Патология климактерия презентация

Актуальность проблемы:
увеличение продолжительности жизни населения развитых стран;
возраст высокой социальной активности женщин.
Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины в постменопаузе. По данным авторов (Samsioe G., 1996), ежегодно к их числу прибавляется 25 млн, и к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн.

Продолжительность жизни женщины после менопаузы

Климактерий (перименопауза) (пер. с греч. «шаг», «ступень») – это переходный возраст в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными менструальными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций.
Вначале прекращается репродуктивная, затем – гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций.

Климактерий – естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода к старости,
связанный с прекращением функции яичников
Пременопауза (угасание репр. системы)
Менопауза (последняя спонтанная менструация, устанавливается ретроспективно спустя 2 года после последней менструации)
Ранняя постменопауза (первые 2 года после менопаузы)
Поздняя постменопауза (после ранней до конца жизни)

Пременопауза
Начальный период снижения гормональной функции яичников, когда происходит увеличение частоты ановуляторных циклов,снижение фертильности.
Клинически - появление нерегулярного менструального цикла и заканчивается последней менструацией
(устанавливается ретроспективно – не ранее 24 мес аменореи).
Условный возраст физиологической пременопаузы начинается – с 45 лет.
Продолжительность - от 2 до 6 лет.
У 5-10% женщин период пременопаузы протекает бессимптомно.
Гормональные изменения: снижение уровня прогестерона и эстрадиола, повышение ФСГ и ЛГ (несколько позже).

Клинически в период пременопаузы выделяют 4 типа менструальных циклов:
регулярные (чередование овуляторных и ановуляторных циклов – возможность беременности сохраняется);
чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней/недель до нескольких месяцев;
наличие олигоменореи (коротких менструаций);
чередование периодов олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.

Для начального периода пременопаузы характерна некоторая гиперэстрогения
В яичниках эстрогены не образуются, происходит их внегонадный синтез (жировая ткань, кожа, мозговая ткань и др);
Чем больше жировой ткани, тем большее количество андрогенов в ней ароматизируются в эстрогены;
Снижение синтеза глобулина, связывающего половые гормоны способствует повышению уровня свободных (более активных) эстрогенов крови.
Гиперэстрогении способствуют гормональноактивные опухоли яичников, заболевания печени, стрессовые ситуации, состояния гипертиреоза

Клинические проявления гиперэстрогении периода пременопаузы
Гиперпластические процессы эндометрия и эндоцервикса, эстрогензависимые опухоли матки и придатков (миома, эндометриоз, кисты яичников, рак эндометрия)

0 10 20 30 40 50 60 70
Относительные уровни эстрогенов
годы
Пременопауза
Менопауза
Пост-
менопауза
Изменения уровня секреции эстрогенов в течение жизни женщины

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ФСГ У ЖЕНЩИН В ПЕРЕМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
МЕ/л
26.5
46.4
60.5
p<0.05

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ЛГ У ЖЕНЩИН В ПЕРЕМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
МЕ/л
12,6
22,6
26

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЭСТРАДИОЛА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
124,69
88,36
12,71
пг/мл
P<0,05

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ПРОГЕСТЕРОНА У ЖЕНЩИН В ПЕРЕМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
1,79
нмоль/л
7,98

Менопауза
Последняя спонтанная менструация
(устанавливается ретроспективно, через 24 мес). Средний возраст – 48-52 года
Наступает вследствие прекращения функции яичников.
Ранняя менопауза – прекращение менструаций в возрасте 40-44 года.
Преждевременная менопауза – прекращение менструаций в возрасте 36-39 лет.
Индуцированная менопауза может быть хирургической и ятрогенной:
а) хирургическая наступает после удаления обоих яичников;
б) ятрогенная – после химио-или лучевой терапии.

