойства р-ров ГЭК значительно зависят от расположения присоединенных гидроксильных групп.
Гидроксиэтилирование молекул глюкозы преимущественно происходит при атомах углерода С2 и С6.
Гидроксильные группы при С2-атоме ингибируют способность а-амилазы растворять полимерную молекулу более эффективно, чем гидрокильные группы, присоединенные к С6-атому.
Поэтому полимерные молекулы в р-рах ГЭК с высоким С2/С6-отношением гораздо медленнее расщепляются

С2/С6 – отношение
Пример
Если сравнить 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан), имеющего отношение С2/С6 - 9:1 с 6% ГЭК 200/0,5 (Гемохес), имеющего отношение - 6:1, то у первого 100% объемный эффект длится около 5-6 часов, а у второго – 3-4 часа.
Это продемонстрировано в исследовании F. Jung et. al.,1993, когда сравнивались два раствора ГЭК с одиноковым МВ и степенью замещения (6% ГЭК 200/0,5), но разным С2/С6-соотношением у 6 добровольцев

C2 : C6 влияет на скорость метаболизма
R2 = next glucose
5
2
3
1
4
5
2
3
1
4
6
6
R2
R2
R
R
R
R
α-Amylase
= - CH2-CH2-OH
R
R
R
Чем ниже C2 : C6, тем быстрее метаболизма ? Venofundin® с низким C2 : C6 метаболизируется быстрее чем HES 130/0,4

Характеристика ГЭК и их свойства

Фармакокинетика ГЭК
Т.к. растворы ГЭК не могут проникать через сосудистую стенку, они достачно длительно циркулируют в сосудистом русле тем самым повышают ОЦК.
По мере циркулирования молекула ГЭК постепенно разрушается а-амилазой, обрывки молекул величиной меньше 70 кДа могут быть профильтрованы через почечный барьер и быть выведеными из организма.
Часть молекул ГЭК, а также крупные обрывки расщепленной молекулы поглащаются клетками ретикуло-эндотелиальной системы (как в сосудистом русле, так и в тканях).

Фармакокинетика
Известно, что фармакокинетические данные различных типов ГЭК отличаются друг от друга.
Чем более высок МВ и степень замещения, тем более медленно расщепляются молекулы ГЭК и тем ниже клиренс плазмы.
Предположительно повторные инфузии р-ров ГЭК первой генерации (гетакрахмалы) могут привести к накоплению продуктов распада молекулы ГЭК в плазме.
В третьей генерации ГЭК (тетракрахмалы) помимо снижения степени замещения снизился и МВ до 130 кДа.
Что, по мнению исследователей, должно привести к уменьшению времени деградации молекулы и минимизации накопления продуктов распада.

Профиль безопасности ГЭК
Исследования профиля безопасности ГЭК касаются изучении изменений коагуляции и нарушений функции почек.
Следует отметить, что полученные даные в ходе исследования одного вида ГЭК не следует переносить на другой вид крахмала, т.к. результаты имеют значительную разницу.
На сегодняшний день доказано, что более крупные и медленно расщепляющиеся молекулы ГЭК увеличивают риск развития осложнений и побочных действий этой группы препаратов.

Влияние ГЭК на гемостаз
В настоящее время известно, что чем быстрее происходит деградация молекул р-ра ГЭК, тем меньший эффект на коагулюцию этот ГЭК оказывает (Zhang J. et. al., 2012; Machlntyre E. et. al., 1985).
Имеются несколько механизмов влияния ГЭК на гемостаз:
1. на плазменные факторы со снижением фактора Виллебранда и концентрации ф-ра VIII;
2. угнетение функции тромбоцитов.

Влияние ГЭК на гемостаз
Treib J. et. al. (1996), Perner A. et. Al. (2012) провели ряд исследований, подтверждающих, что чем выше молярное замещение молекулы ГЭК, тем более выражено воздействие на плазменные факторы и функцию тромбоцитов.
В исследовании у 30 пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, которым ежедневно проводилась инфузия от 1 до 1,5 л 6% ГЭК 200/0,62; 10% ГЭК 200/0,5 или 6% ГЭК 70/0,5.
Результаты: Число тромбоцитов снизилось во всех группах, но наиболее значительно в группе пациентов, получавших 6% ГЭК 200/0,62.

1.J.Neurosurg 1995; 82: 44-47; 2.Anaesth Analg. 1997; 84: 206-212; 3.Br J Anaesth 1997; 78: 684- 689;. 4. Br J Anaesth 1998; 80: 612-616; 5. BBM in-house Report on study no. PH-H-0232; 6. Acta Anaesthesiol Scand. 47 (2003) 70-73, 151 – 158; 7. Eur. J. Anaesthesiol 19, Supplem. 24 (2002) 77;
Прямое отрицательное воздействие ГЭК на первичный и вторичный гемостаз
Побочные эффекты ГЭК

Влияние ГЭК на функцию почек
Основным механизмом нарушения функции почек при использовании ГЭК считается повышение онкотического давления в капиллярах почечных клубочков, что препятствует полноценной клубочковой фильтрации (Jacob et. al., 2007).
F. Schortgen et. al. (2001), W.C. Winkelmayer et. al. 2003) высказали предположение о повреждающем действии ГЭК на функцию почек.
Они установили, что ОПН у пациентов с тяжелым сепсисом была выше в группе, получающих 6% ГЭК/0,62; по сравнению с группой пациентов, получающих желатин

