Перикардиты презентация

Перикардит – инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда с отложением на нем фибрина и\или выпотом в полость перикарда

ЭТИОЛОГИЯ
Инфекционные, неинфекционные, идиопатические
наиболее частые этиологическими факторы : бактериальная и вирусная инфекция,
инфаркт миокарда,
травмы,
аневризма аорты,
заболевания соединительной ткани,
состояние после операции на сердце,
метаболические нарушения в организме.
Благодаря широкому использованию антибиотиков бактериальные поражения перикарда в настоящее время встречаются редко.

Патоморфология
При остром сухом перикардите в полость перикарда выделяется жидкая часть плазмы крови, содержащей большое количество фибриногена и белков. Жидкая часть выпота быстро всасывается, а фибриноген выпадает на листках перикарда в виде фибрина. Наслоения фибрина постепенно увеличиваются. Листки перикарда становятся шершавыми.
Отдельные нити фибрина между листками перикарда образуют своеобразные фибриновые мостики, что вызывает образование облитерации полости перикарда и развитие адгезивного перикардита.
При экссудативном перикардите экссудат накапливается постепенно, объем его может достигать 1-2 литров. При достижении критического уровня объема жидкости развивается тампонада сердца.

Основные клинические варианты перикардита:
1 – острый сухой (фибринозный) перикардит
2 - острый экссудативный перикардит без тампонады
3 - острый экссудативный перикардит с тампонадой сердца
4 – хронический экссудативный перикардит
5 – констриктивный перикардит

Для острого перикардита характерна триада :
Боль в груди
Шум трения перикарда
Типичные последовательные изменения ЭКГ

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить перикардиальный выпот :
Жалобы больного : боль (за грудиной, иррадиирующая в руки, трапецевидные мышцы); ощущение сдавления, дискомфорт в груди; упорный сухой «лающий» кашель; одышка, охриплость; икота, дисфагия

Физикальные исследования :
Сердечно- Сосудистая Система :
Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца при перемене положения
Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри , от нижнелевой границы сердца ( признак Жардена), ВТ ослаблен
Набухание шейных вен, увеличение ЦВД
Тоны сердца резко ослаблены на верхушке, но м.б. хорошо слышны кнутри от ВТ
Шум трения перикарда
Тахикардия
Акроцианоз

Система органов дыхания :
Признак Эварда – тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки( из-за компрессии левого легкого перикардиальным выпотом, там же усилено голосовое дрожание. Везикулярное дыхание ослаблено)
При наклоне вперед тупость исчезает, но появляются мелкопузырчатые хрипы ( признак Пена)

Система органов пищеварения :
живот не участвует в акте дыхания ( признак Винтера) вследствие ограничения подвижности диафрагмы

Обязательные инструментальные и лабораторные исследования :
ЭКГ :
в ранней стадии - конкордантный подъем ST во всех отведениях ( кроме аVR и V1);
через несколько дней- возвращение ST к изолинии
далее – инверсия зубцов Т (недели, месяцы)
нормализация ЭКГ
При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия

Эхокардиография
ЭхоКГ – стандарт неинвазивной диагностики перикардиального выпота. При перикардиальном выпоте визуализируют эхосвободное пространство между висцеральным и париетальном перикардом ( большие выпоты имеют толщину более 1 см, полностью окружая сердце)

Рентгенография
Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров, сколько изменение силуэта сердечной тени.
Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота.
Характерный признак экссудативного перикардита ослабление пульсации контура тени. Пульсация аорты остается четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентгенологически может выявляться зубчатость сердечных контуров.

Лабораторные исследования :
ОАК, СРБ;
посев крови при подозрении на гнойный острый перикардит;
определение титров АСЛ-О и АСК при подозрении на ОРЛ ( у молодых);
определение РФ, АНА, антител к ДНК ( при продолжительном или тяжелом заболевании с системными проявлениями),
оценка гормонов щитовидной железы у больных с большим перикардиальным выпотом ( подозрения на гипотиреоз)
Выполнение туберкулиновой пробы, исследование мокроты на ВК

Осложнения перикардита
Тампонада сердца ( декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления )
Рецидивы острого перикардита ( у 15 – 30% больных)
Хронический констриктивный перикардит в исходе ( менее 10 %)

Клинические признаки тампонады сердца
Одышка
Коллапс
Тахикардия
Гипотензия
Сильное повышение давления в яремных венах
Глухие тоны сердца при аускультации, ранний III тон
Парадоксальный пульс

Лабораторные признаки
Югулярная флебограмма : выраженный X-спад, отсутствие Y-спада
ЭКГ – альтернация комплекса QRS или полная альтернация (Р, QRS, Т)
Эхо-КГ – жидкость в полости перикарда, диастолическое спадение нижней полой вены, правого желудочка и правого предсердия
Катетеризация сердца – выравнивание давлений ( в полости перикарда, среднего давления в правом предсердии, диастолического давления в правом желудочке, левом желудочке, ДЗЛА)

Лечение тампонады
Неотложный кардиоцентез
До этого , для временной стабилизации гемодинамики ввести : NаCl – 300 – 500 мл в\в ; добутамин 5- 20 мг\кг\мин

Дифференциальный диагноз
Острый инфаркт миокарда
Расслоение аорты
ТЭЛА
Плеврит, спонтанный пневмоторакс
Опоясывающий лишай
ГЭРБ

Лечение перикардита
Цели лечения : при идиопатическом и вирусном перикардите – уменьшение воспаления и купирование боли ; в специфических случаях – лечение причин заболевания
Показания к госпитализации:
лихорадка более 38˚ С, связь с травмой, лечение пероральными антикоагулянтами, миоперикардит, большой перикардиальный выпот