Перименопауза
включает периоды пременопаузы, менопаузы
и первые 2 года после последней менструации
Постменопауза
- Ранняя (в течение 2 лет после последней менструации);
- Поздняя (до конца жизни)

Гормональные изменения периода менопаузы
Увеличение ФСГ (в 10-20 раз), ЛГ в 3 раза.
Снижение уровня эстрадиола (менее 20 пг/мл).
Снижение соотношения эстрогены/андрогены (относительная гиперандрогения)
Уменьшение синтеза глобулина, связывающего половые стероиды

Классификация
климактерических расстройств
Ранние симптомы:
Вазомоторные - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, лабильность АД, сердцебиение;
Эмоционально-вегетативные – раздражительность, сонливость, беспокойство, депрессия, забывчивость, снижение либидо.
Средневременные симптомы:
Нарушение состояния кожи и её дериватов – появление морщин, сухость и ломкость ногтей, сухость и ломкость волос;
Урогенитальные изменения – сухость во влагалище, диспареуния (болезненность при половом контакте), дизурия, цисталгия, недержание мочи).
Поздневременные симптомы:
Сердечно-сосудистые заболевания (в частности, атеросклероз);
Остеопороз;
Болезнь Альцгеймера.

Кровотечения в постменопаузе
Рак эндометрия – 1-2%
Полипы эндометрия – 3%
Гиперплазия эндометрия – 15%
Атрофический эндометрий – 25%
Нормальная структура эндометрия – более 50%

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
%

Психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения
В эту группу относятся вазомоторные и эмоционально-психические нарушения: «приливы» жара, повышенная потливость, сердцебиение, ознобы, головные боли, гипо- или гипертензия, раздражительность, сонливость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо, стойкий красный дермографизм на шее и груди («сосудистое ожерелье»). Отмечается также мелькание искр перед глазами, затрудненное дыхание, чувство страха, головокружение.

Нейровегетативные нарушения
Наиболее ранними и специфическими симптомами являются «приливы». Выделяют три типа «приливов»:
тип – преобладание активации симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы (ВНС);
тип – преобладание вагоинсулярного отдела ВНС;
тип – дисфункция обоих отделов ВНС.
«Приливы» возникают под действием факторов
внешней и внутренней среды, изменяющих активность
центральных регуляторных систем и являются результатом
разбалансирования деятельности ВНС, которые участвуют
в регуляции важнейших функций - кардиоваскулярной,
дыхательной, терморегуляторной и психоэмоциональной.

Для «приливов» при активации симпатико-адреналового отдела ВНС характерны артериальная гипертензия, учащение пульса и дыхания в покое, сердцебиение, боль в области сердца.
При преобладании парасимпатического отдела ВНС отмечаются гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний в душных помещениях, разнообразные аллергические проявления, брадикардия и урежение дыхания. Клиническая картина «прилива» характеризуется ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением пота, тошноты, головокружения, резкой слабостью.

По количеству «приливов» выделяют следующие степени тяжести:
легкая форма – до 10 раз в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности;
средняя степень тяжести – до 20 раз в сутки (ухудшением общего состояния и снижением работоспособности);
тяжелая форма – более 20 раз в сутки + выраженные другие симптомы, приводящие к значительной или почти полной потере трудоспособности.

Психоэмоциональные нарушения
У 13% больных отмечается астеноневротический синдром, проявляющийся плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей.
У 10% больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов.

Гипервентиляционный синдром (ГВС) – одно из проявлений патологии перименопаузального периода.
ГВС является результатом биохимических изменений в системе минерального гомеостаза (Са и Mg), происходящих в условиях снижения уровня эстрогенов, что приводит к дисбалансу систем дыхательных ферментов.
Клинически проявляется ощущением нехватки воздуха, затруднением дыхания, ощущением сдавления грудной клетки, кома в горле. При этом отмечается учащенное или глубокое дыхание, нарушение ритма и размеренности дыхания. Частые жалобы на головную боль, больнее плохо переносят жару, духоту, испытывают неприятные ощущения со стороны ССС.