Влияние ГЭК на функцию почек
Позднее в рандомизированных исследованиях сравнивался ГЭК 130/0,4 и 5% Альбумин и было отмечено отсутствие разницы почечной функции в исследуемых группах (Boldt J. et. al., 2008).
В исследовании Sakr Y, et. al., 2007, изучавшем эффекты ГЭК на функцию почек, проанализировано 3147 пациентов, установлено, что применение ГЭК не является фактором, увеличивающим риск нарушения функции почек.
Авторы делают вывод, что ни использованин ГЭК, ни доза препарата не ассоциируется с увеличением риска ренальной дисфункции даже у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком

Влияние ГЭК на функцию почек
В другом проспективном рандомизированном иследовании у пациентов с тяжелым сепсисом оценивалась инфузионная терапия: 10% ГЭК 200/0,5 (пентакрахмал Гемохес) и кристаллоиды (Brunkhorst F.M., et. al., 2008).
Авторы делают вывод, что использование пентакрахмала ассоциируется с более высоким риском развития ОПН по сравнению с применением Рингера-лактата.
Сравнительное исследование у реанимированных пациентов, которым назначались различные инфузионные растворы (гипоонкотические коллоиды, гиперонкотические коллоиды, гиперонкотический Альбумин и кристаллоиды) (Schortgen F., et. al., 2008).
Вывод: гиперонкотические коллоиды не следует назначать у пациентов с компроментированной почечной функцией.

Заключение
Перегрузка объемом, превышающим гемодинамическую стабилизацию, может нансти вред.
В этой связи передозировка кристаллоидов может повышать риск возможного вредного воздействия ГЭК.
Необходимо учитывать волемическую эффективность ГЭК при различных состояниях пациентов.

Заключение
При компенсации кровопотери (гиповолемии) 80% перелитого ГЭК остается в сосудистом русле.
При нормоволемии эта цифра снижается до 40% и для ГЭК, и для альбумина, т.е. большее количество р-ра выводится в интерстиций.
Применение ГЭК у тяжелых больных сепсисом и ожогами не рекомендуется двумя конгрессами и кординационной группой ЕС.

Заключение
ГЭК может продолжать использоваться для лечения гиповолемии, вызванной острой кровопотерей.
Когда инфузия одних кристаллоидов неэффективно или небезопасно для больного.
ГЭК должны использоваться в течение кратчайшего времени.

Заключение
Лечение, сопрвождаемое непрерывным мониторингом гемодинамики, следует прекращать, как только соответствующие гемодинамические параметры будут достигнуты.
В настоящее время ГЭК противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью.
Инфузия ГЭК должна быть прекращена при первых признаках ПН.

Заключение
ГЭК противопоказаны при тяжелой коагулопатии.
Использование ГЭК должно быть прекращено при первых признаакх коагулопатии.
Показатели гемостаза должны находиться под тщальным контролем, особенно при повторной инфузии ГЭК.

Заключение
В настоящее время не существует надежных данных по критериям долгосрочного профиля безопасности при применения ГЭК у пациентов, перенесших хирургические вмешательства, и у пациентов с травмой.
Ожидаемые польза/вред должны быть тщательно взвешены.

Свойства идеального коллоида
Эффективность
Быстрая стабилизация гемодинамики
Только внутрисосудистое распределение
Достаточная длительность клинического объемного эффекта
Управляемость и предсказуемость
Безопасность
Нет накопления в органах и тканях даже после массивной инфузии.
Непирогенно, неаллергенно, неантигенно
Нет влияния на свертывание крови
Нет влияния на иммунную функцию

Разработка и совершенствование растворов ГЭК
450/0.7
Первое поколение
ГЭК
130/0.42
Третье поколение
ГЭК
70/0.5
200-260/0.5
200/0.62
Второе поколение
ГЭК
130/0.42
balanced
Четвертое поколение
ГЭК

Тетраспан

Корректоры ВЭО и КОС
1. Солевые растворы:
- изотонический раствор натрия хлорида 0,9%;
- раствор Рингера;
- сбалансированные комбинированные препараты на основе NaCl 0,9% и других солей (дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль);
- Рингера лактат

Корректоры ВЭО и КОС
2. Осмодиуретики:
- маннитол – раствор шестиатомного спирта маннита.
3. Натрия гидрокарбонат:
Кол-во 4% р-ра = ВЕ х МТ х 0,5
4. Трисамин – антацид системного действия, обладающий буферными свойствами
Доза 3,66% р-ра = ВЕ х МТ

Является ли физиологический раствор физиологичным?

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ 0,9%

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР НАТРИЯ ХЛОРИДА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

РАСТВОР РИНГЕРА

Рингера лактат
С созданием раствора Рингера лактата связывалась надежда на решение двух проблем :
1. Избыточного содержания хлоридов
2. Отсутствия предшественников бикарбоната .
При добавлении лактата хлоридная нагрузка может быть снижена, а, следовательно, и возможность возникновения гиперхлоремического ацидоза.
Более того, есть возможность метаболизма лактата в бикарбонат ,что должно обеспечивать дополнительную буферную ёмкость.

