Муковисцидоз. Этиология и патогенез презентация

Муковисцидоз – это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз
Код по МКБ - 10:
Е 84 Кистозный фиброз
Е84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
Е84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями
mucoviscidosis; лат. mucus слизь + iscidus липкий + -ōsis; синоним: кистофиброз

История
Впервые заболевание описано в 1938 году американским паталогоанатомом Дороти Андерсоном.

Эпидемиолигия
Частота МВ в США и большинстве стран Европы колеблется в пределах 1:2 000–1:2 500 новорожденных. Заболевание крайне редко встречается среди коренного населения Азии — 1:100 000– 1:400 000 новорожденных. Ежегодно в мире появляются на свет более 45 000 младенцев с МВ.
Муковисцидоз одинаково встречается как у мальчиков, так и у девочек.
Встречаемость муковисцидоза в Казахстане – 1 случай на 10 000 населения.Сегодня в Казахстане 86 человек с диагнозом «муковисцидоз»

Этиология и патогенез
В основе заболевания лежит мутация в гене CFTR, который локализован в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТП).

При МВ изменяются физико-химические свойства секрета экзокринных желез (слизи, слезной жидкости, пота): он становится густым, с повышенным содержанием электролитов и белка, практически не эвакуируется из выводных протоков. Задержка вязкого секрета в протоках вызывает их расширение и формирование мелких кист, в наибольшей степени бронхолегочной и пищеварительной системах.
Электролитные нарушения связаны с высокой концентрацией кальция, натрия и хлора в секретах. Застой слизи приводит к атрофии (усыханию) железистой ткани и прогрессирующему фиброзу (постепенному замещению ткани железы - соединительной тканью), раннему появлению склеротических изменений в органах. Осложняет положение развитие гнойного воспаления в случае вторичного инфицирования.

Клиническая классификация
по формам
•легочная
•кишечная
•смешанная

Респираторная форма
Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе происходит вследствие затруднения отхождения мокроты (вязкая слизь, нарушение функции мерцательного эпителия), развития мукостаза (застоя слизи) и хронического воспаления. Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол лежит в основе патологических изменений органов дыхания при муковисцидозе. Бронхиальные железы со слизисто – гнойным содержимым, увеличиваясь в размерах, выпячиваются и перекрывают просвет бронхов. Формируются бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов мокротой – зоны ателектаза, склеротические изменения ткани легкого (диффузный пневмосклероз). При муковисцидозе патологические изменения в бронхах и легких осложняются присоединением бактериальной инфекции (золотистого стафилококка, синегнойной палочки), абсцедированием (абсцесс легкого), развитием деструктивных изменений. Это связано с нарушениями в системе местного иммунитета (снижение уровня антител, интерферона, фагоцитарной активности, изменение функционального состояния эпителия бронхов).

Респираторная форма МВ проявляется в раннем возрасте и характеризуется бледностью кожного покрова, вялостью, слабостью, малой прибавкой в весе при нормальном аппетите, частыми ОРВИ. У детей наблюдается постоянный приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто – гнойной мокротой, повторные затяжные (всегда двухсторонние) пневмонии и бронхиты, с выраженным обструктивным синдромом. Дыхание жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы, при обструкции бронхов - сухие свистящие хрипы. Существует вероятность развития инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Нарушения дыхательной функции могут неуклонно прогрессировать, вызывая частые обострения, нарастание гипоксии, симптомов легочной (одышка в состоянии покоя, цианоз) и сердечной недостаточности (тахикардия, «легочное сердце», отеки). Возникает деформация грудной клетки (килевидная, бочкообразная или воронкообразная), изменение ногтей в виде часовых стекол и концевых фаланг пальцев по форме барабанных палочек. При длительном течении муковисцидоза у детей обнаруживается воспаление носоглотки: хронический синусит, тонзиллит, полипы и аденоиды.

Выделяют VI стадии поражения дыхательной системы:
I стадия характеризуется непостоянными функциональными изменениями: сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке
II стадия связана с развитием хронического бронхита и проявляется кашлем с отделением мокроты, умеренной одышкой, усиливающейся при напряжении, деформацией фаланг пальцев рук, влажными хрипами, выслушивающимися на фоне жесткого дыхания.

III стадия сопряжена с прогрессированием поражений бронхопульмональной системы и развитием осложнений (ограниченного пневмосклероза и диффузного пневмофиброза, кист, бронхоэктазов, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»).
IV стадия характеризуется тяжелой сердечно - легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.

Основные диагностические обследования
ОАК
бактериологическое исследование мокроты
рентгенография обзорная органов грудной клетки
Спирография
Определение (АЛаТ) в сыворотке крови
Определение (АСаТ) в сыворотке крови
определение мутаций гена муковисцидоза в ДНК
молекулярно-генетическим методом
определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно–
золотой стандарт диагноза

Диагностические критерии
Жалобы (мучительный приступообразный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка постоянная.)
Физикальное обследование (стойкий кашель с или без гнойной мокроты, нарушение роста и развития: снижение массы тела, характерный внешний вид: «кукольное» лицо, расширенная, деформированная грудная клетка бочкообразной формы с выбуханием грудины, большой, вздутый, иногда «лягушачий живот», худые конечности с концевыми фалангами в виде барабанных палочек и часовых стекол, соленый вкус кожи )
Лабораторные исследования (Определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно: содержание хлоридов пота выше 60 ммоль/л)

Инструментальные исследования
Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни
Спирометрия(детям старше 5 лет): нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного характера. Снижение ФЖЕЛ 10-15 % от должных величин с учетом роста и пола. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких ЖЕЛ.
Пикфлоуметрия- пиковая скорость выдоха (ПСВ) - при МВ ниже 80% от должных величин с учетом роста и пола
КТ органов грудной клетки: распространенные бронхоэктазы

Лечение
Лечение легочной формы МВ направлено на снижение вызкости мокроты и восстановление проходимости бронхов, устранение инфекционно-воспалительного процесса.
Массаж дренажный
Муколитики :
Амброксол гидрохлорид 30 мг, таблетка; раствор 7,5 мг/мл для перорального применения; сироп 15мг/5мл, флакон; раствор для ингаляционного введения 7,5 мг/мл;

Меропенем 500 мг, флакон, для парентерального введения
Пиперациллин\тазабактам 2,5 г лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения
Ципрофлоксацин 200 мг/100 мл, флакон для внутривенной инфузии
Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка
Противогрибковые препараты
Флуконазол 2мг/мл, раствор для инфузий, 50 мг, 100 мг, 150 мг таблетка

Бронхолитики
Сальбутамол аэрозоль для ингаляций, дозированный 100 мкг/доза, раствор для небулайзера, 5 мг/мл
Ипротропия бромид раствор для ингаляций 0,025%, 250мкг/мл
Гормоны
Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка

Прогноз
Наблюдается большой процент летальных исходов (особенно у больных детей 1-го года жизни). Чем раньше у ребенка диагностирован муковисцидоз, начата целенаправленная терапия, тем вероятнее благоприятное течение. За последние годы средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих муковисцидозом, увеличилась и в развитых странах составляет 40 лет. Средняя продолжительность жизни больного муковисцидозом составляет 15-16 лет .