Содержание
- 2. Понятия о стриктуре Под стриктурой желчных протоков (ЖП) следует понимать органическое сужение просвета протока, образующееся в
- 3. Причины развития рубцовых стриктур (РС) желчных протоков 1. Травматические повреждения ЖП во время операций – 93-95%
- 4. Причины развития рубцовых стриктур (РС) желчных протоков Ятрогенные повреждения возможны и при ортотопической трансплантации печени, биопсии
- 5. Частота повреждений желчных протоков
- 6. Частота повреждений желчных протоков при ЛХЭ (данные отечественных авторов)
- 7. Повреждения - чаще у врачей, начавших выполнять ЛХЭ после 10 лет первоначальной практики. Большинство повреждений происходило
- 8. Причины повреждений Инфильтрат в области шейки Пузырно – холедохеальный свищ (синдром Миризи) Аномальное расположение пузырных протока
- 9. Механизм повреждения желчных протоков «классическое» повреждение - холедох принят за пузырный проток избыточное натяжение шейки электротермическое
- 10. Факторы риска повреждения протоков при холецистэктомии недостатки в обучении, опыте хирурга небрежность со стороны хирурга аберрантная
- 11. Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ Своевременное опознание "опасных" ситуаций: Острый холецистит «Сморщенный» желчный пузырь
- 12. Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ (продолжение) Правильная техника: отведение дна пузыря кверху, шейки –
- 13. Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ (продолжение) Своевременная конверсия - выполнение лапаротомии при неясной анатомии,
- 14. Особенности повреждений при лапароскопической холецистэктомии Ранее клиническое проявление повреждений Высокий уровень повреждений Технические сложности, связанные с
- 15. Диагностика повреждений Клинические данные - предполагается повреждение желчных протоков (боль в брюшной полости, лихорадка, желтуха, выделение
- 16. УЗИ в раннем послеоперационном периоде – билома в области ложа пузыря
- 17. ЭРХГ в раннем послеоперационном периоде - желчеистечение из хода Люшка
- 18. Фистулография – массивное повреждение печени, внутрипеченочных протоков при закрытой травме живота
- 19. ЭРХГ в раннем послеоперационном периоде - клиппирование общего печеного протока у конфлюэнса
- 20. от времени распознавания повреждения, размера поврежденного протока и уровня повреждения, типа и стадии развития осложнений; наличия
- 21. Время обнаружения повреждений Во время холецистэктомии В раннем послеоперационном периоде В поздние сроки после холецистэктомии (от
- 22. Тактика хирурга при обнаружении повреждения протока во время операции При краевом повреждении протока – восстановительная операция
- 23. Тактика хирурга при обнаружении повреждения в послеоперационном периоде При наличии перитонита – ревизия и санация брюшной
- 24. Классификация повреждений желчных протоков - «Амстердамские критерии»
- 25. Классификация повреждений желчных протоков по Strasberg S. M. Тип А - повреждение небольших протоков без потери
- 26. Классификация повреждений желчных протоков (Э.И. Гальперин, 2008 г.)
- 27. Этапы оперативного вмешательства при повреждении желчных протоков Мобилизация висцеральной поверхности печени
- 28. Этапы оперативного вмешательства при повреждении желчных протоков Иссечение портальной пластинки Клипсы на проксимальном отрезке протока Клипсы
- 29. Этапы оперативного вмешательства при повреждении желчных протоков Наложение швов на подготовленную площадку
- 30. Cтриктуры развиваются у 30-50% больных при повреждении ЖП Почему это происходит? Факторы, способствующие развитию РС после
- 31. Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП Объективные причины Наложение анастомоза с тонкостенным узким (неизмененным) печеночным
- 32. Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП Недостаток опыта хирурга Выполнение восстановительных операций вместо реконструктивных. Восстановительные
- 33. Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП Технические погрешности Недостаточная прецизионность швов анастомоза приводит к подтеканию
- 34. Классификация рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП) Классификации РСЖП отражают признаки, важные для планирования операции: уровень поражения,
- 35. Классификация РСЖП. Высокие, средние и низкие стриктуры Важным информационным признаком является уровень стриктуры, т.е. уровень поражения
- 36. Классификация стриктур по H. Bismuth (1982 г.)
