Интенсивная терапия острого перитонита и кишечной непроходимости у детей. Периоперативная ИТ у детей разного возраста презентация

Анатомо-физиологические особенности водно-электролитного обмена у детей.
Суточная потребность в воде зависит многих факторов: массы тела, возраста, температуры окружающей среды и др. При выработке 1000 ккал. образуется примерно 100 мл воды. При пищевом рационе взрослого1500-2000 ккал, то к-во эндогенной воды ≈ 150-200 мл.
Общая вода тела у новорожденных – 79 – 80%.
(внеклеточная – 43%; внутриклеточная 34%).
У детей 10-16 лет ОВТ – 60%
(внеклеточная - 18,7%, внутриклеточная – 46%).

При повышении температуры тела увеличивается к-во эндогенной воды, возрастают потери воды через кожу и при дыхании. У новорожденных потери воды значительно больше, чем у взрослых и достигают 50 мл/кг/сут. Ежедневно обмен внеклеточной воды составляет у новорожденных 50%, а у взрослых только 15%.

Схема регидратации по Dennis

Ступені зневоднення

Предоперационная подготовка у детей с инвагинацией кишечника
При инвагинации кишечника более суток, выраженных симптомах токсико-эксикоза необходимо:
1. Центральный венозный доступ, желудочный зонд, катетеризиция мочевого пузыря.
2. Объем обследования: Группа крови, Rh-фактор, ОАК развернутый, коагулограмма, биохимический анализ крови, пульсоксиметрия, мониторинг АД, ЦВД, почасового диуреза, рентген гр.клетки, ирригография.

Подготовка 2-3 часа: кристаллоиды (рингер, 0,9% Na Cl), нативная одногруппная плазма, при нестабильной гемодинамике, гипотензии – кардиотоники (дофамин 5-10 мкг/кг/мин), коллоиды (рефортан 5-10 мл/кг). Скорость инфузии 20 – 40 мл/кг/час.
Антибиотик – полусинтетический пенициллин с сульбактамом или цефалоспорин 3 поколения.
Критерии эффективности предоперационной подготовки: ЦВД – 3-6 см.вод.ст.; почасовый диурез 1-2 мл/кг/час, отсутствие артериальной гипотензии, SpO2 94-98%.

Послеоперационная интенсивная терапия у детей с инвагинацией кишечника
Инфузионная регидратационно-дезинтоксикационная терапия (объем инфузионной программы зависит от степени эксикоза). Глюкоза 10% с хлоридом калия 7,5% и инсулином в соотношении с кристаллоидами 1:1. При гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л хлорид калия рассчитывают по формуле: дефицит К (ммоль)= (К норма – К б-го)х М х коэф.объема жидк. внекл.сектора (н-0,5; до 1г-0,3; 0,25 после года; 0,2 у взр.). Или 3-4 ммоля/кг.Нативная плазма–10мл/кг, плазмоэкспандеры на основе крахмала по показаниям. Методы ЭКД.
Антибактериальная терапия
Гепаринотерапия (спустя 24 часа после операции)

4. Послеоперационная анальгезия – промедол 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни; при резекции кишки и выведении илеостомы в течение 2 суток послеоперационного периода однократные каудально – эпидуральные single-short анестезии с введением маркаина из рассчета 2 мг/кг, общим объемом анестетика 1 мл/кг; со 2-х суток НПВС – парацетамол per-rectum – разовая доза 15 мг/кг или в/венно инфулган в разовой дозе 7,5 мг/кг – 3-4 раза в сутки.

Особенности предоперационной подготовки и интенсивной терапии у детей с разлитым перитонитом
При 2-3 суточном разлитом аппендикулярном перитоните, токсико-эксикозе 2-3 степени:
1. Центральный венозный доступ, желудочный зонд, катетеризиция мочевого пузыря.
2. Объем обследования: такой же, и как при инвагинации кишечника.
3. Предоперационная подготовка проводится в течение 2-3 часов и включает: 2 антибиотика широкого спектра действия. Инфузионная программа составляется с помощью шкалы Dennis как при 3 степени эксикоза (на сутки) и составляет 2-2,5

физпотребности в жидкости, или рассчитывается по следующей схеме: при повышении t на каждый градус к физпотребности добавляют 10-15 мл/кг; при 1 степени пареза кишечника -20 мл/кг; при 2-й степени – 40 мл/кг; для поддержания диуреза – 10 мл/кг. Режим экстренного восполнения – ½ рассчетной потребности в жидкости в течении 6-8 часов. Скорость инфузии 20-30 мл/кг/час.
Критерии эффективности предоперационной подготовки: ЦВД – 4-8 см.вод.ст., отсутствие артериальной гипотензии, восстановление почасового диуреза >0,5 мл/кг/час, SpO294-98%.