Клинические преимущества
Адекватно для пациентов в состоянии шока
С дыхательной недостаточностью
Для новорождённых,
Нейрохирургических пациентов,
Пациентов с кровопотерей
Для пациентов с политравмой
Для всех пациентов
Ацетат , Малат
1,4 л О2
286 ммоль/кг Н2 О
ВЕpot= 0 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
К+ 4 ммоль/л
Оптимальный подбор анионов:
метаболизм во всех органах и мышечной ткани,
минимальное потребление О2 в процессе метаболизма
Изотоничный раствор, максимально приближен
по составу к человеческой плазме:
оптимален для реанимационных пациентов
Нулевой потенциальный избыток оснований:
нормализует кислотно-основной баланс пациента
Концентрация электролитов максимально
соответствует человеческой плазме:
исключается возможность некорректного
сдвига электролитов
СТЕРОФУНДИН
изотонический

Тетраспан

Выбор ацетата и малата в качестве носителей резервной щелочности
ПРЕИМУЩЕСТВА АЦЕТАТА И МАЛАТА
Преобразуются в бикарбонат в клетках всех тканей организма, поэтому их метаболизм не замедляется у тяжелых пациентов и у пациентов с нарушением функций печени
Полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната (1ммоль ацетата в 1ммоль НСО3-, 1ммоль малата в 2 ммоля НСО3-) в течение 1-1,5 часов
Требуют О2 для метаболизма в бикарбонат меньше, чем лактат (ацетат в 1,5 раза, малат в 2 раза меньше)

Выбор ацетата и малата в качестве носителей резервной щелочности
Малат - инфузионный антиоксидант, так как является энергетическим субстратом цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса) и повышает биодоступность сукцината клетками
Малат - субстрат орнитинового цикла синтеза мочевины. Так же он повышает биодоступность сукцината клетками, что позволяет значительно усиливать дезинтоксикационную функцию печени

5. Переносчики кислорода
1. Перфторан (фторуглерод):
- кислороднотранспортная функция на уровне микроциркуляции;
- создает условия для быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов;
- Мембранопротекторное действие.
2. Геленпол (переносчик О2 на основе модифицированного Нв).

6. Инфузионные антигипоксанты
1. Мафусол (раствор фумарата натрия):
- антигипоксант;
- адаптирует клетки к недостатку О2;
- участвует в реакциях окисления и восстановления в цикле Кребса;
- предотвращает дегидратацию;
- уменьшает вязкость крови.

6. Инфузионные антигипоксанты
2. Реамберин (раствор натрия сукцината):
- антигипоксант;
- антиоксидант;
- усиливает компенсаторную активность аэробного гликолиза;
- обладает нефро- и кардиопротекторным действием.
7. Комплексные полифункциональные кровезаменители

РЕАМБЕРИН®:
первый в мире раствор на основе
янтарной кислоты

Изоионичность

Изотоничность
Пределы значений осмолярности ИР, не вызывающие
раздражения сосудистого русла и сдвигов осмотического давления крови 270-330 ммоль/кг
РЕАМБЕРИН, раствор для инфузий:
Практическая осмолярность 313 ммоль/кг
Теоретическая осмоляльность 345,4 ммоль/л

Изогидричность
рН крови человека в норме 7,35-7,45
Запатентованное соединение:
Nа,N-метилглюкаммония сукцинат
имеет рН 7,4
Остальные компоненты не оказывают существенного влияния на рН раствора препарата

РЕАМБЕРИН: схема применения

Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Людовская Е.В. Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005.-№1
40 новорожденным вводили реамберин в/в в дозе 5 мл/кг (75 мг/кг/с сукцината натрия) в течение 5 дней.
Выявлен достоверный церебропротекторный эффект у н/р, перенесших перинатальную гипоксию.
Церебропротекторные свойства РА наиболее выражены при его раннем применении недоношенным н/р (в первые 12 ч).
Системное антигипоксическое и антиоксидантное действие РА позволяет сократить продолжительность ИВЛ и снизить частоту осложнений, связанных с его применением.

Лазарев В.В., Михельсон В.А., Хелимская И.А. и соавт. Первый опыт применения реамберина в анестезиологическом обеспечении новорожденных. //Детская хирургия 2003.-№6.-с.31-34.
Рекомендации по применению РА для устранения постнаркозной депресси у новорожденных:
Двукратная медленная инфузия РА в течение 2 мин в/в в дозе 2 мл/кг с интервалом 10 мин после первого введения которая выполняется за 10 мин до окончания оперативного вмешательства.

ЦИТОФЛАВИН

Состав ЦИТОФЛАВИНА
Вспомогательное вещество: N - метилглюкамин

Анаэробный тип дыхания
Выработка АТФ уменьшается в 4 раза
Накопление лактата
Выброс возбуждающих аминокислот
Цитотоксический отек
Появление свободных радикалов
Повреждение клеточных мембран
Активация гидролизных ферментов
Смерть клетки

Цель терапии
Максимально быстро
восстановить
«привычный»,
т.е. аэробный тип дыхания

ГИПОКСИЯ
В условиях гипоксии дыхательная цепь митохондрий не может принять на себя водород от какого-либо иного субстрата, кроме ЯК, потому что при ее окислении водород поступает на значительное более близкий к кислороду участок дыхательной цепи

NB!!!
В условиях гипоксии обычные преимущества ЯК относительно других субстратов возрастают из-за того, что дыхательная цепь открыта преимущественно для ЯК.
При гипоксии окисление ЯК в митохондриях остается одним из немногих источников АТФ.
Естественно было бы в такой ситуации дать источники ЯК или саму ЯК.