- 37. Классификация высоких РС по Э.И. Гальперину (2002 г.)
- 38. Классификация высоких РС по Э.И. Гальперину (2002 г.) (продолжение) В классификации высоких стриктур бифуркационная стриктура обозначена
- 39. Причины преобладания высоких РС ЖП Высокий уровень повреждения ГХ, особенно при ЛХЭ (термические повреждения) Длительная инфекция
- 40. Клиническая картина РСЖП Желтуха. Рецидивирующий холангит. Миллиарные абсцессы печени. Наружный желчный свищ. Вторичный цирроз печени. Портальная
- 41. Диагностика Необходимые составляющие Скрупулезное изучение анамнеза, характера предыдущих операций и их осложнений. Оценка клинической картины (желтуха,
- 42. Диагностика Инструментальные методы. УЗИ. УЗИ – скрининговый метод, дающий высокую информативность о характере желтухи (механическая или
- 43. Диагностика Инструментальные методы. УЗИ. Расширение внутрипеченочных протоков левой доли печени
- 44. Диагностика стриктур - УЗИ Расширение верхней трети холедоха камень в области супрастенотического расширения
- 45. Диагностика Инструментальные методы. Фистулография. Фистулография возможна при наружном желчном свище или дренаже ПП и позволяет определить:
- 46. Фистулограмма через полный наружный желчный свищ. Бифуркационная стриктура, дренаж установлен в ППП дренаж
- 47. Фистулограмма через неполный наружный желчный свищ. Стриктура типа «-2», сменный транспеченочный дренаж проведен через ППП СТД
- 48. Фистулограмма через полный наружный желчный свищ. Наружные дренажи установлены в сегментарных протоках левой и правой долей
- 49. Фистулограмма. Дренаж установлен в полости абсцесса правой доли печени. дренаж Полости абсцессов
- 50. Диагностика Инструментальные методы. ЭРХПГ. ЭРХПГ позволяет определить: Состояние дистального отдела ОЖП, дистальный уровень блока при полной
- 51. ЭРХПГ. Контрастируются ОПП, расширенные внутрипеченочные протоки правой и левой долей печени. Стриктура типа «+1» дуоденоскоп стриктура
- 52. ЭРХПГ. Контрастируются расширенные протоки правой и левой долей печени. Неполная стриктура (тип»+1») расположена в проксимальном отделе
- 53. ЭРХПГ. Контрастирован дистальный отдел ОЖП, отмечено сужение проксимального отдела ОПП и устьев ППП и ЛПП с
- 54. Диагностика Инструментальные методы. ЧЧХГ. ЧЧХГ позволяет определить: Уровень поражения ПП и их состояние; Изолированное поражение долевых
- 55. ЧЧХГ у больного со стриктурой БДА. Контрастное вещество введено через пункционную иглу, установленную в субдолевом протоке
- 56. ЧЧХГ. Контрастное вещество введено через пункционную иглу, установленную в сегментарный проток левой доли печени. Контрастированы расширенные
- 57. Диагностика Инструментальные методы. МРТ. МРТ (МР – холангиография) сочетает высокую информативность с отсутствием лучевой нагрузки и
- 58. МРТ. Расширенные протоки правой и левой долей печени, дистальный отдел ОЖП, ДПК. Стриктура типа 0, дефект
- 59. Диагностика Инструментальные методы. Алгоритм обследования. Основное правило: от простого неинвазивного исследования к более сложному инвазивному. Возможные
- 60. Диагностика Необходимость интраоперационной диагностики До операции возможно диагностировать «завышение» уровня стриктуры из-за наличия в протоке гноя,
- 61. Хирургическое лечение Периоды хирургического лечения РСЖП За последние 50 лет можно выделить три периода лечения РС:
- 62. Хирургическое лечение Периоды хирургического лечения РСЖП Рассмотрим второй период, т. к. анализ первого периода имеет в
- 63. Хирургическое лечение Каркасное дренирование Почему каркасное дренирование определило более чем 20-летний период развития хирургии рубцовых стриктур?