Атрофический вагинит
Частые симптомы атрофического вагинита – сухость, зуд жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие влагалищные выделения, опущение стенок влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях – к невозможности половой жизни.

Атрофический цистоуретрит
Симптомы:
поллакиурия – учащение позывов к мочеиспусканию в течении дня (более 6-8 позывов) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
цисталгия – учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто с ощущением боли в области мочевого пузыря и рези в уретре;
никтурия – учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более 1 эпизода мочеиспускания за ночь).

Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание.
Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
3 степени недержания мочи:
легкая степень – непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (при сильном кашле, ходьбе), потеря мочи может исчисляться несколькими каплями;
средняя степень – клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке;
тяжелая степень – больные полностью теряют контроль над мочеиспусканием.

Трофические изменения кожи
Кожа истончается, теряет свою эластичность, становится сухой, дряблой и морщинистой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впадинах; в то же время на лице рост волос усиливается.

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы
в перименопаузальном периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровье и продолжительность жизни женщины.
Происходят возрастные изменения метаболизма в сосудистой стенке (снижение эластичности сосудов, повышение содержания эндотелина-1 и тромбоксана А2, уменьшение синтеза NO и уровня простациклина), повышается уровень холестерина. ЛПНП, триглицеридов – это способствует прогрессированию атеросклероза.

Усугубляет течение климактерия нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, рост проагрегационной и антифибринолитической активности крови, избыточная масса тела и андроидное ожирение.
Клиническими критериями нарушения функции ССС являются субъективные ощущения (приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, сердцебиение, перебои, чувство тяжести, изменение АД и пульса).

Постменопаузальный остеопороз – заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани.
Максимальная потеря костной массы происходит в первые 5 лет после менопаузы.
Остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиола увеличением продукции костного матрикса. Эстрадиол тормозит активность остеокластов. Губчатое вещество костей высокочувствительно к эстрогенам. Наиболее уязвимыми частями скелета являются позвоночник, шейка бедра и запястье.

Нормальная и остеопорозная ткань
Потеря трабекулярных пластинок ведет (справа) к ослаблению структуры кости и значительно увлеичивает риск переломов.

Эпидемиология
Наиболее часто у женщин в постменопаузе
Риск перелома равен суммарному риску развития рака молочной железы, эндометрия и яичников.
24% пациентов с переломами бедра в возрасте старше 50 лет погибают в течение года после перелома.
Только 1/3 пациентов восстанавливают способность к независимому передвижению

Наиболее типичные локализации переломов
Шейка бедра
Тело позвонков
Лучевая кость

Последствия
Болевой синдром
Уменьшение роста
Развитие кифоза
Снижение самооценки
Уменьшение экскурсии легких
Запоры, боли в животе
Депрессия

Клиническая симптоматика остеопороза развивается длительно и максимально проявляется через 10 – 15 лет от начала менопаузы следующими симптомами:
боли в крестце и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном пребывании в одном положении. Особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема НПВС;
сутулость и уменьшение роста, климактерический «горбик»;
частые переломы костей.

Факторы риска
постменопаузального остеопороза
Модифицируемые (потенциально изменяемые):
Низкое потребление кальция и витамина Д;
Курение, алкоголизм;
Малоподвижный образ жизни;
Длительная иммобилизация;
Длительное парентеральное питание;
Злоупотребление кофеином;
Склонность к падениям

Факторы риска
постменопаузального остеопороза
Немодифицируемые (повлиять на них невозможно):
Низкая минеральная плотность кости;
Этническая принадлежность (европиоидная расса);
Семейный анамнез (случаи остеопороза, перелома шейки бедра);
Позднее менархе (старше 16 лет);
Ранняя или преждевременная менопауза;
Низкая масса тела;
Периоды аменореи (опсоменореи) в репродуктивном возрасте);
Бесплодие (ановуляторное);
Системный приём глюкокортикоидов (более 3 мес);