ЯНТАРНАЯ КИСЛОТА
Стимулирует
синтез АТФ,
продукцию защитных тормозных медиаторов (ГАМК)

ЦИТОФЛАВИН – препарат тройного действия
Анти-
гипоксическое
Энерго-
коррегирующее
Антиоксидантное
увеличение выработки АТФ (с 6 до 24 молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы)
перевод на аэробное дыхание
прекращение выработки свободных радикалов

Показания к применению Цитофлавина (амп) (по инструкции):
острое нарушение мозгового кровообращения
последствия цереброваскулярных болезней (последствия инфаркта мозга, церебральный атеросклероз)
дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга
токсическая и гипоксическая энцефалопатии
посленаркозное угнетение сознания
у детей (в том числе недоношенных со сроком гестации 28-36 недель) в комплексной терапии церебральной ишемии в периоде новорожденности

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Индивидуальная непереносимость компонентов препарата,
беременность, период лактации.
Не назначается пациентам (кроме периода новорожденности), находящимся в критическом состоянии, до стабилизации центральной гемодинамики и/или при снижении РаО2 менее 60 мм. рт. ст.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
У взрослых:
ЦИТОФЛАВИН® применяют только внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10 % раствора декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида.
При остром нарушении мозгового кровообращения препарат вводят в максимально ранние сроки от начала развития заболевания в объёме 10 мл на введение с интервалом 8-12 часов в течение 10 дней.
- При тяжёлой форме течения заболевания разовую дозу увеличивают до 20 мл.
2. При последствиях цереброваскулярных болезней (последствия инфаркта мозга, церебральный атеросклероз) препарат вводят в объёме 10 мл на введение один раз в сутки в течение 10 дней.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
При токсической и гипоксической энцефалопатии препарат вводят в объёме 10 мл на введение два раза в сутки через 8-12 часов в течение 5 дней.
- При коматозном состоянии в объёме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора декстрозы.
- При посленаркозной депрессии однократно в тех же дозах.
- В терапии гипоксической энцефалопатии при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения вводят по 20 мл препарата в разведении на 200 мл 5 % раствора декстрозы за 3 дня до операции, в день операции, 3 дня после операции.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ У ДЕТЕЙ
У детей (в том числе недоношенных) в периоде новорожденности с церебральной ишемией суточная доза препарата составляет 2 мл/кг/сутки.
Рассчитанную суточную дозу препарата вводят внутривенно капельно (медленно) после разведения в 5 % или 10 % растворе декстрозы (в соотношении не менее 1:5).
Время первого введения – первые 12 часов после рождения; оптимальным временем для начала терапии являются первые 2 часа жизни.
Курс лечения в среднем составляет 5 суток.

Включение Цитофлавина в формулярную систему (2011 г.)
Неотложная помощь при острых отравлениях: симптоматическая терапия психоневрологических расстройств (20 мл/сут);
Терапия ишемического инсульта в остром периоде: нейропротекция (по 10 мл в/в капельно с интервалом 8-12 часов в течение 10 суток);
Терапия инсульта в восстановительном периоде

Коллоиды/кристаллоиды ?

Характеристика кристаллоидов

Характеристика коллоидов

Метаболические эффекты плазмоэкспандеров
Muller, Lefrant Transfusion Med. 2010;11(3):10-21
При инфузионной терапии переход с изотонического NaCl на сбалансированные растворы позволяет избежать побочных метаболических осложнений
Введение коллоидов безопасно, когда они используются в максимально рекомендуемых дозировках
В ситуации серьезной гиповолемии оправдано применение коллоидов вследствие их более быстрого и продолженного эффекта

Метаболические эффекты плазмоэкспандеров
Muller, Lefrant Transfusion Med. 2010;11(3):10-21
Когда показано введение коллоидов, наилучший эффект выгода/риск дает применение ГЭК третей генерации (130/0.4)
Как и у препаратов других терапевтических групп (антибиотики, вазопрессоры), применение плазмоэкспандеров должно быть адаптировано к конкретной клинической ситуации

Коллоиды/кристаллоиды
Идет война между коллоидами и кристаллоидами
При исследовании инфузий у 5274 критических больных из 391 ОРИТ в 25 странах [2] показало, что коллоиды используются чаще кристаллоидов, что неожиданно.
Особенно часто коллоиды применяются при нарушении перфузии и низком сердечном выбросе
Чаще коллоиды используют в Китае, Великобритании и Швеции ; кристаллоиды чаще применяют в США, Новой Зеландии и Италии
1. Jenny Han and Greg S Martin Critical Care 2010, 14:1006
2. Finfer S et al.,. Crit Care 2010, 14:R185.

Авторы критически оценивают аргументы, опубликованные в 3 статьях и считают:
1. Единственное показание для коллоидов внутрисосудистая гиповолемия.
2. Кристаллоиды используют для компенсации текущих потерь внеклеточной жидкости.
3. У гемодинамически нестабильных пациентов вначале используются коллоид, а затем кристаллоиды.

Преимущества периоперационной целенаправленной оптимизации преднагрузки с использованием ГЭК не вызывают сомнений.
Исходя из этого рекомендации EMA относительно опасности крахмалов таинственны и непонятны.
Лица, которые будут диктовать поведение должны стоять в стороне до окончания дискуссии экспертов по всему миру и вернуться в роль наблюдателя пока наука не достигнет соглашения.

Если использование ГЭК будет полностью запрещено?
Выбор, какой внутривенный раствор назначать остается предметом серьезных споров в ОРИТ по всему миру. Тенденция направлена на отказ от использования ГЭК после беспокойства по поводу их безопасности.
Но являются ли имеющиеся данные достаточным основанием для четкой оценки соотношения риск/ польза для всех пациентов, и имеется ли достаточно доказательств их вреда, чтобы оправдать удаление этих препаратов полностью из наших больниц?

ГЭК: противопоказания:
1. Не рекомендуется использовать растворы ГЭК у ВЗРОСЛЫХ пациентов в критическом состоянии, прежде всего, у пациентов с сепсисом и СШ.
2. Избегать использования растворов ГЭК у пациентов с поражением почек или почечной недостаточностью в анамнезе.
3. Прекратить применение растворов ГЭК при первых признаках ОПН.
4. Необходимость в проведении ПЗТ может возникнуть спустя 90 дней после применения растворов ГЭК, поэтому необходим тщательный мониторинг функции почек в течение, по крайней мере, 90 дней у всех пациентов.