- 64. Хирургическое лечение Объективные факторы, способствующие развитию РСЖП Раздражающее действие желчи + инфекции; Желчь + инфекции замедляют
- 65. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Почему необходимо длительное дренирование? Для оценки состояния БДА исследователи проводили через
- 66. Хирургическое лечение Осмотр и биопсия БДА
- 67. Хирургическое лечение Морфологическое исследование БДА Морфологические исследования показали, что эпителизация анастомоза наступает не ранее, чем через
- 68. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Какие дренажи могут быть применены для длительного каркасного дренирования? Требования к
- 69. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Восстановление проходимости общего печеночного протока при свежем повреждении - полное пересечение
- 70. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
- 71. Гепатикоеюностомия с проведением кишки через брыжейку ободочной кишки и дренированием по Фелькеру;
- 72. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Т-образный дренаж Кера хорошо фиксирован в протоке, управляем (может быть удален
- 73. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Те же недостатки имеет дренаж Прадери (один конец такого дренажа выведен
- 74. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Приведенных выше недостатков лишен сменный транспеченочный дренаж (СТД). Дренаж проводят через
- 75. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Сменный транспеченочный дренаж был предложен в 1951 году O. Goetze, позднее
- 76. Хирургическое лечение. Длительное каркасное дренирование Методика проведения СТД через печень Со стороны ворот печени через долевой
- 77. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Смена транспеченочного дренажа В печеночный конец дренажной трубки вставляют переходник (1).
- 78. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Синдром «недренируемой доли печени» При стриктуре «+2», т.е. при БДА с
- 79. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Синдром «недренируемой доли печени»
- 80. Хирургическое лечение Гепатикоеюностомия на двух СТД Для профилактики развития синдрома «недренируемой доли печени» производят дренирование обоих
- 81. Хирургическое лечение. Длительное каркасное дренирование Больной похож на человека, изображенного на этом рисунке. Его качество жизни
- 82. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Было необходимо улучшить качество жизни больных. Вместо двух трубок было решено
- 83. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Для предупреждения «прорезывания» вблизи БДА был наложен небольшой дополнительный межкишечный анастомоз
- 84. Прецизионный анастомоз Прецизионный анастомоз связан с появлением новых материалов и новых технологий. Появился инертный и рассасывающийся
- 85. Прецизионный анастомоз Никелид-титановые стенты с «памятью», способные изменять свой диаметр
- 86. Прецизионный анастомоз Реконструктивная или восстановительная операция? Операции по поводу рубцовых стриктур ЖП редко являются первичными, подавляющее
- 87. Прецизионный анастомоз Восстановительная операция Проведение восстановительной операции (билиобилиарный анастомоз) при высокой стриктуре ЖП удается чрезвычайно редко
- 88. Прецизионный анастомоз Восстановительная операция
- 89. Прецизионный анастомоз Иссечение стриктуры Иссечение стриктуры может вызывать значительные трудности. Мобилизуют ДПК по Кохеру. Окружающие рубцовые
- 90. Прецизионный анастомоз Правила операции по поводу РСЖП Иссечение всех рубцовых тканей Прецизионное сопоставление слизистых оболочек для
- 91. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции Разрез, подход к ПП; Идентификация ПП; Формирование площадки для наложения анастомоза;
- 92. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (обычно повторной) 1. Разрез, подход к ПП Производят разрез кожи в
- 93. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 2. Идентификация ПП Отсекают БДА от нижней поверхности печени. Становится
- 94. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 2. Идентификация ПП (продолжение) По зонду рассекают до конца свищ
- 95. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 3. Образование площадки для наложения анастомоза Необходимо полное удаление рубцовых
- 96. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 4. Выделение петли тонкой кишки БДА следует накладывать с петлей
- 97. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза При наложении БДА следует соблюдать правила, необходимые
- 98. Прецизионный анастомоз Правила операций по поводу РСЖП Иссечение всех рубцовых тканей; Прецизионное сопоставление слизистых оболочек протока