Предоперационная подготовка у новорожденных при врожденной кишечной непроходимости.
Физиологическая потребность в жидкости у новорожденных в 1-е сутки 40-50 мл/кг; 2-е 60-70 мл/кг; 3-е -80-100 мл/кг; 4-7 – 120-140; 7-10 сут.140-160 мл/кг.
Подготовка при высокой и низкой кишечной непроходимости составляет 24-48 часов.
Применяют частичное парентеральное питание: глюкоза 12,5-15% дозируется из рассчета 14-15 г/кг/сутки; аминокислоты (аминовен 10%) из рассчета 0,5 г/кг -1 сутки; 1 г/кг-2 сутки; при необходимости одногруппная нативная плазма из рассчета 10-15 мл/кг/час.
Критерии эффективности: ЦВД 20-40 мм.вод.ст. АД 60/35-70/40, почасовый диурез 3-5 мл/кг/час; SpO2 94-98%.

Послеоперационная интенсивная терапия
при врожденной кишечной непроходимости
1.Инфузионная терапия и парентеральное питание: глюкоза 12-15% 10-15 г/кг/час; постепенное увеличение дозы аминокислот (аминовен) до 2-3 г/кг/сут; включение жировых эмульсий (интралипид), начиная от 0,5 г/кг/сут до 3 г/кг/сут.
2. Анальгезия – постоянная инфузия фентанила – 3-4 мкг/кг/час + сакрально-эпидуральные анестезии с однократным (single short) введением бупивакаина или наропина 0,2% в объеме 1-1,2 мл/кг в течении 2-3 дней, затем постепенная отмена фентанила и включения парацетамола (инфулгана).
3. Антибактериальная терапия.
4. Респираторная поддержка.

Методика:
Глюкоза (1 г = 4,1 ккал):
Дозировка: 8-15 г/кг в сутки
Скорость введения: до 0,5 г/кг в час
Придерживаться положительного азотистого баланса (золотое правило ПП);
Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.

Аминовен-Инфант
Потребность и дозы
Скорость инфузии: до 0,1 г/кг/ч
(Аминовен-Инфант) (с 5-10 капель в минуту до 20-25)
Шаги дозирования:
1 сутки с 0,5 г/кг = 5 мл, каждые сутки по 0,5 г добавляем до выхода на 3г/кг или 30 мл/кг

ASPEN (США): жировые эмульсии
в неонатологии
Nutritional Support of the VLBW Infant
Наилучшая практика : Интралипид® 0.5-1.0 г/кг/днях в течение первых 24 часов после рождения ( избегать недостатка незаменимых жирных кислот) и за первую неделю
достичь оптимального назначения Интралипида® 3.0 - 3.5 г/кг/день
Нутритивная поддержка детей с экстремально
малой массой тела
Best Practice: Start Intralipid 0.5 n1.0 g/kg/day within the first 24 hours of life (adequate to avoid fatty acid deficiency) and advance over the first week
аchievement of optimal Intralipid ® administration, 3.0 - 3.5 g/kg/day

Атрезія стравоходу

Діафрагмальна кила

Задача 1.
Ребенок в возрасте 1,5 месяца поступил в клинику с следующими симптомами: выраженная дегидратация, большой родничок «запавший», кожная складка расправляется медленно, тургор тканей значительно снижен, подкожно-жировой слой не выражен. Кожа бледная, с «мраморным оттенком» на периферии слизистые розовые, с-м «белого пятна» положительный, диурез значительно снижен. Из анамнеза известно, что ребенок родился доношенным с массой 3200, находился на грудном вскармливании. В 1 мес начал периодически срыгивать, что прогрессировало в рвоту «фонтаном» без примеси желчи. Масса тела при поступлении 3600 (должная масса 4200). Биохимические показатели следующие: Нb- 150 г/л; Ht-52%; К- 2,8 ммоль/л; Cl 77 ммоль/л; Na 132 ммоль/л; белок 70 г/л; КOC – рН 7,52 ; рСО2 40 мм.рт.ст.; ВЕ +8 ммоль/л. Проведено рентгенологическое обследование с барием (приведено ниже).

Вопросы
1. Определите диагноз.
2. Какая степень дегидратации ?
3. Какой тип дегидратации ?
4. Интерпретируйте лабораторные показатели.
5. Какое нарушение кислотно-основного
состояния у данного ребенка ?
6. Объем предоперационной подготовки и
критерии его эффективности.
.

Задача 2.
Ребенок в возрасте 6 месяцев поступил в клинику с симтомами токсико-эксикоза, с повышением температуры тела до 38°С. Из анамнеза известно, что после введения прикорма (яблочно-морковное пюре) у ребенка появились приступы беспокойства, с периодами благополучия, которые стали дольше, срыгивания после каждого кормления, через сутки ребенок стал вялым, появился интоксикационный синдром, умеренное вздутие живота. В 1 сутки заболевания был стул обычной окраски, на 2-е сутки отмечается отделяемое из ануса цвета «малинового желе». При пальпации хирургом живота в правом подреберье пальпируется опухолевидное образование 6 на 7 см. Проведено рентгенологическое исследование – ирригография. Лабораторно гематокрит 48%, Нb 139 г/л; К- 3,8 ммоль/л, Na 138 ммоль/л, Cl 102 ммоль/л; белок 58 г/л; коагулограмма – гиперкоагуляция; КОС – pH 7,25; ВЕ -10; СО2 – 30 мм.рт.ст., сатурация крови (SpO2)-91%.