Методы оценки минеральной плотности костей (МПК)
двухэнергетическая рентгеновской абсорбциометрии
Золотой стандарт
Измерение МПК в позвонках, бедренной и лучевой костях
Выполняется в течение нескольких минут
Лучевая нагрузка менее 1/10 от стандартного рентгена.
Ультразвуковая денситометрия
Измерение МПК в пяточной кости и надколеннике.
Хорошее соотношение цены и качества

Когда проводить скрининг остеопороза?
Всем женщинам в менопаузе младше 65 лет имеющие дополнительный фактор риска остеопоретических переломов (кроме менопаузы).
Все женщины старше 65 лет, независимо от наличия или отсутствия факторов риска.
Женщины в менопаузе имеющие перелом
В случаях когда определине плотности костей может помочь определиться с необходимостью начала лечения.

Обследование
Определение плотности костей
Скрининг вторичных причин остеопороза
Оценка фосфорно-кальциевого обмена
Паратгормон – если Са увеличен (гиперпаратиреоидизм)
25-гидроксивитами D если Са ↓, фосфаты ↓, щелочная фосфатаза ↑ (остеомаляция)
Гормоны щитовидной железы (тиреотоксикоз)
Электрофорез мочи и плазмы (множественная миелома)
Суточное выделение Са с мочой или соотношение Са/креатинину мочи (гипо-, гиперкальциурия)
Тестостерон (гипогонадизм у мужчин)

Терапия патологии пери- и постменопаузального периодов
Включает негормональную и гормональную медикаментозную терапию. До начала медикаментозного лечения назначают диету, массаж и гидропроцедуры. При отсутствии эффекта от этих мероприятий переходят к фармакотерапии.
Диета заключается в ограничении углеводов, свинины, жирной пищи, соли, сахара. Не рекомендуется употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. В пищевой рацион должны входить в достаточном количестве овощи и фрукты, нежирная отварная говядина, кисломолочные продукты, изделия из овсяной и гречневой круп.

Лечебные мероприятия включают оздоровительную гимнастику (утреннюю в течение 15-20 минут и лечебную в группах здоровья 2-3 раза в неделю), прогулки перед сном, общий массаж.
Гидропроцедуры: в домашних условиях – обливания, обмывания, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные); в санатории – ванны жемчужные, кислородные, азотные, радоновые, йодобромные; циркулярный душ.

ПРИНЦИПЫ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ
ГОРМОНАЬНОЙ ТЕРАПИИ
Используются только натуральные эстрогены (17β-эстрадиол, эстрадиол валерат, эстриол), которые в отличие от синтетических (этинилэстрадиола) практически не влияют на коагуляцию, в меньшей степени стимулируют пролиферацию эндометрия и более эффективно воздействуют на метаболизм костной ткани;
Применяются низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе;
В период перименопаузы предпочтительно использовать препараты для циклической ЗГТ, в постменопаузе – непрерывные схемы МГТ;
При наличии матки – обязательно необходимо добавление гестагенов на 10-14 дней в каждом цикле;
При удалённой матке применяется монотерапия эстрогенами;
Продолжительность лечения зависит от цели МГТ.

Показания для МГТ
Ранняя и преждевременная менопауза.
Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном периоде.
Первичная аменорея (кроме синдромов, ассоциированых с Y-хромосомой).
Искусственная менопауза (хирургическя, химио, лучевая терапия).
Раннее появление вазомоторных проявлений климактерического синдрома в пременопаузе.
Урогенитальные расстройства.
Наличие факторов риска развития остеопороза.
Наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе

Абсолютные
противопоказания для ЗГТ
Беременность.
Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
Острый гепатит.
Острый тромбоз глубоких вен.
Острое тромбоэмболическое заболевание.
Нелеченные опухоли половых органов и молочных желёз;
Менингиома

Относительные противопоказания для ЗГТ
Миома матки, эндометриоз;
Мигрень;
Венозный тромбоз и эмболия в анамнезе;
Коагулопатии;
Семейная гипертриглицеридемия;
Желчно-каменная болезнь, аденома печени;
Эпилепсия.
Рак яичников (в анамнезе).
Рак шейки матки (в анамнезе).