- 99. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза С помощью атравматической иглы накладывают отдельные швы
- 100. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза Зажимом Люэра захватывают серозно – мышечный слои,
- 101. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза Тремя швами, наложенными на заднюю стенку протока,
- 102. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 6. Дренирование Подводят две дренажные трубки к передней и задней
- 103. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 7. Ушивание раны брюшной стенки Учитывая, что реконструктивное вмешательство, как
- 104. Особенности операций при различных типах стриктуры Особенности операций при стриктуре «+2» (ОПП = 2 см.) Наложение
- 105. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности операций при стриктурах «+1», «0» и «-1» (подбифуркационная
- 106. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности операций при стриктуре «-2» (дуктальная стриктура) Возможны несколько
- 107. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Наложение раздельных анастомозов с долевыми ПП
- 108. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Наложение анастомоза правого ПП на СТД (при невозможности создания
- 109. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Сшивание задних боковых стенок правого ПП и левого ПП
- 110. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности техники операции при стриктуре «-3» (сегментарная стриктура) Возможны
- 111. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Сшивание сегментарных протоков правой доли с образованием единой площадки
- 112. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Наложение анастомоза правых сегментарных протоков на «едином» СТД и
- 113. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Баллонная дилятация. Введение стентов в просвет стриктуры Используют эндоскопические
- 114. Нестандартные ситуации, осложнения Важный раздел, так как в хирургии ЖП плохая ориентировка в нестандартных ситуациях может
- 115. Нестандартные ситуации, осложнения (1) При подходе к месту стриктуры повреждена капсула печени на большом протяжении. Диффузная
- 116. Нестандартные ситуации, осложнения (2) Методы идентификации ПП не дают успеха. - Способ 1. Под контролем сдавливающих
- 117. Нестандартные ситуации, осложнения (3) При рассечении левого ПП для создания широкой площадки пересечена левая ветвь печеночной
- 118. Нестандартные ситуации, осложнения (4) При подходе, выделении протока и иссечении рубцовых тканей произошло ранение крупного сосуда
- 119. Нестандартные ситуации, осложнения (5) Не удается иссечь все рубцовые ткани из-за распространенности процесса на долевой ПП
- 120. Нестандартные ситуации, осложнения (6) Не удается наложить прецизионный анастомоз из-за выраженной кровоточивости окружающих тканей (обычно –
- 121. Нестандартные ситуации, осложнения (7) Не удается образовать большую площадку ПП для наложения широкого анастомоза (обычно при
- 122. Нестандартные ситуации, осложнения (8) При создании анастомоза произошло спутывание нитей швов, наложенных на окружности стенок ПП,
- 123. Нестандартные ситуации, осложнения (9) По СТД выделяется кровь. - Следует пережать концы дренажа на сутки. Затем
- 124. Нестандартные ситуации, осложнения (10) У больного сохраняется желтуха, по СТД не выделяется желчь. - Переместить СТД
- 125. Нестандартные ситуации, осложнения (11) У больного с прецизионным анастомозом не проходит желтуха. - Возможна непроходимость анастомоза,
- 126. Нестандартные ситуации, осложнения (12) По дренажам, подведенным к области анастомоза (чаще заднему) выделяется жидкость, окрашенная желчью.
- 127. Нестандартные ситуации, осложнения (13) На 5 – 7-ые сутки после операции по дренажам имеется отделяемое с
- 128. Нестандартные ситуации, осложнения (14) Нагноение операционной раны передней брюшной стенки. - Снять швы, кроме поддерживающих, наложенных
- 129. Нестандартные ситуации, осложнения (15) При УЗИ определяется жидкостное скопление под печенью или под диафрагмой (билома, гематома).
- 130. Показания к операции Диагноз рубцовой стриктуры ПП или наложенного ранее БДА при клинической картине механической желтухи
- 131. Результаты операций Нужна ли предварительная декомпрессия ЖП у больного с механической желтухой и хроническим при РС
- 132. Результаты операций Ближайшие результаты
- 133. Результаты операций Отдаленные результаты
- 134. Результаты операций Причины рецидива стриктуры при прецизионном анастомозе Отказ от применения СТД в показанных случаях: неполное
- 136. Скачать презентацию