ГЭК: противопоказания:
5. Необходим мониторинг системы гемостаза, особенно у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим операциям на открытом сердце с использованием АИК.
6. Отмена ГЭК показана при первых симптомах коагулопатии.
7. Не рекомендуется использовать растворы ГЭК у пациентов с тяжелым заболеванием печени.
8. Необходима тщательная оценка состояния печени у пациентов, получающих растворы ГЭК.

ДОЗИРОВАНИЕ РАСТВОРОВ ГЭК В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

316 оперированных детей от 0 до 12 лет, весом от 1,1 до 60 кг.
45% пациентов подверглись абдоминальной хирургии, 12,4% урологической, 11,4% торакальной, 7,6% ортопедической, 7% сердечно-сосудистой.
Средний объем инфузии ГЭК 130/0.42 был 11±4,8 мл/кг (диапазон 5-42).
Не зарегистрировано ни одного серьезного осложнения (т.е., анафилактоидные реакции, почечная недостаточность, нарушения свертываемости крови).
Умеренные дозы ГЭК 130/0.42 поддерживают адекватный СВ и вызывают лишь умеренные изменения концентрации гемоглобина и КОС у детей. ГЭК 130/0.42 безопасны и эффективны даже у новорожденных и детей раннего возраста с нормальной функцией почек и коагуляции.

Гликокаликс
Гликокаликс сокр., ГЛК (англ. glycocalyx сокр., GCX) — обогащенная углеводами периферическая зона внешнего поверхностного покрытия мембраны большинства эндотелиальных клеток

Гликокаликс
В норме на поверхности сосудистого эндотелия присутствует сложная многокомпонентная система, называемая гликокаликсом.
Его структура определяется группой протеогликанов, гликопротеинов и аминогликанов.

Гликокаликс
Благодаря своей комплексности и расположению на границе системы циркуляции крови, гликокаликс принимает участие в ряде функций, поддерживающих метаболизм кровотока.
В условиях патологии происходит полная или частичная потеря этой структуры, что приводит к нарушению целостности сосудистой стенки и изменению ее функций
На фоне ятрогенной гиперволемии Гликокаликс повреждается больше, чем при гиповолемии

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ГЛИКОКАЛИКСА
Sevoflurane reduces leukocyte and platelet adhesion after ischemia-reperfusion by protecting the endothelial glycocalyx. Chappell D. et al., Anesthesiology. 2011 Sep;115(3):483-91.
Интактный гликокаликс после 25 мин неишемической перфузии (группа A).
Эндотелиальный гликокаликс после 20 минутной тепловой ишемии и 10 минутной непрерывной реперфузии (группа J).
(C) Гликокаликс после предварительной обработки 1 МАК севофлюрана, а затем 20 минутной тепловой (37°C) no-flow ишемии и 10 минутной реперфузии (группа L).

В зависимости от исходного состояния больного, характера нарушений витальных систем организма, наличия или отсутствия патологических потерь, объем инфузионной терапии и ее качественный состав будут различными

Поэтому при составлении программы инфузионной терапии следует ответить на следующие вопросы:
1. Кому ?
2. Сколько ?
3. Что?

Кому?
Тем больным, которые могут умереть без воды среди воды!
Т.е. когда организм обезвоживается, а возможность утилизировать воду естественным путем утрачена.

Перечень наиболее частых причин обезвоживания:
Гастроэнтерит (вирусный, бактериальный).
Перитонит.
Отравления.
Патология МВС.
Инвагинация.
Шок.
Кишечная непроходимость.
Лихорадка с неадекватным потреблением жидкости.
Ожоговая болезнь.
ДКА.

Сколько?
Прежде чем ответить на этот вопрос следует провести следующие мероприятия:
1. Определить степень дегидратации.
2. Восстановить ОЦК, если больной в шоке.
3. Определить тип дегидратации.
4. Провести регидратацию соответственно типу обезвоживания.
5. Лечить причину и предупредить дальнейшие потери жидкости.

Проблемы жидкостного возмещения
Hamilton M. Anaesthesia & intensive care medicine, 2009;10:569-602
Невозможность контроля ОЦК
Невозможность точно идентифицировать сверхнагрузку, за исключением появления тканевых отеков
Невозможность точно идентифицировать гиповолемию: ЧСС, АД, ВЕ, лактат – слишком поздние маркеры
Невозможность точно оценить тканевую перфузию. Лактат и ScvO2 имеют относительное значение

Эффективный сердечный выброс должен быть результирован теплыми пальцами ног на ощупь
Joly, Well – Circulation, 1969

Выведение из дегидратации или дегидратационного гиповолемического шока:
1. Плазмозамещающие растворы (крахмалы, желатины) 10 мл/кг.
2. Независимо от типа дегидратации введение 0,9% NaCl 20-30 мл/кг*час.
3. При стабилизации витальных функций продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг*час до получения диуреза 1 мл/кг*час.
В среднем фаза стабилизации ОЦК должна занимать около 4-х часов.

Диагностика типа дегидратации
Изотоническая Д. (изоосмолярная, изонатриемическая) – 70-80%: вода и электролиты теряются поровну.
Гипотоническая Д. (гипоосмолярная, гипонатриемическая) – 15-20%: больше теряются электролиты.
Гипертоническая Д. (гиперосмолярная, гипернатриемическая) – 5-10%: больше теряется воды.

