Классификация ИБС (ВКНЦ) презентация

3. Инфаркт миокарда.
- Крупноочаговый (первичный, повторный, рецидивирующий, трансмуральный).
- Мелкоочаговый (первичный, повторный, рецидивирующий).
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ
- Q-инфаркт (крупноочаговый, трансмуральный, проникающий)
- не Q-инфаркт (мелкоочаговый нетрансмуральный, непроникающий.

По локализации выделяют ИМ левого или правого желудочка. Дальнейшее подразделение осуществляют на основании локализации очага ИМ (передняя, перегородочная, верхушечная, боковая, передне-боковая, задняя, циркулярная стенки и т.д.).

На основании динамики течения определяют следующие периоды ИМ:
1. Острейший (от 30 минут до 4 часов).
2. Острый (от 2 до 10 дней).
3. Подострый (от 4 до 8 недель).
4. Послеинфарктный (от 2 до 6 месяцев).

Диагностика
ЭКГ покоя - депрессия или элевация сегмента ST (повреждение), отрицательный или высокий положительный зуб Т (ишемия).
Часто ЭКГ покоя не изменена даже у больных с выраженным стенозом коронарных артерий, однако, при снятии ЭКГ во время приступа можно зарегистрировать вышеуказанные изменения, что делает диагноз достоверным.
В межприступный период ЭКГ покоя может быть не изменена и для выявления признаков ишемии необходимо проведение нагрузочных проб

ЭКГ при ИБС

Нагрузочные пробы
Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия) - диагностика стенокардии напряжения, оценка риска осложнений и эффективности лечения.
Проба положительная: развитие приступа стенокардии, депрессия или элевация сегмента ST более на 1 мм и более, снижение систолического АД, возникновение аритмий.
При невозможности проведения нагрузочных проб проводят фармакологические пробы.

Фармакологические пробы
Проба с изадрином - увеличение ЧСС и развитие ишемии миокарда с клиническими и электрокардиографическими проявлениями.
Проба с курантилом - развитие «феномена обкрадывания» с уменьшением кровотока в пораженной артерии и развитием ишемии.
Проба с эргометрином - провоцирует спазм коронарных артерий и развитие ишемии. В основном используется для диагностики вазоспастического варианта стенокардии.

Радиоизотопные исследования
Сцинтиграфия миокарда с технецием выявляет дефекты накопления препарата, соответствующие зонам нарушенного кровоснабжения. Чувствительность и специфичность пробы повышается при физической нагрузке.
Сцинтиграфия миокарда с меченной глюкозой и жирными кислотами позволяет выявить нарушение метаболизма в ишемизированных зонах.

Сцинтиграфия

Чреспищеводная электрокардиостимуляция
- на фоне частого искусственно навязанного ритма развиваются клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда.

Нагрузочные и медикаментозные ЭКГ-пробы
В кардиологической практике применяется множество функциональных проб, под которыми понимают методы исследования при которых на ССС воздействуют с помощью различных внешних факторов. В результате этого начинает проявляться скрытая патология. В случаях, когда эта патология как нозологическая форма известна до исследования, с помощью функциональных проб удается определить степень ее выраженности или, наоборот, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию
ВЭМ-тест
пробы с изадрином, эргометрином, дипиридамолом (курантилом)
ЧПЭС

Показания для ВЭМ-пробы
атипичный болевой синдром, локализующийся в области сердца
неспецифические изменения ЭКГ-покоя при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности
для выявления индивидуальной толерантности к ФН у больных с диагнозом ИБС
при массовом обследовании определенных контингентов населения (летный состав) для раннего выявления сердечно-сосудистой патологии (в первую очередь скрытой КН); ВВК
для оценки эффективности лечебных мероприятий по результатам динамического обследования больных.

Критерии положительной ВЭМ-пробы
1. Развитие приступа стенокардии.
2. Развитие тяжелой одышки или удушья.
3. Снижение АД по сравнению с исходным.
4. Снижение сегмента ST по ишемическому типу на 1 мм и более.
5. Подъем сегмента ST вверх на 1 мм и более.