Противопоказания к некоторым компонентам ЗГТ
Для эстрогенов:
- рак молочной железы (в анамнезе);
- рак эндометрия ( в анамнезе);
- тяжёлая дисфункция печени;
- порфирия;
- эстрогензависимые опухоли (в анамнезе);
Для гестагенов:
- менингиома.

Алгоритм обследования перед назначением МГТ
Сбор анамнеза и оценка степени тяжести климактерического синдрома;
Объективное обследование (обязательно – измерение АД, определение ИМТ, осмотр и пальпация молочных желёз, гинекологическое исследование);
Онкоцитологическое исследование;
УЗИ органов малого таза ( в пременопаузе – сразу после менструации, в постменопаузе – в любой день);
Маммография (в пременопаузе целесообразно проводить на 5-9 день менструального цикла);
Оценка биохимических показателей крови и коагулограммы (обязательна оценка ионограммы, липидограммы);
Остеоденситометрия;
ЭКГ (по показаниям);
Осмотр профильных специалистов (по показаниям);
Консультация психотерапевта (в большинстве случаев);
Определение ФСГ, эстрадиола, пролактина, оценка функции щитовидной железы (по показаниям);
У женщин с избыточной массой тела рекомендуется дополнительно проводить УЗИ печени и поджелудочной железы, пробы на толерантность к глюкозе.

Основные типы препаратов
для МГТ
Препараты, содержащие только эстрогены (монотерапия).
Комбинирование эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклический, непрерывный).
Комбинация эстрогенов с андрогенами.
Препараты прогестагенов или андрогенов для монотерапии (используются редко).

Способы введения
препаратов для МГТ
Оральный
Трансдермальный
Интравагинальный
Внутримышечный
NB! При выборе формы и способа введения препарата для ЗГТ учитываются: цели ЗГТ для каждой конкретной пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, удобство приёма

Факторы, определяющие выбор препарата для МГТ
Наличие или отсутствие матки у женщины:
- при интактной матке – комбинированная
терапия (эстрогены в сочетании с прогестагенами);
- при удалённой матке проводится монотерапия эстрогенами;
Период климактерия:
- в перименопаузе – циклические схемы;
- в постменопаузе – непрерывная схема.
Сопутствующие заболевания и цель терапии определяют выбор лекарственной формы (гель, таблетки, пластырь) и вид прогестагена.

Дозы гормонов подбираются минимально возможные и они должны обеспечивать:
Купирование климактерических жалоб и симптомов урогенитальной атрофии.
Стабильность цикла, отсутствие межменструальных кровотечений (циклическая МГТ) или аменорею (непрерывная МГТ).
Антиостеопоретический эффект.

Показания для парентерального введения эстрогенов при МГТ
Заболевания печени, поджелудочной железы.
Расстройства коагуляции, риск венозного тромбоза.
Гипертриглицеридемия.
Артериальная гипертензия.
Гиперинсулинемия.
Повышенный риск холелитиаза.
Курение.
Мигренозные головные боли.
Для повышения приемлимости ЗГТ.

Трансдермальная форма введения эстрогенов позволяет избежать метаболизма при «первом прохождении» через печень и тонкий кишечник.
При пероральном введении эстрогены абсорбируются в портальной системе и проходят через печень до попадания в систему кровообращения.
При трансдермальном пути введения эстрогены попадают непосредственно в кровяное крусло ПЖК и распределятся в организме прежде, чем произойдёт метаболизм в печени. Этим определяется существенное преимущество трансдермального пути введения, по сравнению с пероральным.
Применение эстроген-содержащих гелей является более предпочтительным (возможность дозирования, отсутствие кожных реакций) по сравнению с пластырями.