Диагностика типа дегидратации

Диагностика типа дегидратации (продолжение)

Поддерживающая регидратационная терапия
Расчет общей потребности в жидкости с учетом физиологической потребности (ФП) и патологических потерь
ФП можно рассчитать по формуле Валлачи:
ФП (мл/кг/сутки) = 100 – (3 х возраст в годах)

Физиологические потребности в жидкости

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ОБЪЕМ
ЖИДКОСТИ
на
СУТКИ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ
ДЕФИЦИТ ЖИДКОСТИ
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОТЕРИ

Режимы жидкостной нагрузки:
нормоинфузионный (нормогидратационный (РНГ);
гиперинфузионный (гипергидратационный (РГГ);
гипоинфузионный (дегидратационный РДГ).

Нормоинфузионный или РНГ
РНГ = ФП + ПП
Патологические потери (схемы компенсации):
измеренные потери компенсируются 1:1;
неизмеренные потери:
- многократная рвота 20 мл/кг/сутки
- парез кишечника 20 мл/кг/сутки

Гиперинфузионный или РГГ
РГГ = 1,7ФП + ПП
1,7ФП – отражает гиперинфузию в объеме ФП + суточный диурез.
Суточный диурез ≈ 70% ФП.
РГГ является лечебным гидратационным режимом, представляющим собой форсированный диурез путем водной нагрузки.

Противопоказания к РГГ:
Возраст до 1 года.
Ренальная и постренальная почечная недостаточность.
Преренальная кардиогенная почечная недостаточность.
Сердечная недостаточность.
Отек головного мозга.

Гипоинфузионный режим или РДГ
РДГ = ½ - 2/3 от РНГ
Объем вводимой жидкости зависит от клинической ситуации.
От величин ОЦК и ВЧД.
РДГ = лечебный режим при следующих ситуациях:
- ренальной, постренальной ОПН;
- кардиогенной преренальной ОПН;
- сердечной недостаточности;
- отеке головного мозга ?

Перегрузка жидкостью оказывает негативное воздействие на показатели индекса оксигенации и состояние органов и систем пациентов педиатрических ОАРИТ, независимо от пола, возраста и оценки по шкале PELOD
Перегрузка объемом более 15% от исходной массы тела сопровождается увеличением длительности ИВЛ, продолжительности пребывания в ОРИТ и в стационаре
Выявлено, что перегрузка объемом после стабилизации показателей гемодинамики оказывает негативное влияние на исход заболевания у пациентов педиатрических ОРИТ

Ограничение жидкости не вызвало побочных эффектов или опасного обезвоживания.
Ограничение жидкости значительно сократило продолжительность респираторной поддержки (P = 0,008) и госпитальные расходы (P = 0,017) у новорожденных с тяжелым транзиторным тахипноэ.

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЪЕМА ИТ
ОГРАНИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ИТ
 у седатированных / миорелаксированных пациентов
 Пациенты, находящиеся на вентиляции с увлажнением
 в послеоперационном периоде (после больших оперативных вмешательств)
 почечной / сердечной недостаточности
УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ИТ
 При увеличении потерь – кожа/ЖКТ/полиурия
 Пациенты с тахипноэ, не находящиеся на ИВЛ

Целенаправленная ИТ
Современный подход к ИТ основан на концепции целенаправленной терапии (GDT), которая постулирует, что объем инфузии зависит от динамики значимых клинических переменных.
Жидкость может быть вредна и должна вводиться только тогда, когда приносит пользу.
[Hamilton M.A. et al. Anesth Analg 112: 1392, 2011; Gurgel S.T., Nascimento P Jr. Anesth Analg 112: 1384, 2011].

Глюкоза
Глюкоза – истинный водный раствор.
Глюкоза, окисляясь в организме, дает водную среду.
5-10% растворы глюкозы.
Обладают белковосберегающим эффектом (1 литр 10% раствора при в/в введении предохраняет от гидролиза 50-75 г тканевого белка).

Глюкоза
Во избежание кетоза вследствие белково-жировой «диеты», которая возникает у больного в связи со стрессорным катабализмом, необходимо на каждый 1 грамм условного белка рассчитывать 4 г глюкозы (5, 10, 20%).
Назначение инсулина – 1 ед. на 4 г глюкозы !?
- при использовании 5% раствора глюкозы – НЕ НАЗНАЧАТЬ !
- т.к. при обычном темпе введения глюкозы 0,5-0,75 г/кг/час – утилизация глюкозы происходит инсулинонезависимо.

Глюкоза
Опасность острой жизнеугрожающей гипогликемии связана с возможностью быстрого развития церебральной гипогликемии.
Особая угроза острой гипогликемии может возникнуть при:
- недостатке в питании;
- повышенной утилизации глюкозы;
- дефиците образования глюкозы в печени;
- нерациональной инсулинотерапии СД.

Глюкоза
При гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) показано струйное введение глюкозы от 200 мг/кг и до эффекта (20-40% растворы глюкозы). Максимальная доза – 1 г/кг.
При гипогликемии 2,5-4 ммоль/л без нарушения сознания коррекция может проводиться приемом глюкозы через рот, а в случае рвоты – 10% глюкозой 6 мл/кг/час внутривенно.

Коррекция электролитных нарушений
Используется (чаще всего) нормальный режим нагрузки электролитами.
Заключается в обеспечении суточной потребности в них, с учетом физиологических потерь.

Физиологическая потребность в основных электролитах (ммоль/кг/сутки)

Коррекция электролитных нарушений
Натрий может быть обеспечен растворами кристаллоидов и коллоидов – лучше изотоническими.
Содержание натрия в изотонических растворах = 130-150 ммоль/л.
Для расчета удобен молярный 5,85% раствор NaCl (1 мл = 1 ммоль).