Проба с изадрином
Показана в тех случаях, по каким-либо причинам нельзя проводить ВЭМ-тест.
Изадрин является бета-адреностимулятором, который действует на бета-рецепторы. Он повышает ЧСС, сократительную функцию миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде, как это происходит при проведении пробы с физнагрузкой.

Методика: после регистрации ЭКГ вводят 0,5 мг (1 ампула) изадрина, разведенного в 250 мл физ. р-ра, с частотой 20-30 капель в мин в течение 2-3 мин. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают до ЧСС 150-160 ударов в мин и продолжают введение, удерживая ЧСС на этом уровне 2 мин. ЭКГ регистрируют каждую мин введения препарата и после его прекращения до момента нормализации ЭКГ.

Проба с эргометрином
В широкой врачебной практике имеет ограниченное применение.
Ее проводят больным со стенокардией, в генезе которой предполагается спазм коронарных артерий (стенокардия Принц-Метала), и доказать который другими методами не представляется возможным.

Препарат вводят внутривенно: сначала в дозе 0,05 мг, последующие – 0,15 мг и 0,3 мг. Суммарная доза не должна превышать 0,5 мг. При появлении болей введение препарата прекращается, больному дается под язык нитроглицерин. Пробу нельзя рекомендовать для широкого применения и рекомендуется проводить ее только в условиях специализированных кардиологических отделений.

Проба с дипиридамолом (курантилом)
Показана больным с возможной ИБС при отсутствии у них жалоб и нормальной исходной ЭКГ.
Дипиридамол, являясь хорошим вазодилататором, больше всего влияет на коронарные артерии, непораженные атеросклерозом, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (т.н. феномен обкрадывания). Если на ЭКГ регистрируется ишемические изменения – депрессия сегмента ST, возникает приступ ангинозных болей - проба положительная.

Препарат вводят внутривенно медленно из расчета 0,75 мг на кг массы тела в 3 этапа под контролем ЭКГ ежеминутного введения курантила. Расчетную дозу препарата делят на три равные части. В течение 3 мин вводят первую дозу, затем при нормальном состоянии больного вводится вторая часть дозы в течение 7 мин. Последняя часть дозы вводится в течение 3-5 мин при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ и хорошем самочувствии обследуемого.

Показания к ЧПЭКС
диагностика СССУ, скрытых нарушений АВ проведения, наличия дополнительных путей проведения
провокации пароксизмальных тахикардий с целью определения их электрофизиологических характеристик
проведения стресс-теста на скрытую коронарную недостаточность
купирование спонтанно развившихся пароксизмальных тахикардий
осуществления временной ЭКС при остановке сердца, остро возникшей АВБ с приступами МАС, резкой брадикардии

Противопоказания к проведению ЧПЭС
заболевания пищевода (опухоли, стриктуры. дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен),
стенокардия напряжения 3-4 ФК,
инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия,
фибрилляция предсердий на момент обследования,
АВБ 2-3 ст.

ЭКГ-пробы, выявляющие нейрогенно-метаболическую дезадаптацию миокарда
пробы с бета-адреноблокаторами
хлористым калием

Проба с бета-блокаторами
ЭКГ регистрируется в покое и через 1,5 ч после приема обзидана или индерала в дозе 40-60 мг в зависимости от массы тела. При нормализации ЭКГ проба оценивается как положительная.

Проба с хлористым калием
После ЭКГ покоя обследуемый принимает хлорид калия в дозе 6-8 г. Спустя 1,5 часа регистрируется ЭКГ.

ЭКГ-пробы, нормализующие, улучшающие функции сердца
проба с атропином
нитроглицерином

Проба с атропином
После фоновой ЭКГ п/к вводят 0,1% р-ра атропина из расчета 0,02 мг/кг. Последующие регистрации ЭКГ проводят через 30, 45, 60, 90 мин после инъекции. Если нарушения сердечной деятельности обусловлено функциональными экстракардиальными факторами, то атропин нормализует указанные функции. Экстрасистолия исчезает, комплекс QRS нормализуется.