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРНАТРИЕМИИ
Желаемое изменение концентрации натрия в пазме крови = (Концентрация Na+ в растворе – концентрация Na+ у пациента) / (общий объем воды в организме пациента + 1)
Дефицит воды = (Na+фактический / Na+желаемый) x ОВО – ОВО, где
ОВО соответствует 60% имеющейся массы тела

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ
Дефицит Na+ = 135 – Na+факт. X 0,6 x МТ
- При бессимптомной гипонатриемии дефицит натрия возмещают постепенно, 50% объема вводят в первые 8 часов, 50% - в оставшиеся 16 часов.
- Оптимальная скорость увеличения концентрации натрия в плазме крови не более 2 ммоль/л/час.

При гипонатриемии
(Na менее 130ммоль/л)
Дотация Na = (Naж – Naф) МТ х 0,6
Основные причины гипонатриемии:
1. медикаментозные (допамин, простагландины, барбитураты, НПВС);
2. эндокринные;
3. почечные (дисплазия, поликистоз, ХПН, х.пиелонефрит);
4. ЖКТ (рвота, диарея, илеус);
5. прочие (ЗСН, боль, стресс).

Коэффициент внеклеточной жидкости у детей разного возраста

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ

Коррекция электролитных нарушений
Гипокалиемия
Основные причины:
1. Ложная – без потерь калия – при трансцеллюлярном шунтировании;
2. ГК с потерей калия:
- недостаточное поступление;
- потери из ЖКТ;
- диарея, рвота;
- кишечные свищи;
- потери хлора;
- диуретики.
Умеренные потери калия (5-10% калия организма) обычно хорошо переносятся.

Коррекция электролитных нарушений
Расчет дефицита калия
Дефицит калия = (Кж – Кф) х МТ х 0,3
Молярный раствор калия – 7,5% КСl
(1 мл = 1 ммоль/л)
4% КСl = 0,52 ммоль/л

Гиперкалиемия
Причины:
Гемолиз эритроцитов;
Метаболический ацидоз;
Гипергликемия с инсулиновой недостаточностью;
ОПН, ХПН и др.
Гиперкалиемия – К более 5,5 ммоль/л.
При концентрации калия более 7,5 ммоль/л – реальная угроза для жизни.

Гиперкалиемия
лечение:
Лечение зависит от концентрации К в плазме, функции почек и состояния сердечной деятельности
1. Легкая гиперкалиемия:
- снизить поступление К
- отменить К-содержащие препараты
- устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na)
- увеличить экскрецию К (лазикс)
2. Высокая гиперкалиемия:
- Купировать мембранные эффекты калия (глюконат Са в/в 100-200 мг/кг для снижения порогового потенциала возбужденных тканей)

Гиперкалиемия (лечение)
Обеспечить поток калия в клетку:
- Бикарбонат Na 1-2 ммоль/л
- Глюкоза 10% (0,3-0,5 г/кг) с инсулином 1 ед на 4-5 г. глюкозы.
- Гипервентиляция (гипокапния способствует экскреции К с мочой)
Диализ (гемодиализ, перитонеальный)
Гемо-диафильтрация

ОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ КАК КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Физиологические показатели концентрации ионизированного кальция у детей

Трансфузия - ДЕТИ

Трансфузионная Стратегия
«Переливание крови походит на брак:
в это нельзя вступить слегка,
необдуманно или экстравагантно, или чаще чем это абсолютно необходимо»
RW Beal: Aust NZ J Surg 1976; 46:309.

Причины анемии в ОРИТ
Кровопотеря
Дилюция
Гемолиз

New England JM, 2007, v/356, N 16
Трансфузионная стратегия у пациентов в педиатрических ОИТ. Lacroix J. et al.
У 637 рандомизированных стабильных критических детей оценивали риск осложнений:
Рестриктивная группа (n=320) – трансфузия эритроцитов, если Hb < 70 г/л цель: Нв 85-95 г/л
Либеральная группа (n=317) – трансфузия эритроцитов, если Hb < 95 г/л цель: Нв 110-120 г/л

Результаты

Заключение
Безопасность рестриктивной стратегии не отличается от либеральной
При рестриктивной стратегии на 44% снижено число трансфузий
Рестриктивная стратегия приемлема для стабильных детей в критическом состоянии
Рестриктивная стратегия не приемлема для здоровых детей (для них уровень Нb может быть менее 70 г/л)

Goodman et al [1] у детей выявили, что трансфузия независимо связана с увеличением длительности ИВЛ, использования вазопрессоров, длительности в ОРИТ и смертности.
Palmieri et al [2] при применении рестриктивной трансфузии (Hb of <7.0 g/dL) при критических ожогах у детей, выявили что при этом уменьшается количество переливаемой крови, снижается стоимость, без каких либо побочных эффектов
Goodman AM, Pollack MM, Patel KM, et al: Трансфузия эритроцитов в педиатрии. J Pediatr 2003; 142:123–127
Palmieri TL, Lee T, O'Mara MS, et al: Эффект рестриктивной тактики трансфузий на результаты лечения у детей с ожоговой травмой. J Burn Care Res 2007; 28:65–70

дети
Включены дети с Гб > 90 г/л 7 дней п/ОРИТ
Либеральная: трансфузия, если Гб < 95 г/л – цель п/трансфузии – 110-120 г/л
Рестриктивная: трансфузия, если Гб < 70 г/л – цель п/трансфузии – 85-95 г/л
Howard L. Corwin, MD
Professor of Medicine and Anesthesiology
Dartmouth Medical School
Трансфузия эритроцитов у критических пациентов: Когда можно сказать достаточно?

дети

Заключение
Минимальный уровень Гемоглобина не известен
Оптимальный уровень гемоглобина не известен
Анемия может быть связана с увеличением осложнений
Имеется мало данных об эффективности трансфузии эритроцитов у критических больных
Howard L. Corwin, MD
Professor of Medicine and Anesthesiology
Dartmouth Medical School
Трансфузия эритроцитов у критических пациентов: Когда можно сказать достаточно?

Связана ли трансфузия эритроцитов (ТЭ) с нозокомиальными инфекциями в ОРИТ?
White et al, Pediatr Crit Care Med. 2010;11(4):524-525
Ретроспективное исследование педиатрических пациентов в ПОРИТ в медицинском центре Калифорнийского университета с 1 января по 3 июля 2005 года
Выявили связь ТЭ и риска инфекции, также существенное сокращение абсолютного числа лимфоцитов, которые могут способствовать этому риску инфекции.
Наблюдали «доза-эффект» между ТЭ и риском смертности. Эти выводы похожи на многие ретроспективные данные у взрослых

Трансфузионный порог при травме у детей среди педиатров
Снижение уровня гемоглобина ниже:
10% - 70 г/л
32% - 80 г/л
28% - 90 г/л
25% - 100 г/л
Lavendlene C. et al. Практика трансфузий в педиатрических ОИТ. PCCM, 2002; 3:335

Трансфузионный порог при стабильной травме у детей среди врачей педиатрических ОРИТ в Европе
Нв – 70 г/л – 58% врачей
Нв - 80 г/л – 32% врачей
Нв – 90 г/л – 8% врачей
Nabun et al., J. Intensive Care Med, 2004; 19:38

Риск трансфузии в педиатрических ОРИТ
При сравнении детей, получавших и не получавших трансфузии значимые изменения:
Увеличение длительности ИВЛ – 2,1 день
Пребывание в ОРИТ – 1,8 дня
Больше летальность
Больше нозокомиальных инфекций
Больше кардио-респираторных дисфункций
Biarent D. Transfusion in children, ESA, Копенгаген, 2009

Современное отношение к трансфузии СЗП, как в нашей стране, так и за рубежом заключается в том, что она должна проводиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания. При этом СЗП не должна рассматриваться в качестве плазмозамещающего средства и источника белка!

Трансфузия продуктов крови у детей с острыми повреждениями легких
Church, Gwynne D. et al. Pediatric Critical Care Medicine. 10(3):297-302, May 2009.
Тщательный анализ показывает, что трансфузия свежезамороженной плазмы у детей (СЗП) была связана с увеличением смертности, независимо от тяжести гипоксемии (Pao2/Fio2), наличия ПОН или ДВС (р = 0.04).
Заключение: трансфузия СЗП у детей с ОПЛ связана с увеличением риска смертности

Приказ МЗ России (от 02.04. 2013, № 183) "Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"
1. Правила устанавливают требования к проведению, документальному оформлению и контролю клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов в целях обеспечения эффективности, качества и безопасности трансфузии .
2. Правила подлежат применению всеми организациями, осуществляющими клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" .

Показания к трансфузии донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК)
Острая анемия вследствие массивной кровопотери (25-30% ОЦК), с снижением < Hb 70-80 г/л и Ht < 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
При хронической анемии трансфузия донорской крови или ЭСК назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии.

Показания к трансфузии СЗП
Острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;
Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

Показания к трансфузии СЗП
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
Терапевтический плазмаферез у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
Коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Показания к трансфузии донорской крови ЭСК у детей
Для детей до 1 года трансфузия проводится при уровне Hb < 85 г/л.
Для детей старшего возраста трансфузия - при уровне Hb < 70 г/л.
Новорожденным переливаются ЭСК, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);
б) Трансфузия новорожденным проводятся под контролем объема перелитых компонентов донорской крови и объема взятой на исследования крови;

Показания к трансфузии донорской крови ЭСК у новорожденных
Объем трансфузии определяется из расчета 10-15 мл/кг;
Для трансфузии используют ЭСК со сроком хранения не более 10 дней с момента заготовки;
Скорость трансфузии донорской крови и или ЭСК - 5 мл/кг/час под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек;
Компоненты донорской крови предварительно согревают до температуры 36-37 С;

Показания к трансфузии донорской крови ЭСК у новорожденных
При подборе компонентов донорской крови для трансфузии учитывается, что мать является нежелательным донором СЖП , поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного;
Отец является нежелательным донором ЭСК , поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;
Наиболее предпочтительным является переливание детям негативного по цитомегаловирусу ЭСК

Показания к трансфузии СЗП у детей
СЗП переливается реципиенту детского возраста в целях устранения дефицита плазменных факторов свертывания, при коагулопатиях, при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) и при выполнении терапевтического плазмафереза.
Не допускается переливание вирус (патоген) инактивированной СЗП реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии.

Осложнения инфузионной терапии
Технические
Инфекционные
Гидроионные
Непрогнозируемые
Ятрогенные

Ятрогенные осложнения инфузионной терапии
Невозможно прогнозировать
Нелегко избежать
Трудно предупредить
Трудно устранить последствия
Т.е. «человеческий фактор» со всеми его «прелестями».

Контроль адекватности инфузионной терапии
1. Клинический:
Динамика массы тела
Саливация
Тургор мягких тканей
Темп диуреза
Шоковый индекс Альговера – Бурри (1967)
(ЧСС:АД сист)
ЦВД ??

2. Лабороторный
Na, К, Са, Mg, Cl.
Общий белок, альбумин
Мочевина, креатинин
Еr, Нв, Ht,
Относительная плотность мочи
Контроль адекватности ИТ

Контроль адекватности ИТ
2. Лабороторный (продолжение)
КОС;
Газы крови;
Лактат;
Глюкоза
Расчет осмолярности плазмы
(осмолярность (мосм/л) = 2(Na+К)+глюкоза)= 290-300